Early diagnosis and early linkage to effective care

1. Early diagnosis and early linkage to effective care ศาสตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์ประพันธ์ ภานุภาค ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย ๒๕ มิถุนายน ๒๕๕๗

2. Continuum of HIV care and treatment • เมื่อเชื่อว่าเอดส์รักษาเร็วดีอย่างไรแล้ว ปัญหาคือจะไปหาคนไข้มาให้รักษาเร็วได้อย่างไร กล่าวคือต้องวินิจฉัยว่าติดเชื้อให้เร็ว • เมื่อวินิจฉัยได้เร็ว คำถามต่อมาคือจะส่งต่อไปเข้าระบบดูแลรักษาให้เร็วได้อย่างไร • เมื่อเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯเร็วแล้ว คำถามต่อมาคือจะทำให้คนไข้กินยาได้ต่อเนื่องตรงเวลา เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีไปนานๆได้อย่างไร

3. หัวข้อการบรรยาย • สถานะการณ์ของ HIV late presenters ทั่วโลก และ ประเทศไทย • สาเหตุของ late presentation • กลยุทธที่จะเพิ่มการตรวจเอดส์ให้มากขึ้น และตรวจพบเร็วขึ้น • กลยุทธที่จะทำให้คนที่ตรวจพบว่าติดเชื้อเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาเร็ว • กลยุทธที่จะทำให้คนที่อยู่ในระบบการดูแลรักษาคงอยู่ในระบบอย่างได้ผล • ปัญหาของ stigma and discrimination ที่มีผลต่อการตรวจเร็วรักษาเร็ว

4. HIV Late Presentation Remains a major challenge worldwide Canada 40%<200 UK 30-50% CD4 <200 USA 60-70% CD4 <350 Latino, Black Thailand 40% CD4 <50 (51%<100) India 50% CD4 <200 Nigeria 50% CD4 <200 1J Int AIDS Soc. 2010; 13(Suppl 4): P107; 2Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(5):480-7; 3Interdisciplinary Perspectives on Infect Dis 2012; 4Afr J Health Sci. 2007; 14:212-215; 5Curr HIV Res. 2009 May;7(3):340-5; 6 JIAPAC 2014; 13:56-62

5. Continuum of ART in NAP, Thailand 2012 Median CD4 count = 120 Only 34% asymptomatic 73% *78% ITT =55 % OT = 89% 79 % *Retention rate of those who were not on ART = 31% Annual death rate = 2.4% vs. 16.5% of those not on ART

6. สาเหตุของ late presentation • Late presentation = มาถึงแพทย์เมื่อมีอาการแล้ว หรือ CD4ต่ำกว่า 200หรือ 350แล้ว • ตรวจพบว่าติดเชื้อช้า ปกติไม่ค่อยอยากตรวจ รอจนมีอาการขึ้นมาแล้ว จึงไปตรวจ พบบ่อยในผู้หญิง คนอายุมาก ผู้ด้อยโอกาส คนชายขอบ • ตรวจพบเร็ว แต่ไม่ได้รับคำแนะนำการดูแลรักษาที่ถูกต้อง • ไปพบแพทย์เร็ว แต่ยังไม่ถึงเกณฑ์การเริ่มยาต้านฯ (เกณฑ์การเริ่มยาต้านฯช้าไป) ติดตามไปสักระยะก็หายตัวไป เพราะเห็นสบายดี กลับมาอีกทีก็ป่วยหนักเลย หรือพบว่าตายไปแล้ว • เริ่มยาเร็ว แต่กินยาไม่ต่อเนื่อง หยุดยาไปเอง ขาดการติดตาม กลับมาอีกทีก็ป่วยหนัก หรือไปหาอีกโรงพยาบาลหนึ่งเพราะกลัวหมอดุ

7. ความสำคัญของการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีความสำคัญของการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี • จะรู้ว่าติดเชื้อหรือไม่ก็ต้องไปตรวจ (ตรวจจากเลือด หรือจากน้ำลาย) • เป็นจุดเริ่มต้นของการป้องกัน และการดูแลรักษาที่ถูกต้อง • มีประโยชน์ทั้งต่อตัวเองและต่อสังคม โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าตรวจพบเร็ว • ปัจจุบันเป็นโอกาสทองของผู้ติดเชื้อที่จะได้ไม่ป่วย ไม่ตาย เพราะรัฐรักษาให้ฟรีทุกคน รักษาแล้วก็จะไม่ส่งต่อเชื้อให้คนอื่น • การตรวจเอดส์ไม่ใช่เป็นเรื่องของคนที่มีพฤติกรรมเสี่ยงเท่านั้น แต่เป็นหน้าที่ของทุกคนในการดูแลสุขภาพตัวเอง โดยเฉพาะคนที่เคยมีเพศสัมพันธ์ • การตรวจเลือดต้องเป็นไปด้วยความสมัครใจ มีความเข้าใจถูกต้อง (ซึ่งอาจได้จากการรับคำปรึกษาแนะนำก่อนและหล้งตรวจ) มีการรักษาความลับเพราะเป็นเรื่องส่วนตัว มีการส่งต่อไปรับบริการที่ถูกต้อง และไม่มีการรังเกียจ

