Hematúria

1. Hospital Regional da Asa Sul - HRAS Hematúria Por: Manuela Costa de Oliveira Orientadoras: Mariana Gadelha Maristela Barbosa Elza Alves www.pauloamrgotto.com.br 15/9/2008

2. Introdução • Eliminação de número anormal de hemácias na urina • Macro/Microscópica • *UFMG: 680 pacientes - 37% micro - 63% macro • Permanente/Recorrente/Isolada • Sintomática/Assintomática • Glomerulares/Não-glomerulares

3. Introdução • Hematúria assintomática: • Segunda causa de consultas nefrológicas • Prevalência em escolares sadios: • 4 a 6% • 0,5 a 2% - com a repetição do exame após 6 meses

4. Definição • Microhematúria: • Depende da técnica • Deve ser definida quantitativamente • 5 ou mais hemácias por campo microscópico em aumento de 400X, após centrifugação • Deve ser confirmado em mais 2 exames, em semanas diferentes, antes de iniciar qualquer investigação, no caso de hematúria assintomática

5. Definição • Hematúria macroscópica: • Alteração da cor: marrom – vermelho carne. • Mais de 100 hemácias por campo • Outras substâncias alteram a cor da urina: • Alimentos : beterraba, amora, corantes • Medicamentos: rifampicina, fenotiazinas

6. Classificação • Glomerulares: dismórficas (>70% hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, proteinúria) • Não-glomerulares: isomórficas (>70% hemácias isomórficas) * Sensibilidade: 99% - 100%(UFMG) *Especificidade: 93% - 96% (dismorfismo + cilindros hemáticos)

7. Hematúrias Glomerulares • GNDA • GN do LES • Doença de Berger ou nefropatia por depósitos de IgA • GN da púrpura de Henoch – Schonlein • Nefrite familiar ou síndrome de Alport • Hematúria recorrente ou familiar benigna • Síndrome hemolítico-urêmica

8. GNDA • Uma das causasmaisfrequentes de hematúrianainfância • Pico aos 8 anos de idade • A hematúriamicroscópica é o modomaiscomum de apresentaçãooligossintomática • Casostípicos: hematúria (até 1 ano), oligúria, hipertensão e edema ->2 semanasapósepisódio de piodermiteouestreptococcia de VAS • Confirmação de estreptococcia • Queda de C3 e C4 (normalizaçãoematé 8 semanas) • Prognósticoexcelente

9. GN do LES • Pré-adolescentes, meninas • A hematúria microscópica pode ser a única manisfestação • Sinais e sintomas associados: artralgia, lesões nas mucosas e pele, febre. • Casos mais graves: síndrome nefótica + IR • C3 e C4 persistentemente baixos • Diagnóstico: anticorpos antinucleares positivos

10. GN da púrpura de Henoch-Schonlein • Exantema purpúrico predominante em nádegas e MMII, artrite transitória • Dor abdominal e hemorragia digestiva em 25% dos casos • Comprometimento renal é variável: hematúria microscópica -> síndrome nefrótica, IRA • Pode anteceder ou seguir as manifestações sistêmicas • Manifestação durante IVAS • Complemento sérico normal

11. Doença de Berger ouNefropatiaporIgA • Apresentações: • Hematúria macroscópica isolada • Hematúria macroscópica recorrente – durante episódios de IVAS • Hematúria microscópica • O complemento sérico não se altera • Diagnóstico: biópsia

12. Nefrite familiar ouSíndrome de Alport • Autossômica dominante ou ligada ao X • Hematúria microscópica persistente • Progressão para IRC • Manifestações extra-renais(frequência variável): surdez e alterações oculares. • Complemento sérico normal

13. HematúriaRecorrenteou Familiar Benigna • Doença da menbrana fina • Autossômica dominante • Hematúria micro persistente ou recidivante • Algumas vezes, macro • Precipitada por exercício físico ou IVAS • Não existem manifestações sistêmicas • Complemento normal • Não há perda da função renal

