ERİŞKİN İMMÜNİZASYONU

1. ERİŞKİN İMMÜNİZASYONU ÖNEMİ ENDİKASYONLARI ÜLKEMİZDEKİ VERİLER Prof.Dr. Kadir BİBEROĞLU

2. Geçen yüz yılda : Sterilizasyon- dezenfeksiyon, antibiyotiklerin bulunması, Koruyucu sağlık hizmetleri ve aşılanma sonucunda Yaşam süresi ortalama 29 yıl uzamıştır. • İNFEKSİYONLARA KARŞI BAĞIŞIKLIK OLUŞUMU • İnfeksiyonun geçirilmesi sonucunda • bağışıklama yoluyla • a- aktif yolla - AŞI • b- pasif yolla

3. Toplumda sık görülen infeksiyonlara yatkınlığı olan (risk faktörü taşıyan) erişkin hasta ve bireylerin, infeksiyon olasılığını anlamlı şekilde önlenmesi hedeflenir. Sağlıklı birey – sağlıklı toplum kavramına katkı sağlanır Hastalanan bireyin ayaktan ve hastanede tedavisi gelişebilecek komplikasyonlar ölüm tedavinin maliyeti iş gücü kayıbı önlenebilir İÇ HASTALIKLARI UZMANININ ÖNEMLİ GÖREVLERİNDEN BİRİ DE KORUYUCU HEKİMLİKTİR

4. TOPLUMDA EDİNİLEN İNFEKSİYONLAR • SOLUNUM YOLU • SANTRAL SİNİR SİSTEMİ • DERİ VE YUMUŞAK DOKU • GASTROİNTESTİNAL • GENİTOÜRİNER • DİĞERLERİ Bozulan defans mekanizmaları, altta yatan hastalık veya davetiye çıkartan koşullar yukarıdaki infeksiyonların gelişmesine neden olur. Risk taşıyan bireylerde infeksiyon gelişmeden aşılanmaları KORUYUCU HEKİMLİĞİN temel ilkesidir.

5. TOPLUMDA GELİŞEN İNFEKSİYONLARDA ETKENLER Son 10 yılda 20 misli arttı Penisilin direnci % 19- % 9 SOLUNUM YOLLARI Direnç Bakteremi Etkene özgü S.pneumonia M.catharrhalis H.influenzae TKP Sıklık % 39-70 % 10-20 SORUNLAR Hastaya özgü Tedaviye özgü Maliyet Hastaneye yatış mortalite Altta yatan hastalık Bozulan defans mek. Mortalite % 39-50

6. TOPLUM GENELİNDE ERİŞKİN AŞILANMASINDA KAVRAMLAR YANLIŞ Aşı kavramı çocukları ilgilendirir YANLIŞ Aşı mikroorganizma içerir ve sakıncalıdır YANLIŞ Koruyuculuk oranı yetersizdir YANLIŞ Yan etkileri fazladır YANLIŞ Maliyet – yarar kıyaslamasıyla pahalıdır

7. ÇAĞDAŞ ÜLKELERDE AŞI KARNESİ YAŞAM BOYU OLMALIDIR SAĞLIKTA KORUYUCU HEKİMLİK ANLAYIŞINDAN ÖDÜN VERİLMEMELİDİR

8. ERİŞKİN İMMÜNİZASYONU ile ilgili GERÇEKLER 1 Her yıl > 60 bin kişi aşı ile kurtarılabilecek infeksiyonlar nedeniyle ölmektedir (ABD) Pnömoni ve Influenza 7. en sık ölüm nedenidir. Yaşlılarda bu sıklık 5. sıraya yükselmektedir Pnömokokal infeksiyonlar : Her yıl 500 000 pnömoni, 6000 bakteremi, 3300 menenjit gelişmektedir Pnömokokal pnömoni nedeniyle her yıl 175 000 kişi hastaneye yatırılmaktadır (Fransada yıllık pnömoni tedavi maliyeti 63 milyon dolar) • Influenza sezonunda toplumun %12 si etkilenmekte ve • topluma maliyeti 12 milyar doları bulabilmektedir • 1918 ispanya gribinde Amerikada 5 milyon kişi ölmüştür. • 1957 Asya gribinde dünyada > 21 milyon kişi ölmüştür • Hongkong gribinde 68 bin kişi ölmüştür