8. สาเหตุที่คนไม่ค่อยไปตรวจเอดส์กันสาเหตุที่คนไม่ค่อยไปตรวจเอดส์กัน • ตัวผู้ป่วยเอง (ไม่คิดว่าตัวเองเสี่ยงหรือควรไปตรวจ, กลัว) • ปัจจัยที่ผู้ให้บริการ เช่น แพทย์ไม่เคยแนะนำให้ตรวจ • ปัจจัยที่สถานบริการ เช่น ห่างไกล คนมาก จนท.ไม่รับแขก • ปัจจัยที่นโยบาย เช่น ไม่มีการประชาสัมพันธ์จริงจัง แม้จะมีนโยบายให้ตรวจฟรีได้ปีละ 2ครั้ง • ปัจจัยด้านสังคม เช่น การตีตราผู้ไปตรวจ และการรังเกียจผู้ติดเชื้อ • ปัจจัยด้านกฎหมาย เช่นเด็กอายุต่ำกว่า 18ปีต้องให้ผู้ปกครองเซ็นยินยอม

9. กลยุทธที่จะเพิ่มการตรวจเอดส์ให้มากขึ้นกลยุทธที่จะเพิ่มการตรวจเอดส์ให้มากขึ้น • o • นโยบายระดับชาติที่มีการประชาสัมพันธ์และดำเนินการอย่างจริงจัง (เพิ่ม demand) • การขยายสถานบริการให้ตรวจเอดส์ได้ง่ายขึ้น (เพิ่ม supply) • Hospital-based, clinic-based: convenient, user friendly • Mobile clinic, community-based & community-led, self-testing • การปรับวิธีการในการให้คำปรึกาแนะนำและการตรวจ (เพิ่ม supply) • Free of charge with same-day (one-hour) test results • Individual pre-test counseling and negative post-test counseling be replaced by pre-test information or group counseling • Signed informed consent be replaced by verbal consent • Task shifting (MD, counselor, lab technician) • บริการเสริมที่จะดึงดูดผู้มาใช้บริการและทำให้การตรวจเป็นเรื่องปกติ (เพิ่มsupply) • STI, Pap smear (anal & cervical), PICT • Link and universal access to treatment and care including CD4 • Website, Facebook, etc.

10. มาตรการในการเพิ่ม demand ของการตรวจเอดส์ • มีนโยบายระดับชาติด้านการตรวจเอดส์ เร่งรัดการตรวจเอดส์โดยสมัครใจในกลุ่มเสี่ยง ให้ครอบคลุมกลุ่มเสี่ยงได้ 90% โดยตรวจทุก 6เดือน และส่งเสริมการตรวจเอดส์ในกลุ่มประชากรทั่วไปให้กลายเป็นเรื่องปกติ เหมือนกับการตรวจน้ำตาลในเลือดประจำปี โดยอย่างน้อย 50% ของประชากรทั่วไปรู้ผลเลือดตัวเอง • คนไทยทุกคนทุกสิทธิ์ ตรวจเอดส์ฟรีได้ปีละ 2ครั้ง • ตรวจเจอก็รีบให้ยาต้านฯทันที (Test and Treat) เพื่อจะได้ยุติปัญหาเอดส์ (Ending AIDS) ภายในปี 2030 • สายด่วนปรึกษาเอดส์ (1663) และวันตรวจเอดส์แห่งชาติ (1กรกฎาคม) • Same-day results • นโยบายสนับสนุนการเข้าถึงชุดตรวจเอดส์ด้วยตัวเอง และการตรวจในเยาวชนอายุต่ำกว่า 18ปี • มีเครือข่ายในชุมชนที่ให้ข้อมูล กระตุ้นความสนใจในการตรวจเอดส์ พร้อมส่งต่อไปยังหน่วยบริการตรวจเอดส์ เช่นร้านขายยา ร้านเสริมสวย วัด • คนทุกคนที่เคยมีเพศสัมพันธ์ควรตรวจพร้อมคู่นอนอย่างน้อยสักครั้งในชีวิต

