Síndromes Demenciais

1. Síndromes Demenciais Dr. Ricardo Abel Evangelista Médico Psiquiatra Assistente da Unidade de Idosos (UNID) do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

2. Apresentação • O que são Demências? • CID-10 • DSM-IV

3. Definições • CID-10:demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, aprendizagem, linguagem e julgamento. Não há obinubilação da consciência. Os comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por deterioração do controle emocional, comportamento social ou motivação. Esta síndrome ocorre na Doença de Alzheimer, na doença cerebrovascular e em outras condições que, primária ou secundariamente, afetam o cérebro. Há declínio no funcionamento intelectual e usualmente interferência em AVD’s.

4. Definições • DSM-IV:Os transtornos na seção "Demência" caracterizam-se pelo desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos (incluindo comprometimento da memória) devido a efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral, a efeitos persistentes de uma substância ou a múltiplas etiologias (por ex., os efeitos combinados de doença cerebrovascular e doença de Alzheimer). Os transtornos nesta seção compartilham uma apresentação sintomática comum, mas são diferenciados com base em sua etiologia.

5. Critérios Diagnósticos 1) Déficit de Memória; 2) Pelo menos uma das funções cognitivas prejudicadas: • Gnosia; • Praxia; • Linguagem; • Função executiva; 3) Deve haver intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do indivíduo.

6. Diagnóstico • Depende de três tipos de avaliações fundamentais: • Avaliação objetiva do funcionamneto cognitivo; • Avaliação do desempenho em Atividades de Vida Diária; • Correlação com exames de imagem cerebral;

7. Algumas Escalas

8. Algumas Escalas Exemplo do “Teste do Relógio”:

9. MINI EXAME DO ESTADO MENTAL Orientação: 10 pontosIdentificar:ano/estação do ano/dia da semanamês/dia do mês/local/andar/bairro/cidade/estadoRegistro: 3 pontosMemorizar: "copo, mala, carro"Atenção e cálculo: 5 pontosSubtrair 7 de 100, e sucessivamente por 5 vezesSoletrar"mundo" de trás para frenteMemória de evocação: 3 pontosRepetir: "copo, mala, carro"LinguagemNomear "lápis e relógio" - 2 pontosRepetir: "nem aqui, nem ali, nem lá" - 1 pontoSeguir comando em 3 etapas: "pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e ponha no chão" - 3 pontosSeguir comando escrito: "feche os olhos" - 1 pontoEscrever sentença com sujeito, verbo e predicado- 1 pontoCopiar o desenho- 1 ponto Adaptado de: Folstein, M. E. et al. J Psychiat. Res. 1975;12:189-198

10. ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA 1. Satisfeito(a) com a vida? (não)2. Interrompeu muitas vezes suas atividades? (sim)3. Acha sua vida vazia? (sim)4. Aborrece-se com freqüência? (sim)5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não)6. Teme que algo ruim lhe aconteça? (sim)7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não)8. Sente-se desamparado(a) com freqüência? (sim)9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim)10. Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim)11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (não)12. Vale a pena viver como vive agora? (não)13. Sente-se cheio(a) de energia? (não)14. Acha que sua situação tem solução? (não)15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim)Quando a resposta:for diferente do exemplo entre parênteses = 0for igual ao exemplo entre parênteses = 1Total>5 = suspeição de depressão Adaptado de:Yesavage, J. A. et al. Psychiat. Res. 1983;17(1):37-49

11. ESCALA DE ATIVIDADES iNSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (Lawton) ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (Katz) a) Telefone3 - recebe e faz ligações sem aassistência2 - assistência para ligações ou telefone especial1 - incapaz de usar o telefoneb) Viagens3 - viaja sozinho2 - viaja exclusivamente acompanhado1 - incapaz de viajarc) Compras3 - faz compras, se fornecido transporte2 - faz compras acompanhado1 - incapazd) Preparo de refeições3 - planeja e cozinha refeições completas2 - prepara só refeições pequenas1 - incapaze) Trabalho doméstico3 - tarefas pesadas2 - tarefas leves, com ajuda nas pesadas1 - incapazf) Medicações3 - toma remédios sem assistência2 - necessita de lembretes ou de assistência1 - incapaz de tomar sozinhog) Dinheiro 3 - preenche cheque e paga contas2 - assistência para cheques e contas1 - incapaz 1 - dependência total2 - dependência parcial3 – independência Adaptado de:Lawson, M.P. & Brody, E. M. Gerontologist 1969;9:179-186. 1. BanhoI. não recebe assistênciaA. assistência para uma parte do corpoD. não toma banho sozinho2. VestuárioI. veste-se sem assistênciaA. assistência para amarrar sapatosD. assistência para vestir-se3. Higiene pessoalI. vai ao banheiro sem assistênciaA. recebe assistência para ir ao banheiroD. não vai ao banheiro para eliminações fisiológicas4. TransferênciaI. deita, levanta e senta sem assistênciaA. deita, levanta e senta com assistênciaD. não levanta da cama5. ContinênciaI. controle esfincteriano completoA. acidentes ocasionaisD. supervisão, uso de cateter ou incontinente6. AlimentaçãoI. sem assistênciaA. assistência para cortar carne/mateiga no pãoD. com assistência, ou sondas, ou fluidos IVI. IndependênciaA. Dependência parcialD. Dependência totalAdaptado de: Katz, S. et al.. JAMA 1963;185(12):914-916.

