Myastenia Gravis

1. Myastenia Gravis Autoimmun sygdom der rammer den neuromuskulære overledning i tværstribet muskulatur. Sygdommen er kronisk og er karaktæriseret ved abnorm udtrætning og svaghed i tværstribet muskulatur.

2. Myastenia Gravis • 2:1 kvinde:mand • Kvinder < 50 år, mænd senere • Hyppigt associeret med thymom • Myastenisk krise 15-20% • En potentiel livstruende komplikation • Oftere hos thymom associeret MG • Eaton-Lambert: En sjælden variant af MG associeret med lungekarcinom. - Eaton-Lambert responderer ikke på ach-esterase hæmmere

3. Fysiologi • Når en person har bestemt sig for at røre en muskel, går nerveimpulsen fra CNS i nervetråde ned til den pågældende muskel. • Passere kontaktplade – neuromuskulære synapse. • I synapsen findes den motoriske endeplade, hvor nerveimpulsen omdannes til et kemisk signalstof – acetylkolin som frigives far nervecellen og aktiverer musklen.

4. Myastenia Gravis ”fysiologi” • Ved M.G danner kroppen antistoffer mod acetylkolin, hvilke bevirker at besked fra nerven kun i begrænset omfang når frem til musklen, da musklens ”modtageplade” er blokeret af antistoffer. • Det frigjorte acetylkolin fra nervecellen kan således ikke aktivere tilstrækkelig mange receptorer • Antistoffernes tilstedeværelse medfører efterhånden reduktion i antallet af postsynaptiske receptorer.

5. Diagnosticering • Klinisk vurdering af muskelkraft og udtrætning • Blodprøve til bestemmelse af acetylkolinreceptorantistof • Elektromyografi – EMG • Tensilontest • CT-scanning af thorax mhp. mulig thymom • Muskelbiopsi - sjældent

6. Acetylkolin receptor antistof • Direkte måling af cirkulerende antistoffer mod Ach receptor • Vekslende fund hos forskellige typer af MG • 80% AchR hos ptt med generel MG • 50% AchR hos ptt med oculær MG • Seronegativ: kan stadig have MG

7. Tensilontest • Tensilon (Edrophonium) test • Edrophonium er en kolin-esterase hæmmer med hurtig indsættende virkning og kort varighed • Tolkningen af tensilontest er yderst subjektiv • Nemmest at tolke hos ptt. med klar ptose eller dysartrisk tale • Kan også måle vitalkapacitet (VC) og så følge ændringen Adrenalin, atropin og ventilationsballon tilstede Tensilontest udføres af læge (neurolog)

8. Symptomer • Dobbeltsyn • Skelen • Lukkedefekt af øjnene • Tyggebesvær • Vanskeligt at holde kæben • Nedsat kraft i ekstremiteterne • Nedsat mimik • Ptose • Dysartri og talebesvær • Synkebesvær • Besvær at holde hovedet • Respirationsinsufficiens

9. Behandling Behandlingen rettes mod tre forskellige strategier • Hindre nedbrydningen af det frisatte acetylkolin • Hæmme dannelsen af antistoffer • Fjerne antistoffer

10. Behandlingsstrategi 1 Mestinon • Acetylkolinesterasehæmmer – hæmmer nedbrydning af acetylkolin og derved øger muskelkraften • Virkning: indtræder efter ca. ½-1 time • Virkningstid: 4-6 timer Dosis varierer meget fra patient til patient

11. Behandling – Mestinon Bivirkninger: Er oftest værst i starten og ved dosisøgning og skyldes den uønskede ”bivirkning” på den glatte muskulatur i tarm og svedkirtler m.m. Der forekommer diarré, maveknep, tåreflåd, øget spytsekretion, øget svedsekretion, øget slimproduktion i luftvejene og nedsat blodtryk. Overdosering kan medføre kolinerg krise

12. Bivirkningsmedicin • Atropin (antikolinergicum/parasympatolytika) - Virker hæmmende på det perifere parasympatiske nervesystem – den glatte muskulatur. • Retardin - Virker stoppende ved at nedsætte peristaltikken i mave- tarm kanalen.

13. Behandlingsstrategi 2 • Prednisolon • Imurel • Cyklosporin • Immunglobulin

14. Behandlingsstrategi 3 • Plasmaseparation • Immunabsorbion

15. Myasten krise • En livstruende episode med akut forværring af sygdommen Myastenia Gravis • Skyldes FOR LIDT kolinergt stof • Symptomer - skeletmuskelsvaghed, oculære muskler (ptose, diplopia), ansigtsmuskler, bulbære muskler (synke, tygge, sekret), truende respirations insufficiens • Bedring efter påbegyndelse af antikolinesterasemedicin, evt. steroid, nogle tilfælde plasmaferese • 15-20% af MG patienter oplever Myasten krise

16. Myasten krise Udløsende faktorer for myasten krise er: • 40% infektion – oftest bakteriel pneumoni, øvre viral respiratorisk infektion, bronchitis. • Aspirationspneumoni, clostridium difficile • Ændring i medicinering: seponering (eller initiering) af steroid • Seponering af antikolinerg medicin

17. Kolinerg krise • Kan for eksempel udløses af pyridostigmin (acetylcholinesterase inhibitor) Mestinon eller Edrofonium (Tensilon) • Symptomer - Skeletmuskelsvaghed associeret med excessiv sekretion, sveden, diarré, bradykardi, fascikulationer, pinpoint eller lille pupil • Bedring efter seponering af antikolinesterase medicin • Svært at skelne fra MYASTEN KRISE

18. Respirationsinsufficiens • ABC… som altid • Respiration: VC måling (kooperation ej altid god) – ved tvivl eller associerede sygdomme, NIA – faste, intubationsklar • Vurdér: RF, VC, åndningsmønster, angst, sveden, takykardi, bed pt. tælle fra 1-25 i et enkelt åndedrag, hostekraft (en ”våd” gurglende stemme og ophobet spyt indikerer signifikant dysfagi) • ABG: hypoxi og hyperkapni er meget sene tegn hos MG ptt. De intuberes som regel inden de når at udvikle en ”skæv” blodgas.

19. Intubation – hvornår? • Individuelt • Tidlig forebyggende intubation • VC < 1,0 l • NIV – hjælper ikke på muskeludtrætningen • Intermittent CPAP – udtrætter oftest mere end det gavner • Nix – yderst sjældent, beskytter ikke mod aspiration fra øvre luftvej og pharynx muskel svaghed og bruges ofte FOR LÆNGE

20. Respiratorbehandling • Målet er at øge lungeekspansion og give hvile!!!! • Opmærksom på bivirkninger fra Mestinon (giver øget sekretion og kan medvirke til ”silence aspiration”) • Assisteret ventilationsform • Som regel ingen underliggende lungesygdom, som gør ventilationen nem

21. Aftrapning • Muskelstyrken tiltager • VC > 10ml/kg • NIF > -20cm H2O • Oxygenering normal (FiO2 0,40) • Infektionsfri, komplikationsfri • Reguleret i medicin Meget individuelt fra patient til patient

22. Ekstubation • Når ekstubationsklar (min 12 timer på CPAP 5cm og klinisk vurdering), fjern tuben tidligt på dagen • VC er nedsat efter ekstubation, og kan først rigtig bruges som prognostisk faktor efter to dage • Myasteni krise varer hos 75% to uger, og det passer meget godt med tiden for tracheostomi – vent derfor cirka to uger hos MG patienten, hvis det er acceptabelt for ptt.

23. Prognose • 40% mortalitet i 1960 • 5% mortalitet i 1980 • 2006??