11. การมีสถานบริการที่ตรวจเอดส์ได้ง่ายขึ้นการมีสถานบริการที่ตรวจเอดส์ได้ง่ายขึ้น • โรงพยาบาลรัฐใหญ่ๆต้องจัดบริการที่สะดวกรวดเร็วมากขึ้น • โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนควรสามารถตรวจเอดส์ได้ • โรงพยาบาลเอกชนที่รับบัตรทอง หรือค่าตรวจไม่แพงนัก • คลินิกพิเศษ เช่น คลีนิคนิรนามต่างจังหวัด • คลินิกเคลื่อนที่ (mobile clinic)ลงไปในชุมชน หรือตั้งคลินิกย่อยในชุมชน (community-based VCT เช่น drop-in center) หรือให้ชุมชนตั้งคลินิกย่อยกันเอง (community-led VCT clinic) • ตรวจเอดส์เองที่บ้านด้วยชุดตรวจเอดส์ด้วยตัวเอง

12. ปัญหาของสถานบริการ (โรงพยาบาล ชุมชน ฯลฯ) • แพทย์เองไม่ค่อยอยากจะสั่งตรวจเอชไอวีเพราะไม่ค่อยเห็นความสำคัญ แนะนำไม่เป็น ไม่ถนัดให้คำปรึกษาก่อนและหลังตรวจ • การขาดแคลนบุคลากรที่จะให้คำปรึกษาแนะนำก่อนและหลังตรวจ • โรงพยาบาลเล็กๆรู้ผลเลือดภายในวันเดียวได้(ป้องกันการไม่มาฟังผล)? • การมีบุคลากรที่พร้อมจะไปตรวจเอดส์ในชุมชน(mobile, community) • การเลือกชุมชนที่จะทำ mobile / community VCT เพื่อได้ผลคุ้มค่า • การทำให้ชุมชน (อบต) อยากทำและเป็นเจ้าของโครงการตรวจเอดส์เอง • การที่ชุมชนจะเบิกเงินค่าตรวจเอดส์คืนจาก สปสช • ชุดตรวจเอดส์ด้วยตัวเองยังไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศไทย

13. The Thai Red Cross Anonymous clinic

14. Active VCT using Mobile Health Clinic to reach MSM for early HIV testing Acute HIV cases 2/178 = 1.1% from mobile clinic 58/38,000 = 0.2% from stand-alone VCT clinics MSM-targeted services in saunas and other venues Body muscle and fat mass measurement with brief advice on exercise tips Rapid HIV testing and rapid syphilis testing 178 tested  30 HIV+ (18%, 2 acutes), 15 syphilis cases (9%) A new mobile clinic to reach MSM in the entertainment venues will be supported by ITRC Photos used with permission

15. การปรับกระบวนการให้คำปรึกษาและตรวจเอดส์การปรับกระบวนการให้คำปรึกษาและตรวจเอดส์ • ควรตรวจฟรี แม้ในโรงพยาบาลเอกชน • มีช่องทางพิเศษ (ช่องทางด่วน) ไม่ต้องถามมาก ดูตาก็เข้าใจแล้ว • รู้ผลภายใน 1-2ชั่วโมง รวมทั้งผลการตรวจยืนยัน • ขบวนการให้คำปรึกษาก่อนตรวจต้องทำให้ย่นย่อลง อาจใช้เอกสารให้อ่าน วีดีโอให้ดู หรือศึกษาจากสื่อออนไลน์ พร้อมตอบคำถามเพื่อทดสอบความเข้าใจ • การให้คำปรึกษาหลังผลตรวจเป็นลบก็ต้องทำให้ย่นย่อลงด้วยเช่นกัน • สามารถให้การยินยอมด้วยวาจาได้ แทนการเซ็นสัญญา • การผ่องถ่ายภาระงานของแพทย์ ผู้ให้คำปรึกษา แล็ป (task shifting)

16. ชุดตรวจ Rapid testที่กาชาดใช้ใน mobile clinicตรวจโดยไม่ใช้เครื่องมือและได้ผลภายใน 15-30 นาที + - ? • Determine HIV1/2 • Double Check GoldTM Ultra HIV1&2 • SD Bioline HIV-1/2 • Gel particle agglutination (PA) test (SerodiaTM) [> 1hr.] • Determine HIV1/2 Ag/AbCombo (4th generation test) [not yet licensed in Thailand] [All others are 3rd generation test (IgM & IgG antibody)] • ที่คลีนิคนิรนามใช้ Abbott Ag/Ab test (4th gen.) เป็น screening test และตรวจยืนยันด้วย Determine HIV1/2 +PA. • Negative or indeterminate samples are tested by NAT at night.

