Ultra-sonografia cerebral e predição de seqüelas em neonatos com citomegalovirose congênita

1. Ultra-sonografia cerebral e predição de seqüelas em neonatos com citomegalovirose congênita Ancora G et al J Pediatr 2007;150: 157-61 Apresentação: Flávia Carolina Dias Andrade R 3 Neonatologia HRAS-DF Coordenação: Mauro Bacas www.paulomargotto.com.br

2. Cranial Ultrasound Scanning and Prediction of Outcome in Newborns with Congenital Cytomegalovirus InfectionGina Ancora, MD  ⁎,   †,   ‡,   §,   ⁎,   ⁎Marcello Lanari, MD, PhD  ⁎,   †,   ‡,   §,   ⁎Tiziana Lazzarotto, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Valentina Venturi, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Elisabetta Tridapalli, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Fabrizio Sandri, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Maddalena Menarini, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Emanuela Ferretti, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Giacomo Faldella, MD  ⁎,   †,   ‡,   §⁎  Institute of Neonatology, Department of Gynecological, Obstetrical, and Pediatric Sciences, Sant’Orsola Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy †  Department of Clinical and Experimental Medicine, Microbiology Division, Sant’Orsola Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy ‡  Department of Rehabilitative Medicine, Sant’Orsola Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy §  Neonatal Intensive Care Unit, University of Sherbrooke, Quebec, Canada. J Pediatr 2007;150: 157-61

3. INTRODUÇÃO • CMV: Amplo espectro de dano cerebral (efeitos inflamatórios e teratogênicos)  meningoencefalite, calcificações, microcefalia, distúrbio de migração neuronal, cistos da matriz germinativa, ventriculomegalia e hipoplasia cerebelar) • Exames para detectar anomalias do SNC: CT de crânio, RNM e US cerebral • US: Seguro e prático (pode ser realizado à beira do leito)

4. OBJETIVO • Correlacionar achados ultra-sonográficos com seqüelas neurossensoriais e do desenvolvimento neuropsicomotor

5. MÉTODO • Janeiro de 1997 à setembro de 2003 • 57 RN com CMV referidos ao hospital terciário (com equipe multidisciplinar especializada) • Método diagnóstico: Isolamento viral na urina, nas primeiras 2 semanas de vida • RN de mães com infecção suspeita ou confirmada

6. MÉTODO • RN sintomático (com alterações clínicas ou laboratoriais ao nascimento) ou assintomático • Aparelho: Esaote AU5 com transdutor de 7.5 MHz

7. MÉTODO • Us normal: 1ª semana de vida  1m  3m • US alterado: 1x/sem até 1mês  1x/mês até 6 meses • 2 investigadores independentes avaliaram as imagens (não conheciam os achados clínicos)

8. MÉTODO • Achados ao US: Calcificações, ventriculomegalia, lesão cerebelar, ventriculopatia lenticulostriada • Ventriculomegalia: Leve (desconsiderada), moderada ou severa (Allan, 1982) • Hiperecogenicidade ao nível da gânglia basal e tálamo não foi considerada.

9. MÉTODO • Realizados: • Avaliação oftalmológica no período neonatal • BERA: Período neonatal, 6 e 12 meses • Timpanometria: Afastar desordens do ouvido médio (perda auditiva condutiva) • Audiometria até a idade escolar

10. MÉTODO • Desenvolvimento psicomotor: 6, 12 e 24 meses (postura, coordenação, fala e socialização) • Quociente de desenvolvimento (DQ • DQ <= 0.85: Anormal (Grossman) • Avaliação neurológica suspeita: Encaminhamento para reabilitação • CT e RNM: todos RN com US alterado • Usado Exel e Software SPSS 5,0 (Chicago, IL) • Avaliação estatística:Qui-quadrado

11. RESULTADOS • 31,6%: Sintomáticos (18) • 21% com US cerebral anormal • Lesões ao US foram mais freqüentes em RN sintomáticos (p = 0) • Achados: calcificações, ventriculomegalia, cistos, alterações cerebelares e ventriculopatia lenticuloestriada

12. RESULTADOS • Quase todas as lesões permaneceram estáveis • Não apareceram novas lesões em avaliações subseqüentes • 11 RN com US alterado foram investigados: CT confirmou achados do US em 100% dos casos • Houve algumas discordâncias em relação aos achados de RNM e US

13. RESULTADOS • RN com alterações ao US: • 1 RN (com alteração ao US) morreu por trombose aórtica • Dos 11 sobreviventes (42,3 +/-11,3 meses): • 1 com ventriculomegalia moderada e cisto porencefálico  seguimento sem alterações