12. Principais Tipos • Demência de Alzheimer; • Demências Vasculares; • Demência por Corpos de Lewy; • Demências Fronto-temporais; • Outras demências.

13. Principais Tipos Por Paulo Caramelli e Ricardo Nitrini em Depressão e Demência no Idoso

14. Principais Tipos • Demências: • L Caixeta - 2003

15. Demência de Alzheimer • Tipo mais freqüente – em diversos estudos, representamais de 50% dos casos de demência; • Após os 65 anos, a cada 5 anos a prevalência dobra; • Processo degenerativo: hipocampo e lobo temporal inicialmente com atrofia cortical difusa na evolução; • Avanço insidioso e progressivo; em geral a memória recente é inicialmente acometida; • Comprometimentos motores e sensoriais ficam mais comuns apenas em fases avançadas;

16. Demência de Alzheimer • Fisiopatologia: • Formação das “placas senis” (de beta-amilóide) e dos “emaranhados neurofibrilares”; • Mecanismos de excitotoxicidade por influxo de cálcio no neurônio: apoptose neurona • Déficits do neutransmissor Acetilcolina (Ach); • Fatores de Risco; • Idade; • Sexo feminino; • Genético: portadores do alelo para apolipoproteína E4; • Baixa escolaridade (dado controverso) • TCE’s; • Sd. de Down;

17. Demência de Alzheimer

18. Demência de Alzheimer Acima, corte anátomo-patológico coronal comparando dois cérebros com e sem Alzheimer. Notar o padrão atrófico. À direita, mesma comparação em cortes transversais.

19. Demência Vascular • Conotação ampla: abrange os distúrbios cognitivos às custas de doença cérebro-vascular presente; • Segunda causa de demência em países ocidentais (cerca de 10% dos casos acima de 60 anos); • Principais Etiologias: • Arteriosclerose; • Embolias Cardiogênicas; • Doenças Arteriais Inflamatórias

20. Demência Vascular • Situações Possíveis: • Infarto único c/ localização estratégica; • Múltiplos Infartos em território de grandes vasos; • Doença de pequenos vasos: lacunas e doença de Binswanger; • Hipovolemia com isquemia de territórios terminais; • Hemorragia cerebral; • Combinações dos mecanismos descritos; • Demência Mista: ~15% dos casos de demência

21. Demência Vascular • Diferenciação com Alzheimer: • Escore isqêmico de Hashinsky; • Exames de Neuroimagem; • Presença de fatores de risco de doença vascular: dislipidemia, HAS, diabetes, antecedentes de AVC’s; • Estabelecimento de relação causal entre evento vascular e início da síndrome demencial; • Possível “evolução em degraus” (lembrar: pacientes com HAS podem ter padrão insidioso – similar ao Alzheimer!)

22. Demência Vascular Exemplos de RNM-crânio em cortes transversais, pesados em flair. Notem as múltiplas áreas de hipersinal sugerindo áreas isquêmicas.

23. Demência por Corpos de Lewy • É a terceira – e em alguns estudos a segunda causa de demência; • Tríade Clássica de sinais: • flutuação dos déficits cognitivos; • alucinações visuais vívidas; • parkinsonismo (geralmente do tipo rígido-acinético);

24. Demência por Corpos de Lewy • Comprometimentos iniciais: • Atenção; • Funções executivas; • Habilidades visuo-espaciais; • Atividades de Vida Diária prejudicadas; • Relativa preservação da memória(até fases mais avançadas); • Episódios freqüentes de quedas ou síncopes; • Hipersensibilidade a medicamentos antipsicóticos; • Com o avançar do quadro: diferenças se perdem;

25. Demências Fronto-temporais • Alterações precoces de personalidade e de comportamento e prejuízos de linguagem com início insidioso e progressivo; • Memória e habilidades visuo-espaciais relativamente preservadas

26. Outras Demências • Metabólicas; • Deficiências de Vitaminas B-12 e de Folato; • Alcoólica; • Secundárias a Parkinson, Hutington, Degeneração Córtico-basal, Doença de Wilson; • Infecciosas: HIV; Neurossífilis; • Hidrocefalia de Pressão Normal;

27. Condutas Terapêuticas • Evidentemente: diagnóstico adequado => sempre excluindo causas potencialmente reversíveis! • Estratégias Farmacológicas • Intervenções de Reabilitação: • Neuropsicologia; • Fonoaudiologia; • Fisioterapia; • Terapia Ocupacional;

28. Condutas Terapêuticas • Estratégias farmacológicas:

29. Obrigado! ricardoabel@msn.com

30. Bibliografia Recomendada • Demências; Leonardo Caixeta – Ed. Lemos • Neuropsiquiatria Geriátrica; Orestes Vicente forlenza, Paulo Caramelli – Ed. Atheneu • Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência?; Paulo Caramelli, Maira Tonidandel Barbosa – Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(supl 1):7-10 • Depressão e Demência no Idoso – cap. Conduta Diagnóstica em Demência; Paulo Caramelli, Ricardo Nitrini; 107-119