9. ERİŞKİN İMMÜNİZASYONU İLE İLGİLİ GERÇEKLER 2 HEPATİT B virüsü HIV virüsünden 100 misli daha fazla infeksiyözdür Günümüzde 300 milyondan fazla Hepatit B taşıyıcısı bulunmakta ve her yıl yaklaşık 1.5 milyon kişi bu nedenle ölmektedir. ( % 8-10 siroz nedeni) Hepatit B virüsü Hepatocelluler karsinom gelişmesinde % 80 sorumludur (Hepatit B aşısı İLK ANTİ KANSER AŞI dır.) USA- 1.5 milyon kişi Hepatit B virüsü ile infektedir Her yıl 80.000 yeni Hepatit B infeksiyonu oluşmaktadır TÜRKİYEDE HEPATİT B TAŞIYICILIK ORANI YAKLAŞIK % 10 DUR. !

10. ERİŞKİN İMMÜNİZASYONU İLE İLGİLİ GEREKÇELER 3 USA- Her yıl 180.000 Hepatit A infeksiyonu rapor edilmektedir Seyahat öncesi aşı ile korunulan infeksiyonların başında Hepatit A gelmektedir. Tetanoz infeksiyonundan korunmada erişkinlerin 10 yılda bir aşı olması Gereklidir. ( % 100 koruyucudur.) Kızamık Kabakulak Kızamıkçık Su çiçeği

11. AŞI ETKİNLİKVERİLERİ Hastaneye yatış azalması Mortalite azalması Aşı Influenza % 52 % 70 Pnömokok % 27 % 34 Influenza + Pnömokok % 63 % 81 Pneumo 23 maliyeti 15.5 US dolar 2 yıllık net kazanç 294

12. Pnömokokların sık görülen 23 serotipinin antijenini içeren polisakkarit pnömokok aşısı (PNEUMO 23 ) ETKİNLİĞİ % 70 - 80 ETKİLİK SÜRESİ 5 YIL (< 2 yaş konjuge aşı kullanılır ) Influenza aşısının etkinliği % 80-90 Her yıl uygulanmalıdır Hastaneye yatış oranını % 50 - 60 azaltır Hastaneye yatan hastalarda Ölüm oranını % 70 azaltır

13. S.pneumonia (pnömokok) infeksiyonlarının sık görüldüğü koşullar İmmün yanıt baskılanması Splenektomi veya hiposplenizm Alkolizm Yapısal akciğer hastalıkları Kardiyovasküler hastalıklar Kr.metabolik hastalıklar >65 yaş, huzurevi yaşayanları Kafa travması, koklear implant İnvaziv pnömokokal infeksiyon sıklığı 70 – 100 misli daha sık gelişir

14. Pnömokok aşısı • KOAH • Kr. Met hast. • İmmün yanıt baskısı • Kardiyovasküler H • 65 yaş • Splenektomi • Kafa travması • Koklear implant Influenza aşısı Pulmoner Kardiyovasküler Kr.metabolik İmmun yanıt baskısı Sağlık çalışanları Huzurevi çalışanları Endikasyon varlığında aile bireyleri ENDİKASYONLAR Hepatit B aşısı Hemodiyaliz H Kan ve ürünleri gereken H Sağlık çalışanları Trafik polisi İtfaye .. Çalışanları Uyuşturucu, riskli davranış HIV

15. YILLIK INFLUENZA VERİLERİ İnfeksiyon 82 milyon Tıbbi müdahale 30 milyon Hastaneye yatış 200 bin Ölüm 36 bin Influenza aşılanmasıyla : Hospitalizasyon % 50 -70 Mortalite % 50 – 85 Alt solunum yolu inf % 70 -90 AZALMAKTADIR ! • MORBİDİTE VE MORTALİTEYİ AZALTICI ETKİSİ • Güvenliği • etkinliği net olarak kanıtlanmıştır

16. SAĞLIK PERSONELİNİN İnfluenza immünizasyonu % 36 YAN ETKİ AŞI PLACEBO Ateş 5.7 4.2 Öksürük 6.6 5.1 Hastalık 8 7 Miyalji 4.8 4.2

17. Pnomokok nedenli invaziv hastalık yaş ile artmaktadır Aşı invaziv hastalık ve bakteremi riskini % 60 – 75 azaltır. Pnomokok serotiplerinin % 85 – 90 nını içermektedir. Yıllık sayısı mortalite Pnomoni 175 – 500 bin % 5 -7 Bakteremi > 50 bin % 20 - geriatrik olgularda % 60 Menenjit 3 – 6 bin % 30 % 80 Influenza ve Pnomokok aşısı eş zamanlı uygulanabilir.

