Ciclo de Estructuras y Funciones Alteradas (CEFA) Salud Pública II junio 2010

1. Ciclo de Estructuras yFunciones Alteradas (CEFA) Salud Pública II junio 2010 Dras. Marisa Buglioli y Cecilia Caviglia Depto. Medicina Preventiva y Social

2. Objetivos del Curso Objetivos Generales • Introducir al estudiante en los conceptos básicos de epidemiología y algunos de sus usos • Identificar conceptos de salud ocupacional y la importancia del ambiente en el estado de salud de las poblaciones. Objetivos Específicos • Describir y analizar los indicadores de salud y el análisis de la situación de salud de las poblaciones • Analizar formas de presentación del proceso salud – enfermedad y establecer el estudio de un brote epidémico • Conocer la vigilancia en salud pública y las enfermedades de notificación obligatoria • Introducir al estudiante en el estudio de la epidemiología y la gestión clínica, y de la salud el ambiente y el trabajo.

3. Metodología El curso se llevará a cabo a través de: • exposiciones teóricas en dos turnos (matutino y vespertino) • talleres prácticos en tres turnos (matutino, vespertino y nocturno), • una evaluación parcial el viernes 11 de junio

4. EVOLUCIÓN HISTÓRICAJuan César García, 1983Las corrientes del pensamiento en el campo de la salud Era de la salud pública – 1950 en adelante • orientación colectiva • se inicia la enseñanza de la salud pública y el aprendizaje en la comunidad • investigación en salud colectiva, y no sólo individual • ciencias sociales integradas

5. Objeto de trabajo de la Salud Pública Busca la reducción de la desigualdad social, y la construcción de una comunidad activa que decide sobre los temas de salud y calidad de vida

6. Objeto de trabajo de la Salud Pública: Funciones Esenciales de la Salud Pública. Iniciativa de OPS con el objetivo de fortalecer la función de rectoría de las autoridades sanitarias Objetivo: • promover un concepto común de Salud Pública • apoyar la evaluación de la práctica de la Salud Pública en cada país

7. Objeto de trabajo de la Salud Pública: Funciones Esenciales de la Salud Pública. Funciones esenciales identificadas: • Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población • Vigilancia de la salud pública • Promoción de salud • Participación social • Planes y políticas que refuercen la capacidad de gestión

8. Objeto de trabajo de la Salud Pública: Funciones Esenciales de la Salud Pública. • Regulación y fiscalización en Salud Pública • Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios • Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública • Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos • Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública • Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud

9. Contexto uruguayo. Reforma del Sector Salud: Sistema Nacional Integrado de Salud

10. LA ESTRATEGIA DE LA REFORMA Cambio en el modelo de atención Sistema Nacional Integrado de Salud Cambio en el modelo de gestión Seguro Nacional de Salud Cambio en el modelo de financiamiento

11. Diagnóstico del Sistema de salud previo a reforma SEGMENTACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD: • Fuertes inequidades en el gasto y financiamiento • En la prestación, existencia de dos subsistemas: público y privado • Ministerio prestador y regulador, con debilidades en ambas funciones • Función de rectoría débil FRAGMENTACIÓN EN EL PROCESO DE ATENCIÓN: • Modelo de atención que prioriza los problemas de salud menos frecuentes y la atención más especializada • Ausencia de un equipo de salud responsable de la continuidad en la atención del individuo y su familia • Duplicación y sobreutilización de ciertas prestaciones (estudios del FNR), y problemas de acceso y subutilización de otras

12. ¿Qué se plantea para el problema de la segmentación? • Integrar políticas de salud a un plan integral de reformas sociales • Medidas sobre el gasto, financiamiento y cobertura • Mitigar diferencias públicas-privadas: coordinación, complementación, definición del alcance de las prestaciones • Un proceso de fortalecimiento del rol de rectoría

13. PLAN de EQUIDADREFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS • Reforma del Estado • Reforma Tributaria • Reforma de Salud • Reforma de Educación • Plan de Igualdad de Oportunidades y Derechos • Uruguay Productivo

14. PLAN de EQUIDADREFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS La salud de la población se ve influida por factores : físicos, económicos, sociales, culturales y ambientales

