ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS DISTÚRBIOS RENAIS

1. ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS DISTÚRBIOS RENAIS Patrícia Rosa Vieira Profª Assistente do Depto. Fundamentos de Enfermagem e Administração da UFF Mestre em Enfermagem Especialista em Métodos Dialíticos

2. Sistema Urinário

3. Néfron

4. Funções do Sistema Renal 1. Função Excretora a) Filtração de substâncias tóxicas b) Produção de urina 2. Função Reguladora a) Equilíbrio ácido-básico b) Equilíbrio hidroeletrolítico 3. Função Secretora a) Produção de renina e eritropoetina b) Ativação de vitamina D

5. Mecanismos Extra-renais de excreção do Na+ e da Água 1. Excreção do Sódio Renina Angiotensina Aldosterona 2. Excreção da Água Osmolaridade e ADH

6. Anamnese • Localização, caráter e duração da dor • Relação da dor com a micção • Fatores que precipitam e aliviam a dor • História de infecção urinária prévia • Ocorrência de febre e calafrios • Uso de medicamentos, álcool, fumo e drogas • Alterações na coloração da urina • Distúrbios da micção

7. Exame Físico • Inspeção • Turgor da pele e das mucosas. • Estado de hidratação. • Volume urinário • Palpação • Avaliar volume, forma, consistência e contorno dos rins. • O rim direito é palpado com mais facilidade. • Utiliza-se o método Bimanual.

8. Palpação do Rim

9. Exame Físico • Percussão • RINS • Realizada na região lombar, no ângulo costo-vertebral. • Tem por objetivo observar a intensidade da dor. • BEXIGA • Som maciço quando seu conteúdo excede 150 ml de urina

10. Percussão do Rim

11. Localização dos Rins

12. Exame Físico • Ausculta • ARTÉRIAS RENAIS • Avalia-se a presença de ruídos da artéria renal, que podem se causados por estenoses ou aneurismas das artérias renais ou da aorta abdominal.

13. Pontos de Ausculta das Artérias Renais

14. Alterações Freqüentes 1. Alterações Miccionais 2. Alterações de volume e frequência urinária 3. Alterações da coloração da urina 4. Alterações orgânicas gerais

15. Fisiopatologia Renal Insuficiência Renal Aguda 1. Causas Pré-renais 2. Causas Intra-renais 3. Causas Pós-renais Insuficiência Renal Crônica 1. Diabetes 2. Hipertensão Arterial 3. Nefrite Intersticial 4. Doença Renovascular

16. IRA x IRC HD Convencional Paciente Crônico Paciente Agudo HD Contínua

17. Insuficiência Renal Crônica Plano de Ação: I) Retardar a progressão da doença renal a) Realizar controle glicêmico e da pressão arterial b) Reduzir o risco de agudização (AINES, Hipovolemia) c) Estimular restrição protéica II) Prevenir Complicações a) Desnutrição b) Anemia c) Alterações Eletrolíticas d) Osteodistrofia

18. Insuficiência Renal Crônica ( Cont.) III) Modificar co-morbidades a) Cardiopatias b) Vasculopatias c) Neuropatias d) Dislipidemia IV) Preparar para a TRS a) Clearence de 25 ml/min b) Escolha da modalidade c) Acesso vascular d) Transplante Renal

19. Classificação da IRC

20. Condutas de Enfermagem • Realizar consulta de enfermagem mensalmente. • Prevenir distúrbios hidroeletrolíticos. • Monitorar e assistir as afecções cardíacas e outras. • Aliviar desconforto como prurido, sede, etc. • Monitorar pressão arterial. • Orientar quanto ao programa de diálise. • Observar as possíveis complicações. • Realizar educação em saúde. • Instrumentalizar a família. • Preparar para confecção do acesso.

21. Insuficiência Renal Aguda • Etiologia • Causas Pré-renais: • Resultam de uma redução na perfusão renal • 2. Causas Intra-renais • Podem ser de origem isquêmica ou tóxica • 3. Causas Pós-renais • Ocorrem em vigência de situações obstrutivas

22. Mecanismos Fisiopatológicos da IRA associada a drogas • Ciclosporina, IECA, AINES, anfotericina B redução da perfusão renal e alterações na hemodinâmica renal. • Aminoglicosídeos, contrastes, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, metais pesados toxicidade tubular. • Aciclovir, quimioterápicos obstrução intratubular. • Penicilina, ciprofloxacina, cefalosporinas, diuréticos tiazídicos, furosemida nefrite intersticial alérgica. • Síndrome hemolítico-urêmica: cocaína, quinina, ciclosporina. • Cocaína, etanol rabdomiólise.

23. Curso Clínico da IRA 1. Fase Inicial Inicia-se com a exposição à substâncias nefrotóxicas ou situações isquêmicas. • Duração variável • Volume urinário normal ou diminuído • Capacidade inadequada de excreção de compostos nitrogenados

24. Curso Clínico da IRA 2. Fase Oligúrica Caracteriza-se por diminuição acentuada do volume urinário. • Diminuição da concentração de uréia na urina. • Aumento da concentração de uréia no plasma. • Ocasionalmente não há diminuição do volume urinário, o quê caracteriza a IRA não oligúrica.