18. Pnomokok aşısının etkinliğinin yıllara göre dağılımı Çeşitli yaş gruplarında 9 çalışmada değerlendirilmiştir YAŞ AŞILANMA ZAMANI – etkinlik % < 3 yıl 3 – 5 yıl > 5 yıl < 55 93 89 85 55 – 64 88 82 75 65 – 74 80 71 58 75 – 84 67 53 32 > 85 46 22 0

19. 2007 yılı - Erişkin İmmünizasyonu USA verileri - CDC Influenza HPV 18 – 49 yaş yüksek risk 37 % 50 – 64 42 > 64 69 Sağlık çalışanı 42 10 – 26 yaş 10 % Pnömokok Hepatit B 18 -64 yaş yüksek risk 33 % > 64 66 18 – 49 23 % Tdap booster 18 – 64 yaş 2 %

20. ACIP 2009 ÖNERİLERİ ( Advisory Committee on Immunization Practices ) 2009 • HPV : İnf riski >9 yaş başlar. Tüm bayanların cinsel aktiflik öncesi aşılanması • önerilir. 11 – 26 yaş uygulanır. Tüm seri 3 doz olup, 0 – 2 – 6. aylarda • uygulanır. • Pnomokok aşılanma endikasyonlarına : astım ve sigara kullanımı eklenmiştir • Tetanoz – Difteri – Boğmaca : ilk 2 doz 4 hafta ara ile 3. doz 6-12 aysonra • olmak üzere primer seri tamamlandıktan sonra erişkinlerin 10 yılda bir • tetanoz rapeli yapılmalıdır. • Varicella aşısı : kontrendikasyon olmadıkça tüm erişkinler aşılanmalıdır. Hepatit A aşılanması : Kr.Kc hastalığı, pıhtılaşma faktörü kullananlar, eşcinsel ve uyuşturucu kullananlara önerilir. 0 ve 6-12. ay toplam 2 doz. • Meningokok aşısı : Anatomik ve fonksiyonel aspleni, komplemanın geç • komponentlerden birinin eksikliği durumlarında endikedir. • Hem.Inf.Tip B aşısı : Aspleni, orak hc. Anemi, hem malignansi ve HIV endikedir.

21. Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Ege Çalışma Grubu Dokuz Eylül Üniv.İç Hastalıkları ABD Atatürk Eğitim ve Araştırma H. Tepecik Eğitim ve Araştırma H. İzmir Eğitim ve Araştırma H. Adnan Menderes Üniv. İç Hastalıkları ABD. İzmir İstihkam Okulu Ege Bölgesi Eğitim hastanelerine başvuran aşı endikasyonu Olan hastalarda ; aşılanma oranlarının saptanması amacıyla Toplam > 12.000 hastanın verileri araştırıldı. (Ülkemizde erişkin İmmünizasyonu oranları ile ilgili ilk çalışma )

22. EGE BÖLGESİ ERİŞKİN İMMÜNİZASYONU TARAMA ÇALIŞMASI TÜRK İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK DERNEĞİ EGE BÖLGESİ ÇALIŞMA GRUBU

23. MERKEZLERİMİZ n% • İZMİR EAH 4.356 35,6 • ASKERİ HASTANE 3.800 31,1 • TEPECİK EAH 1.625 13,3 • ATATÜRK EAH 1.591 13,0 • DOKUZ EYLÜL ÜTF 549 4, 5 • ADNAN MENDERES ÜTF 314 2,6 TOPLAM 12.235 100,0