17. ช่วงเวลาในการตรวจวินิจฉัยหลังได้รับเชื้อช่วงเวลาในการตรวจวินิจฉัยหลังได้รับเชื้อ NAT (5-7 days) 3rd gen Ab test (3-4 wks) 4th gen (Ag-Ab) test (2 wks) HIV RNA can be detected 7 days before p24 Ag and 12 days before a sensitive anti-HIV test

18. วันที่หลังจากติดเชื้อวันที่หลังจากติดเชื้อ

19. Task shifting (การผ่องถ่ายภาระงาน) • การผ่องถ่ายภาระงานจากคนหรือตำแหน่งที่มีภาระงานมาก มีความต้องการสูง แต่มีจำนวนคนน้อย ไปยังคนที่หาได้ง่ายกว่า (ไม่ใช่คนที่สำคัญน้อยกว่า) โดยมีการฝึกอบรมและการควบคุมคุณภาพอย่างดี เช่น • จากแพทย์โรคติดเชื้อ →อายุรแพทย์ทุกคน แพทย์ทุกคน พยาบาล อาสาสมัครชุมชน • จาก counselor→อาสาสมัครชุมชน • จากนักเทคนิคการแพทย์ →พยาบาล อาสาสมัครชุมชน • จากการศึกษาเปรียบเทียบ ปรากฎว่าคุณภาพดี ผู้ป่วยชอบ เพราะได้รับบริการดีขึ้น สะดวกรวดเร็วขึ้น น่าจะทำให้คุณภาพโรงพยาบาลสูงขึ้นด้วย • ต้องมีนโยบาย คำสั่ง การคุ้มครองทางกฎหมาย การฝึกอบรม การประกันคุณภาพ • การเปลี่ยนทัศนคติ (mind set) ของผู้ให้บริการสำคัญสุด อย่ายึดมั่นถือมั่น

20. บริการเสริมที่จะดึงดูดผู้มาใช้บริการและทำให้การตรวจเป็นเรื่องปกติบริการเสริมที่จะดึงดูดผู้มาใช้บริการและทำให้การตรวจเป็นเรื่องปกติ • ชักจูงผู้มาใช้บริการสุขภาพให้ตรวจเอดส์เมื่อมาถึงโรงพยาบาลแล้ว (Provider-initiated counseling and testing, PICT) • มีบริการสุขภาพอื่นที่เป็นที่ต้องการของกลุ่มเป้าหมาย เช่น STI, anal cancer screening, PEP, PrEP • มีบริการส่งต่อเข้ารับการดูแลรักษาถ้าตรวจพบว่าติดเชื้อ เช่น การตรวจ CD4และคลินิกยาต้านไวรัสฯ • สื่อออนไลน์ที่จะให้ความรู้ กระตุ้นความสนใจ เช่น website, facebook

21. Provider-initiated counseling and testing (PICT) approach of the Thai Red Cross Anonymous Clinic Cervical & anal Pap smear STD screening & treatment Family planning services HIV Counseling & Testing Nutrition services Health check up packages Special events campaign & outreach activities

22. Using Anal Pap and STI service as entry point for HIV testing for MSM Using Anal Pap smear as “entry point” for HIV testing Ms. Wasana Sathienthammawit and Mr. Charnwit Pakam Men’s Health Clinic counselor • Among 1,429 MSM clients in 2009 • 52% known HIV+ve, 35% known HIV-ve, &13% never tested

23. Sep 11 – Aug 13: • - 515,743 visitors, 5.8M pages viewed, 15,000 facebook fans and followers • - 42% will test for HIV in 3-6 months • 25% of TRC-AC MSM clients came because of Adam’s Love www.adamslove.org