15. Gasto, financiamiento y cobertura (punto de partida) Fuente: Cuentas Nacionales en Salud. 2004

16. Modelo de Financiamiento CONFORMACIÓN DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS) USUARIOS Pago por ingreso BRINDAN ATENCION INTEGRAL Fondo Nacional de Salud Aporte del Estado Aporte de los Hogares Aporte de las Empresas INSTITUCIONES: Prestadores Integrales del Sistema de Salud Público y Privado Pago por: Capita, Edad, Sexo y Metas Prestacionales

17. HERRAMIENTAS VINCULADAS A LOS OBJETIVOS DE EQUIDAD Universalidad • Ampliación de la Seguridad Social Justicia Distributiva • Aportes de los ciudadanos de acuerdo a ingresos Sustentabilidad • Pago por cápitas ajustadas por riesgo

18. ALGUNOS RESULTADOS • Aumento de la cobertura de la seguridad social • Incremento del gasto en ASSE, con una disminución de la brecha público-privada. • Mayor equidad y solidaridad en el financiamiento. • Mejora la relación entre ingresos y gasto para los prestadores

19. Ley del SNIS La protección de la salud es un derecho humano fundamental por cuyo efectivo ejercicio el Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población residente en el país tenga acceso a servicios integrales de salud.- (Art. 1) Para asegurar el acceso, el Ministerio de Salud Pública implementará un Sistema Nacional Integrado de Salud, que articulará prestadores de atención integral a la salud públicos y privados(Art. 2)

20. ¿Cuáles son los prestadores integrales del SNIS? • Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) • Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) • Otros seguros integrales existentes al momento de aprobación de la ley (seguros privados)

21. ¿Qué se plantea para el problema de la segmentación? • Integrar políticas de salud a un plan integral de reformas sociales • Medidas sobre el gasto, financiamiento y cobertura • Mitigar diferencias públicas-privadas: coordinación, complementación, definición del alcance de las prestaciones • El MSP inicia un proceso de fortalecimiento de su rol de rectoría

22. Un gran problema: el punto de partida.

23. Desempeño de las funciones esenciales de la SP (OPS) 1-Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud 2-Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública 3-Promoción de salud 4-Participación de los ciudadanos en salud 5-Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación en salud pública 6-Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud pública 7-Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios 8-Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública 9-Garantía y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individuales y colectivos 10-Investigación en salud pública 11-Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud

24. Medidas para mitigar la fragmentación del proceso de atención SEGMENTACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD: • Fuertes inequidades en el gasto y financiamiento • En la prestación, existencia de dos subsistemas: público y privado • Ministerio prestador y regulador, con debilidades en ambas funciones • Función de rectoría: muy débil • FRAGMENTACIÓN EN EL PROCESO DE ATENCIÓN: • Modelo de atención que prioriza los problemas de salud menos frecuentes y la atención más especializada • Ausencia de un equipo de salud responsable de la continuidad en la atención del individuo y su familia • Duplicación y sobreutilización de ciertas prestaciones (estudios del FNR), y problemas de acceso y subutilización de otras

25. Objetivo de la Reforma La Reforma propone un Modelo de Atención que privilegie la prevención y promoción, en base a una estrategia de Atención Primaria en Salud con énfasis en el primer nivel de atención.

26. Algunas medidas implementadas por el SNIS • Mejora acceso a la atención de diabéticos e hipertensos: exoneración de reguladores de glicemia, entrega de tirillas reactivas para control de glicemia; medicamentos HTA • Mejor control de embarazo: estudios de rutina gratuitos • Diagnóstico precoz patología oncológica prevalente en mujeres: PAP y mamografía gratuitas según pauta • Metas asistenciales en la atención del niño y embarazada; médico de referencia (fase implementación)

27. ¿qué implica cambiar el modelo de atención? Significa cambios: • en los contenidos de la atención, • en las prácticas de trabajo, • en la distribución de los recursos, • en las decisiones de inversión, • en las competencias del sistema de salud • en las normas que rigen el funcionamiento del sector • en las relaciones entre los distintos componentes del sistema … espor tanto una tarea compleja.

28. Visión longitudinal "DURANTE LOS ÚLTIMOS MESES HE VISITADO A TANTOS MÉDICOS, QUE NECESITO A OTRO MÉDICO PARA QUE LO ORGANICE TODO". Paciente en un servicio de urgencia. Longitudinalidad es el seguimiento de las personas con el conjunto de los problemas de salud que le afectarán a lo largo de la vida (no por episodio específico).