25. Curso Clínico da IRA 3. Fase Diurética Aumento do volume urinário independente do grau de hidratação. • Incapacidade do túbulo reabsorver água e sal. • Excreção de compostos nitrogenados não acompanha o aumento da eliminação de água e sal. • Fase crítica, com cerca de 25% de óbitos.

26. Curso Clínico da IRA 4. Fase de Recuperação Funcional Ocorre após um período com diurese normal. • Redução gradual de uréia e creatinina plasmática. • Em 30% dos pacientes ocorre diminuição da filtração glomerular.

27. Manifestações Extra-Renais da IRA • Infecções Representam a complicação mais comum da IRA, com incidência entre 45 e 80%. • Pericardite fibrinosa Frequente complicação cardíaca com incidência de 10% dos casos. • Encefalopatia urêmica Estão presentes alterações sensoriais, motoras e quadro convulsivo.

28. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA • MEDIDAS PREVENTIVAS: • 1. Levantar doença preexistente. • 2. Manter hidratação adequada. • 3. Evitar exposição a nefrotoxinas. • 4. Monitorar débito cardíaco. • 5. Evitar quadros infecciosos.

29. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA MEDIDAS CORRETIVAS: 1. Restaurar a função renal. 2. Evitar síndrome urêmica. 3. Manter o estado nutricional. 4. Melhorar a taxa de morbidade. 5. Corrigir as anormalidades metabólicas. 6. Iniciar terapia substitutiva renal.

30. Vantagens da Diálise Contínua para o paciente Crítico • Tolerância Hemodinâmica. • Melhor controle da azotemia. • Elevada efetividade remoção de fluidos.

31. MEIOS DIAGNÓSTICOS EM NEFROLOGIA Diagnóstico Sindrômico Oligúria Anúria Diurese que 400 ml /24h. Diurese que 100 ml/24h Sugerem IRA ou IRC. OBS.: Atentar para os casos de oligúria reversível.

32. Poliúria: Diurese que 3000 ml/24h. Resposta Fisiológica Estados Patológicos Ação Fármacos Noctúria Nictúria Micção noturna Maior frequência miccional a noite Estados Poliúricos Diminuição da capacidade vesical

33. Disúria Polaciúria Urgência Dor à micção Aumento Frequência Sensação exagerada Urinária de desejo miccional (Irritação, Inflamação ou Infecção do Trato urinário) Edema: Volume de líquido no espaço intersticial. Manifestado por ganho ponderal, sinal de Godet, aumento da circunferência abdominal. Dor Lombar Com características de cólica Sem características de cólica Obstrução Uretral Pielonefrite Aguda

34. Exames de Imagem • 1.Ecografia • Permite avaliar as dimensões, a forma e a textura dos rins. • 2. Urografia Excretora • Indicada nos casos de suspeita de litíase, obstrução urinária e infecção urinária de repetição. • 3. Cintilografia Renal • Avaliação da função parenquimatosa renal. • 4. Arteriografia renal • Permite avaliação da circulação renal. • 5. Tomografia

35. Avaliação Laboratorial • 1.Exame Qualitativo da urina • Permite verificar a presença de proteinúria, glicosúria, leucocitúria, bacteriúria, cristalúria... • * Cor: amarelo claro ao âmbar • * Densidade: capacidade de concentração urinária. 1005 a 1040. • * Ph: 4,5 a 8,5. • Situações associadas à variação de Ph: • a) Ph ácido: diarréia, desidratação, febre, acidose metabólica ou respiratória, uso de ácido ascórbico. • b) Ph alcalino: vômitos, alcalose respiratória ou metabólica, hiperaldosteronismo, uso de tiazídicos e bicarbonato.

36. * Proteínas: menor que 150 mg/24h. • Pode ocorrer em situações não renais e em doença renal. • * Glicose: normalmente não detectável. Todavia pode ocorrer nos casos de hiperglicemia . • * Urobilinogênio: produto final do metabolismo da bilirrubina. • * Hemoglobina • * Esterase leucocitária: teste para detectar leucocitúria. • * Bilirrubina: indica presença de hiperbilirrubinemia. • * Cetona: produto do metabolismo incompleto dos lipídios. • * Sedimento urinário: elementos citológicos, cilindros e corpos químicos que depositam-se quando a urina permanece em repouso.

37. 2. Hemograma • Informações relevantes: • Hematócrito: 43 a 52% ( Homens) / 37 a 47% ( Mulheres) • Hemoglobina: 14 a 18 ( Homens) / 12 a 16 g/100ml ( Mulheres) • Leucócitos: 4500 a 11.000 /mm3 • Basófilos: 0 a 1% • Eosinófilos: 2 a 4% • Mielócitos: 0% • Metamielócitos: 0,1% • Bastonetes: 1,5% • Segmentados: 54 a 64% • Monócitos: 4 a 8% • Linfócitos: 25 a 35% • * Desvio do leucograma para a esquerda: dos mielócitos e metamielócitos.