14. RESULTADOS • 8 crianças com alterações variadas: desenvolvimento psicomotor pobre (DQ 67 – 69) • Estrabismo: 2 crianças • 1 com calcificação ao nível caudal • 1com múltiplas calcificações e ventriculomegalia

15. RESULTADOS • RN com US normais (45): • 42 com desenvolvimento normal • 3 com hipoacusia (unilateral e leve em 1 caso; bilateral em 2 casos)

16. RESULTADOS • Feita separadamente análise dos 2 grupos: Sintomáticos e assintomáticos SINTOMÁTICOS • Com alteração ao US: 10/12 RN com pelo menos 1 seqüela; • Sem Alteração ao US: 0/8 com seqüelas • P < 0,001

17. RESULTADOS ASSINTOMÁTICOS: • Com US normal: 3/37 (8,1%) com surdez neuro-sensorial • Com US alterado: 1/2 com seqüelas graves • OR 11,3; 95% CI, 1,0-141,6; p = 2 SINTOMÁTICOS E/OU ASSINTOMÁTICOS: • 91,7% dos RN com US anormal desenvolveram pelo menos 1 seqüela • OR, 154; 95% CI, 17,3 – 1219; p < 0,01

18. DISCUSSÃO • A severidade dos achados neurológicos ao nascimento está correlacionada ao pobre prognóstico (surdez, retardo mental, paralisia cerebral, convulsões e coriorretinite) • Presença de sintomas ao nascimento: não é preditora de seqüelas

19. DISCUSSÃO • CT melhora acurácia prognóstica em RN sintomáticos • US cerebral: Indicador prognóstico menos invasivo. Método de imagem seguro, útil para triagem e viável

20. DISCUSSÃO • Resultados concordantes com a literatura: Houve boa correlação entre achados de US em RN sintomáticos e desenvolvimento de seqüelas • RN assintomáticos com alterações ao US, sem desenvolvimento de seqüelas: hemorragia? Microinfartos?

21. DISCUSSÃO • Dados são limitados para concluir sobre a utilidade do US cerebral na predição de seqüelas em RN assintomátcos ao nascimento • RNM: Melhor exame de imagens para detectar lesões da substância branca e alterações da migração neuronal • US: Baixa sensibilidade para detectar anomalias do giro e defeitos de mielinização • RNM: exame complementar após 6 meses de vida (assintomáticos?)

22. Objective • To report the accuracy of ultrasound scanning (US) in predicting neurodevelopmental and sensorineural outcome in patients with congenital cytomegalovirus (CMV) infection. • Study design • Fifty-seven neonates with congenital CMV infection underwent brain US and were observed prospectively for motor skills, developmental quotient, and hearing function. • Results • Abnormal results on US were found in 12 of 57 neonates. US lesions were more frequent in newborns with clinical and laboratory signs of congenital CMV infection at birth (10/18) than in newborns who had no symptoms at birth (2/39; P < .001). At least 1 sequela developed in all neonates with symptoms who had abnormal US results, whereas none of the neonates with symptoms who had normal US results had long-term sequelae (P < .001). In the population without symptoms, sensorineural hearing loss developed in 3 of 37 (8.1%) neonates with normal US results, whereas severe sequelae developed in 1 of 2 neonates with abnormal US results. • Conclusions • A good correlation was found between cerebral US abnormalities and the prediction of outcome in newborns who were congenitally infected with CMV and had symptoms at birth. US could be performed as the first neuroimaging study in these newborns. Data are insufficient to permit any suggestions for the population without symptoms.

23. Referências do artigo: • 1  Volpe J.J.:  Viral, protozoan, and related intracranial infections.   In: Volpe J.J., ed.  Neurology of the newborn,  3rd ed Saunders CompanyPhiladelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo1995: 675-729. 2  Barkovich A.J., Lindan C.E.:  Congenital cytomegalovirus infection of the brain: imaging analysis and embryologic considerations.  AJNR Am J Neuroradiol 15. 703-715.1994;  Abstract3  Boppana S.B., Fowler K.B., Vaid Y., Hedlund G., Stagno S., Britt W.J., et al:  Neuroradiographic findings in the newborn period and long-term outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection.  Pediatrics 99. 409-414.1997;  Abstract4  Malinger G., Lev D., Zahalka N., Ben Aroia Z., Watemberg N., Kidron D., et al:  Fetal cytomegalovirus infection of the brain: the spectrum of sonographic findings.  AJNR Am J Neuroradiol 24. 28-32.2003;  Abstract5  de Vries L.S., Gunardi H., Barth P.G., Bok L.A., Verboon-Maciolek M.A., Groenendaal F.:  The spectrum of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection.  Neuropediatrics 35. 113-119.2004;  Abstract

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28. OBRIGADA!!!