29. Vale la pena recordar por qué fortalecer el primer nivel • Investigación sobre el impacto de AP realizado con datos de 18 países durante las últimas tres décadas Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health otucomes within Organization for Economic Cooperation and Development countries. Health Serv Res 2003; 38:831-65. Se construye un índice que mide el cambio de modelo a partir de 10 indicadores. Se evalúan las características de: longitudinalidad, coordinación entre niveles, orientación familiar-comunitaria, regulación para garantizar acceso.

30. APS se relaciona con: • menor tasa de mortalidad general y por género; • menor mortalidad prematura por todas las causas; • reducción de la mortalidad prematura específica que originan importantes causas de muerte prevenibles o tratables como asma, bronquitis, enfisema, neumonía, enfermedad cv y coronaria. • Ajustando por otras variables que son consideradas determinantes de salud (demográficas, nivel de ingreso, estilos de vida, utilización de servicios) se mantiene un impacto positivo sobre la salud aunque más reducido.

31. En Uruguay existe morbi-mortalidad evitable 1ª ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO ECNT (MSP 2007) • Factores de Riesgo conductuales • Consumo de tabaco • Consumo perjudicial de alcohol • Dieta no saludable (bajo consumo de f.y v. Sedentarismo • Factores de Riesgo biológicos • Sobrepeso y obesidad • Presión arterial elevada • Glucosa sanguínea elevada • Lípidos sanguíneos anormales • Porcentaje de adultos con bajo riesgo (no presentan ninguno de los factores de riesgo mencionados): 1% • Porcentaje de adultos entre 25 y 44 años de edad que presentan al menos 3 factores de riesgo): 38% riesgo elevado. • Porcentaje de adultos entre 45 y 64 años de edad que presentan un riesgo elevado (presentan al menos 3 factores de riesgo): 63%

32. Objeto de trabajo de la Salud Pública Enfoques: • como campo de conocimiento: interdisciplinaria • como campo de práctica: intersectorial Ámbitos de acción de la SP: • acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación • rectoría de servicios, de productos de salud y ambiente Consecuencias en: • políticas de salud • en los servicios de salud • en la formación médica (como parte del equipo de salud)

33. La epidemiología como disciplina:es una ciencia ¿Cuál es su objeto de estudio? • La distribución (en tiempo, lugar y personas) de salud y enfermedad en una población • Los determinantes (causas) (de esa distribución) • Las posibles tendencias (de esa distribución)

34. USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA • Epi = arriba Estudio de lo que • Demos = pueblo sucede sobre el • Logos = estudio pueblo Causas Situación de salud Tendencias

35. Importancia de la epidemiología La investigación en epidemiología: ¿cómo influyen condiciones del ambiente físico o social , estilos de vida y carga genética en la aparición de determinados daños? • Consumo de tabaco y Cáncer de Pulmón • Exposición a plomo y disminución del coeficiente intelectual • Obesidad y Diabetes Mellitus

36. Usos de la epidemiología • Descripción de l Estado de Salud de las Poblaciones • Descripción de la Historia Natural de las Enfermedades y otros eventos de Salud • Identificación y caracterización de los factores biológicos, ambientales y sociales que influyen sobre las condiciones de salud • Identificación de los mecanismos de transmisión y determinación de las enfermedades

37. Usos de la epidemiología • Evaluación de la eficacia, efectividad y confiabilidad de las intervenciones terapéuticas y las medidas diagnósticas a escala poblacional • Estudios de brotes epidémicos • Priorización, diseño y evaluación de los programas de salud • Contribuir al desarrollo de políticas de salud e incidir en la toma de decisiones políticas, para la adecuación de éstas a las necesidades de la población.

38. Situación epidemiológica del Uruguay Indicadores de situación de salud Son instrumentos que se utilizan para medir el estado de salud de una población. Usos de los indicadores • Diagnosticar la situación de salud de una población. • Determinar necesidades en salud. • Priorizar las acciones de intervención de salud. • Definir políticas de salud. • Elaborar y evaluar programas de salud. • Vigilar el estado sanitario de una población. • Comparar situaciones de salud (nacional e internacional)

39. Organización de la Unidad:Salud Pública II • Introducción al Ciclo. • Indicadores salud. Análisis de Situación de Salud • Vigilancia en Salud Pública: - Enfermedades No Transmisibles - Enfermedades Transmisibles (brote epidémico) • Epidemiología clínica. • Salud y trabajo. • Salud y ambiente • Gestión clínica.