Perkütan Dilatasyonal Trakeostomi (PDT)

1. Perkütan Dilatasyonal Trakeostomi (PDT) Dr. Ahmet COŞAR

2. Cerrahi olarak stoma yaratma yerine perkutan olarak dilatasyonla trakeal stoma oluşturulduktan sonra trakeostomi tüpünün yerleştirildiği minimal invazif bir işlemdir. Tanımlama

3. Tarihçe • Cerrahi trakeostomi 1909 Jackson • Perkütan trakeostomi 1957 Shelden • Seldinger tekniği 1969 Toy ve Weinstein • Dilatasyonel 1985 Ciaglia • “Guidewire Dilating Forceps” 1990 Griggs • Translaringeal teknik 1993 Fantoni • “Percu Twist” 2002

4. Gelişim • 1985 Ciaglia • Dilatasyonal subkrikoid perkutan trakeostomi • 3 Önemli modifikasyon • Subglottik stenozu önlemek için girişim yeri 2 halka aşağıya kaydırıldı • Fiber optik rutin kullanıma girdi • Single dilatatörlerden multipl dilatatörlere geçildi

5. Trakeostomi Seçenekleri • Ameliyathane açık • Yatak başı açık • Translaringeal • Perkütan dilatasyonal

6. Percutan Trakeostomi Teknikleri Percutaneous dilatational tracheotomy (PDT) – Ciagliatechnique (1985) Percutaneous tracheotomy - Griggs technique (1991) Translaryngeal technique (TLT) - Fantoni technique (1993) Modified Ciaglia technique - Single Step (2000) PercuTwist technique (Frova) - Single Step (2001)

7. Endikasyonları • Uzamış mekanik ventilasyon (% 50-70 trakeostomi) • Havayolu obstrüksiyonu • Havayolunu korumak (Kafa travması/koma/postop) • Pulmoner temizlik (Öksürmede yetersizlik) • Proflaksi (Baş-boyun rezeksiyonları)

8. Kontrendikasyonları • Acil • Pediatrik hasta (<12 yaş) • Boyunda orta hatta kitle • Entübe olmayan hastalar • PEEP > 20 • Koagülopati • Obezite • Geçirilmiş trakeostomi • Servikal immobilizasyon

9. Trakeostominin Endotrakeal Entübasyona Üstünlükleri • Hasta konforunu artırır • Sedasyon ihtiyacını azaltır • Oral ve bronşial hijyeni iyileştirir • Glottik travma riskini azaltır • Ölü boşluk ve solunum işini azaltır • Weaningi kolaylaştırır

10. Yararları • Minimal invazivite • Daha ekonomik(1200$ 3300 $) • Daha kısa sürede • Ameliyathaneye transfere gerek olmaması (%33 komplikasyon)

11. Neden PDT ? • Kritik hastada en önemli husus HAVAYOLU GÜVENLİĞİ • PDT Elastite sağlamaktadır

12. Ne Zaman ? OLGU BAZINDA KARAR VERİLMELİDİR

13. Boynun İncelenmesi • Girişim yeri • 1-2 yada 2-3. trakeal kıkırdaklar • Öykü/FM • Trakea orta hatta olması • Trakeanın palpe edilebilmesi • Skar /guatr/pulsatil şişkinlikler • Kısa boyun(<1 cm) • Geçirilmiş boyun travması • Ultrason

14. PDT İçin 2 Ön koşul • Boynun hiperekstansiyon yeteneği • Krikoid kıkırdak ile suprasternal notch arasında minimum 1 cm mesafe olmalıdır

15. PDT için İdeal Koşullar • Hemodinamik stabilite • Fi02 < % 60 • PEEP < 10 mmHg • Unkomplike endotrakeal entübasyon • Palpabl krikoid kıkırdak • Sternal notch ile krikoid kıkırdak arasında > 3cm mesafe

16. Ön hazırlık • Enteral nütrisyonun kesilmesi • Antikoagülanın kesilmesi • KZ / PZ / INR • Sistemik enfeksiyon kontrolü