24. Tüm grup ( n = 12.235 )

25. Bilinen Hastalığı ( + ) ( n = 7.080 )

26. Hastalıklara göre AŞI ?

27. Bilinen Hastalığı ( + ) ( n = 7.080 )

28. Tüm olgular ( n = 12.235 ) * 114 olgu NHL ve ITP olgusu çıkartılır ise aşı oranı 31 /12121 (% 0.26 )

29. Bilinen Hastalığı ( - ) ( n = 5.155 )

30. Tüm grup Diyabetes mellitus (+) ( n = 1.712 )

31. Tüm grup Hematolojik H. (+) ( n = 637 )

32. Tüm Grup KOAH (+) ( n = 242 )

33. Tablo 1- Erişkin immünizasyonu önerileri YAŞ GRUBU AŞI 19- 49 50- 64 > 65 Her 10 yılda bir tekrar TETANOZ,DİFTERİ (Td) KIZAMIK,KABAKULAK, KIZAMIKÇIK (MMR) SU ÇİÇEĞİ İNFLUENZA PNÖMOKOK (polisakkarid) HEPATİT A HEPATİT B MENİNGOKOK 1-2 doz Bir doz 2 doz ( 0,4-8 hf) 2 doz (0,4-8 hf) Yılda 1 doz Yılda 1 doz 1-2 doz 1 doz 2 doz ( 0, 0-12 ay veya 0, 6 – 12 ay ) 3 doz ( 0 , 1 -2 , 4 – 6. ay ) 1 veya daha fazla doz Diğer risk faktörleri Tıbbi, iş kazası, yaşam tarzı ve diğer Yaş veya immünite azalması olanlar Aşısı eksik veya önceden geçirilmemiş infeksiyon

34. Tablo 2 : Belirli koşullarda immünizasyon önerileri Konj.immün yet. Lösemi, lenfoma Diğer malignansi BOS kaçağı Alkile edici, Antimetabolit tedavi Radyoterapi Uzun süreli steroid Aspleni Kompleman Geç komp. eksiklik Renal yet. Hemodiyaliz Pıhtılaşma Fak. tedavisi Sağlık çalışanı Gebelik D.Mellitus Kr.akciğer H. Kr.alkolizm HIV ENDİKASYON AŞI TETANOZ, DİFTERİ (Td) KIZAMIK, KABAKULAK KIZAMIKÇIK ( MMR ) SU ÇİÇEĞİ INFLUENZA PNÖMOKOK (polisakkarid) HEPATİT A HEPATİT B MENİNGOKOK Her 10 yılda bir rapel KONTRENDİKE 1 – 2 doz KONTR ENDİKE 2 doz KONTRENDİKE 2 doz ( 0, 4-8 hr) Yılda 1 doz 1-2 doz 2 doz ( 0, 6-12 ay veya 0, 6 – 18 ay ) 3 doz ( 0, 1-2 , 4-6 ay ) 1 doz

35. HAYDİ BÜYÜKLER AŞIYA Aktivitelerimiz İZMİR -Narlıdere huzurevi yaşayanlarının aşılanması İZMİR – Başkent Üniversitesi Zübeyde Hanım Hastanesi Diyaliz hastalarının aşılanması Dokuz Eylül Diyaliz ve Onkoloji hastalarının aşılanması ANKARA- Akyurt huzurevi yaşayanlarının aşılanması 22.3.2008 CUMARTESİ İZMİR- TURGUTLU HUZUREVİ YAŞAYANLARININ AŞILANMASI

36. TOPLUMUMUZUN BU KONUDA BİLİNÇLENDİRİLMESİ SAĞLIK ÇALIŞANLARI İLE BİLGİ PAYLAŞIMI BELEDİYE OTOBÜS VE DURAK PANOLARINA EĞİTİCİ AFİŞLERİN ASILMASI SAĞLIK BAKANLIĞININ DESTEĞİ MEDYA VE SİVİL TOPLUM KURULUŞLARININ DESTEĞİ SAĞLIK GÜVENLİK SİSTEMLERİMİZİN VE ÖZEL SAĞLIK KURULUŞLARI İLE İŞBİRLİĞİ AB ÜLKELERİNDEKİ GİBİ % 60 HEDEFLERİNE ULAŞMAYI ÜLKEMİZE KARŞI GÖREVİMİZ OLARAK KABUL ETMEKTEYİZ.

37. GÜNÜMÜZ TIBBINDA SORUNLAR ! NASIL BİR İÇ HASTALIKLARI UZMANI ? NASIL BİR İÇ HASTALIKLARI VE GERİATRİ UZMANI ?