24. ขั้นตอนหลังจากตรวจพบการติดเชื้อเร็วขั้นตอนหลังจากตรวจพบการติดเชื้อเร็ว • ต้องส่งต่อไปเข้าระบบการดูแลรักษาโดยเร็ว (พบแพทย์ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจ CD4และ Labsอื่นๆที่จำเป็น) • เริ่มยาต้านไวรัสฯเร็ว (เกณฑ์การเริ่มยาต้านฯต้องปรับให้สามารถเริ่มได้เร็วขึ้น เพื่อประโยชน์คนไข้ และคนอื่น และเพื่อป้องกัน loss to follow-upและการเสียชีวิตก่อนเริ่มยาต้านฯ) • ผู้ป่วยต้องกินยาต่อเนื่องตรงเวลา และมาติดตามผลการรักษาต่อเนื่อง (good adherence) เพื่อทำให้กลยุทธตรวจเร็วรักษาเร็วได้ผลมากและคุ้มค่าที่สุด

25. ปัจจัยของการส่งต่อไปเข้าระบบการดูแลรักษาโดยเร็วปัจจัยของการส่งต่อไปเข้าระบบการดูแลรักษาโดยเร็ว • บางคนไม่ได้รับการส่งต่อเพราะแอบตรวจโดยแพทย์ จึงไม่กล้าบอกผลเลือดคนไข้ และบางทีแพทย์ที่สั่งตรวจก็ไม่รู้จะทำอะไรต่อ • สิทธิการรักษาฟรี (สปสช สปส ข้าราชการ) การรู้สิทธิ์ โรงพยาบาลที่มีสิทธิ์คนไข้เต็ม ต้องรอ การย้ายสิทธิ์ไปโรงพยาบาลอื่นที่ใกล้บ้านหรือที่ทำงานทำลำบาก • โรงพยาบาล ไกล ไม่มีค่าเดินทาง คนไข้มาก เสียเวลาทำงาน แต่โรงพยาบาลที่ใกล้บ้านในชนบทก็อาจมีคนรู้จัก • ผู้ป่วยเองไม่สนใจ เพราะยังแข็งแรงดี ถูกชักชวนให้รักษาด้วยยาสมุนไพร หรือกลัวจะมีคนรู้ และรังเกียจ

26. ปัจจัยที่มีผลต่อการกินยาต่อเนื่องตรงเวลา (Adherence) • ยากินง่าย (วันละครั้งเดียว เม็ดเดียว ไม่ต้องก่อน หรือ หลังอาหาร) มีผลข้างเคียงน้อย และยาฟรี >>> ปรับสูตรยาและจ่ายยาฟรี • ตัวคนไข้เองความไม่พร้อมที่จะกินยา ไม่เข้าใจเหตุผล หน้าที่การงานที่ยากต่อการกินยา วัยรุ่น แม่ลูกอ่อน ติดยาเสพติด จรจัด โรคซึมเศร้า แต่แก้ได้ด้วยการทำความเข้าใจกับคนไข้ • สถานบริการ คนไข้เยอะ ผู้ให้บริการน้อย และขาดทักษะในการสื่อสาร>>>task shifting, ตอกย้ำเหตุผลและความสำคัญของการกินยาต่อเนื่องตรงเวลาโดยบุคลากรทุกระดับ และทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ • ปัจจัยภายนอกกลัวคนอื่นรู้ >>>การได้เปิดเผยผลเลือดแก่คนที่ไว้ใจ การมีวิธีช่วยเตือนความจำและการมีอาสาสมัครผู้ติดเชื้อคอยให้คำปรึกษาแนะนำตลอด 24ชม.จะช่วยให้กินยาต่อเนื่องตรงเวลา JIAPAC 2014: 13:78-84

27. Stigma and discrimination • การตีตราและการรังเกียจเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้คนทั่วไปไม่อยากไปตรวจเลือด ตรวจเจอก็ไม่กล้าบอกใคร ไม่กล้าไปรับการรักษา กินยาก็กินแบบหลบๆซ่อนๆ ทำให้กินไม่ตรงเวลา • บางครั้งเป็นความรู้สึกของตัวเองว่าสังคมตีตราและรังเกียจ โดยที่จริงๆอาจไม่มีก็ได้ (กลัวเอง คิดไปเอง) • บ่อยครั้งการตีตราและการรังเกียจก็เกิดขึ้นจริงๆ จากญาติพี่น้อง เพื่อนฝูง นายจ้าง และแม้กระทั่งจากบุคลากรทางการแพทย์เอง จนเป็นข่าวบ่อยๆ เช่น การไม่รับเข้าทำงาน • จะแก้ปัญหานี้ต้องเข้าใจรากเหง้าของอคตินี้ ทำความเข้าใจกับสังคม และต้องทำเอดส์ให้เหมือนกับโรคทั่วไปโรคหนึ่ง (Normalize HIV)

28. THANK YOU(ขอบคุณครับ)