38. 3. Bioquímica do Sangue • Permite avaliar função renal, distúrbios hidroeletrolíticos e do metabolismo de cálcio, fósforo e ácido úrico. • Informações relevantes: • Uréia: 10 a 50 mg/dl • Creatinina: 0,6 a 1,6 mg/dl • Ácido úrico: 3,5 a 7 ( Homens) / 2,5 a 7 mg/dl ( Mulheres) • Glicose: 70 a 110 mg/dl • Albumina: 3,5 a 5 g/dl • Osmolaridade: 285 a 295 • PCRt: menor que 0,8 • Na: 138 a 146 mEq/l • K: 3,5 a 5,5 mEq/l • Ca: 8,5 a 10,5 mEq/l • P: 3,0 a 4,5 mEq/l

39. Cl: 95 a 105 mEq/l • Mg: 1,5 a 2,5 mEq/l • Fe: 60 a 160 ( Homens) / 35 a 145 mcg/dl ( Mulheres) • 4. Coagulograma • Plaquetas: 150 a 450 ml/mm3 • PTT: relação paciente / padrão – 1,0 a 1,3 • 5. Clearence • Taxa de filtração glomerular 100 a 120 ml/min. • Biópsia Renal • Avaliação histopatológica dos rins.

40. GASOMETRIA ARTERIAL Ph : 7,36 a 7,46 PO2: 80 a 105 mmHg PCO2: 35 a 45 mmHg HCO3: 22 A 26 mEq/l BE: - 2,5 a + 3,5 mEq/l Sat. O2: 95 a 100% AS ACIDOSES E AS ALCALOSES Acidose: Diminuição do HCO3 ou por aumento do CO2. Alcalose: Aumento do bicarbonato ou por diminuição do CO2.

41. Deterioração Renal Oligúria Volume Clearence extracelular Creatinina Indicações de Diálise 1. Sobrecarga de volume 2. Acidose Metabólica 3. Hipercalemia 4. Síndrome Urêmica 5. Clearence Creatinina de 15 a 20 ml/min.

42. 1 2 Bicarbonato Sódio Potássio Cloretos Uréia Creatinina Ácido Úrico Princípios Dialíticos 1. Difusão: É a transferência passiva de solutos através da membrana, sem a passagem do solvente (água). Sangue Membrana Dialisato 1. Cels.vermelhas 2. Bactéria Beta 2-m PM maior 5000

43. Princípios Dialíticos2. Ultrafiltração :Transferência de solvente *Convecção é a transferência simultânea do solvente e da fração de soluto. UF Hidrostática UF Osmótica

44. Métodos de Depuração Extra-Renal Hemodiálise Diálise Peritoneal HD Convencional DP Intermitente HD Estendida Lenta DPAC ou CAPD HD Contínua DPA ou APD

45. DIÁLISE PERITONEAL 1. Intermitente: * Tempos de Infusão, permanência e drenagem. * Balanço dialítico. 2. CAPD: * Critérios de inclusão. * Treinamento. 3. APD: * Dados Estatísticos

46. ATENÇÃO ESPECIAL QUANTO APERITONITE • * VIAS POTENCIAIS DE INFECÇÃO DO PERITÔNEO • 1. TRANSLUMINAL – 40 A 50% • 2. PERILUMINAL – 25 A 35% • 3. TRANSMURAL – 10 A 15% • 4. HEMATOGÊNICA – 05 A 10% • 5. ASCENDENTE – 01 A 05% • * PRINCIPAIS MICROORGANISMOS • I – GRAM POSITIVOS: II – GRAM NEGATIVOS: • A)S. aureus A) E. coli • B)S. coagulase negativa B) Pseudomonas sp • C)Enterococus C) Proteus sp • D)Streptococus sp D) Acynetobacter sp • E) Serratia sp • F) Klebsiella sp

47. * POSSÍVEIS SEQUELAS: • A)Aderências intra-peritoneais • B) Fibrose peritoneal. • C)Perda da ultrafiltração. • D)Desnutrição. • E) Sepse. • * SINTOMATOLOGIA CLÁSSICA: • A) Líquido turvo. • B) Febre. • C) Dor abdominal.

48. HEMODIÁLISE CONTÍNUA Dispositivos necessários: 1. Máquina de Hemodiálise 2. Solução dialítica 3. Dialisador 4. Linhas arterial e venosa 5. Acesso vascular

49. MÁQUINA DE HEMODIÁLISE * Fluxo Sanguíneo * Fluxo do Dialisato * Pressão Transmembrana * Bomba de Heparina * Sensor de temperatura * Detector de passagem de sangue

50. ACESSO VASCULAR EM HEMODIÁLISE • ACESSO IDEAL = FLUXO ADEQUADO • VIDA LONGA • POUCAS COMPLICAÇÕES • * Tipos de acesso • a) Temporário • b) Permanente • CONSIDERAÇÕES EM RELAÇÃO AO ACESSO PERMANENTE • ·História de acesso central • ·Braço dominante • ·Marcapasso • ·Diabetes Mellitus • ·Teste de Allen • ·Exames complementares