14. Síndrome Hemolítico-Urêmica • Anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia + IRA • Pós episódio diarréico • 90% : lesões endoteliais produzidas pela toxina da Escherichia coli, usualmente do sorotipo O157:H7 • Crianças < 3 anos

15. Hematúrias Não Glomerulares • ITU * Causamaisfrequente de hematúria • Nefrolitíase • Distúrbiosmetabólicos *Segundamaisfrequente • Hipercalciúriaidiopática • Hiperuricosúriaidiopática • Acidose tubular renal • Anomalias do tratourinário • Cistos • Tumores • Hemangiomas

16. Hematúrias Não Glomerulares • Traumatismos • Esforçofísico • Medicamentos:heparina, aspirina, penicilina (alteração tubular), ciclofosfamida (cistitehemorrágica) • Causashematológicas: anemia falciforme e traçofalcêmico • Queimaduras • Febre • Desidratação • Hábitos: ciclismo, masturbação, limpezaexcessiva

17. Diagnóstico • Anamnese: • Início • Apresentação • Fluxo (inicial, terminal ou total) • Sintomas e sinais associados • Fator desencadeante (atividade física, IVAS) • Uso de medicamentos • História familiar

20. Diagnóstico • Exame físico: • Avaliar peso, estatura, pressão arterial • Sinais sugestivos de outras doenças: presença de edema, palidez, equimoses, petéquias, massas e sopros abdominais, sensibilidade lombar, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia. • Examinar genitália

22. Diagnóstico • Confirmação pelo EAS. • Cuidados: • Primeira amostra da manhã • Higiene • Coleta recente (para evitar proliferação bacteriana e alcalinização) • Frasco preenchido ao máximo (para evitar alcalinização)

23. Abordagem das hematúriasassintomáticasglomerulares 1- Investigação: • Uréia e creatinina • Hemograma • C3 e C4 • SorologiasparaHepatite B e C, E HIV • FAN • Proteinúria de 24h • EPF • Urinapais e irmãos • USG

24. Abordagem das hematúriasassintomáticasglomerulares *Tranquilizar os pais *Na maioria das vezes, a hematúria na infância é benigna e autolimitada 2-Acompanhamento: • Avaliações periódicas: crescimento, pressão arterial, função renal e EAS. • Alteração -> Biópsia

25. Abordagem das hematúriasassintomáticasglomerulares 3 - Indicações de biópsia renal: • Hipertensão arterial, deterioração da função renal, proteinúria persistente, complemento sérico persistentemente baixo, sinais ou sintomas de doença sistêmica • Hematúria isolada + história familiar de IRC • Hematúria macroscópica sem etiologia definida pela investigação não invasiva • Hematúria microscópica persistente com investigação negativa após 2 anos de seguimento

26. Abordagem das hematúriasassintomáticasnão - glomerulares • Investigação: • USG de rins e vias urinárias: afastar litíase, doenças císticas e anomalias do trato urinário • Urocultura • Hemograma • Coagulograma • Função renal

27. Abordagem das hematúriasassintomáticasnão - glomerulares • Pesquisa de distúrbios metabólicos em repetidos exames: • Cálcio urinário • Cistina urinária • Citrato urinário • Oxalato urinário • Magnésio urinário • Ácido úrico sérico e urinário • Outros exames: TC, RNM, urografia excretora, cistoscopia.

28. Urografia excretora: útil para detecção de lesões do trato superior (ureter e pelve), como cálculos e tumores. • Cistoscopia: • Deve ser realizada em regime de urgência na hematúria macroscópica • Imprescindível na suspeita de malignidade • TC: primeiro exame que deve ser realizado em caso de massa renal.

29. Utilizando-se essa avaliação, 85% dos casos são diagnosticados. • Dos 15% restantes, considerados idiopáticos, o diagnóstico poderá se tornar evidente com o seguimento pelo aparecimento de novos sintomas e sinais.

30. Referências • Hematúria em Pediatria. UFMG. Rev Med Minas Gerais 2005; 15: S21 – 30. • Hematúria na criança e a importância de um protocolo estruturado de investigação etiológica. USP. Pediatria (SP) 2001; 1: 88-94. • Tratado de Pediatria – SBP.