17. Hazırlık • Ventilasyon • FiO2: %100 • Ekipman • O2 • Aspiratör • Ambu-maske • Laringoskop • Setin troleye steril açılması • Hasta • Omuz altı destek • Başın ekstansiyonu • Yatak başının 30-40° elevasyonu • Antiseptik temizlenmesi /Steril örtülmesi

20. Havayolu Güvenliği • Trachlight • ETT • LMA • Kombitüp

21. Monitörizasyon • Kalp hızı • Kan basıncı • Oksijen satürasyonu • End-tidal karbondioksit konsantrasyonu • Solunum sayısı • Ventilatör parametreleri

22. Anestezi • Sedo-analjezi • Genel anestezi/spontan solunum • Genel anestezi/kas gevşetici + Lokal anestezi (Adrenalinli)

23. Giaglia Tekniği • 1 ve 3 numaralı trakea ringlerinin arasının dilatatörlerle açılması, • Guide Wire üzerinden bazı dilatatörler geçirilerek uygulanan teknik

24. Griggs Tekniği • Bu teknikte özel bir ayırma forsepsi ile trakeanın açılması ve deliğinin genişlemesiyle uygulanıyor

25. Fantoni Tekniği • Endoskop yöntemiyle kullanılan dilatasyon tekniği

26. Tek Adımlı CiagliaTekniği • Modifiye edilmiş Tek adımlı Ciaglia Metodu • Blue Rhino • Bu teknikte tek dilatatör kullanılır

27. Percu Twist Avantajları-1 • Tek Adım • Sadece bir dilatatör kullanılıyor • Trakea duvarında minimal basınç • Trakea duvarına zarar verme riski daha az • Prosedür sırasında kontrol • Dairesel olarak yavaşça sokulduğundan daha rahat kontrol ediliyor. • Dilatatörler bastırılarak sokuluyor.

28. Percu Twist Avantajları-2 • Kanama Riski Minimal • Dilatatörler değiştirilmiyor • Kanama göründüğü an işlem durdurulabilir. • Trakeostomi Tüpü daha az travmatik ve güvenli şekilde yerleştiriliyor • Trekeostomideki delik nerdeyse tamamen yuvarlak açıldığı için tüpün yerleşimi daha az travmatik olur

41. Percu Twist

42. Percu Twist

43. Percu Twist

44. Trakeostomi Kanülünün YerininDoğrulanması • Endoskop • Kapnografi • Radyoloji • Spontan solunumun doğrulanması ETT HEMEN ÇIKARILMAMALI

45. Endoskopik Yardım • Avantajları • İğnenin girişiminin doğrulanması • Postoperatif duvar hasarının önlenmesi • Kazara ekstübasyonun önlenmesi • Dezavantajları • Azalmış ventilasyon/oksijenasyon • Ek personel • Artmış maliyet /zaman

46. Trakeostomili Hastanın Bakımı • Sık pansuman • Steril aspirasyon sondası • Kaf komplikasyonlarınınbilinmesi

47. Hipoksi Hiperkarbi Hava yolu kontr.kaybı Majör kanama Subkütan amfizem Pnömotoraks Pnömomediasten Özefagus hasarı Kanülün yanlış yerleştirilmesi Tüpün kafının patlaması Trakeal hasar Kılavuz telin kırılması Aspirasyon Hipotansiyon Kardiyak arrest Ölüm Perioperatif komplikasyonlar

48. Subkütan amfizem Ölüm (kanül değişimi sırasında) Hipoksi (kanül değişimi sırasında) Obstrüksiyon Aspirasyon Stoma infeksiyonu Selülit, kas nekrozu Mediastinit Trakeostomi kafı herniasyonu Vokal kord paralizisi Yutma güçlüğü Pnömoperitoneum Abdominal kompartman send. Trakeoinnominat fistül Trakeoözefagial fistül Pnömoni Prematür dekanülasyon Postoperatif komplikasyonlar

49. Uzun Dönem Komplikasyonlar • Trakeokütanöz fistül • Trakeomalazi • Trakeal stenoz • Trakeal atrezi

50. Problemler • İmmün • Filtrasyon/ Nemlendirme defisiti (Yapay Burun) • Suda boğulma • Yüzemez/ Banyo dikkat • Obstrüksiyon • Stoma kapatılırsa