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Ultra-sonografia cerebral e predição de seqüelas em neonatos com citomegalovirose congênita

Ultra-sonografia cerebral e predição de seqüelas em neonatos com citomegalovirose congênita. Ancora G et al J Pediatr 2007;150: 157-61 Apresentação: Flávia Carolina Dias Andrade R 3 Neonatologia HRAS-DF Coordenação: Mauro Bacas. www.paulomargotto.com.br.

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Ultra-sonografia cerebral e predição de seqüelas em neonatos com citomegalovirose congênita

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  1. Ultra-sonografia cerebral e predição de seqüelas em neonatos com citomegalovirose congênita Ancora G et al J Pediatr 2007;150: 157-61 Apresentação: Flávia Carolina Dias Andrade R 3 Neonatologia HRAS-DF Coordenação: Mauro Bacas www.paulomargotto.com.br

  2. Cranial Ultrasound Scanning and Prediction of Outcome in Newborns with Congenital Cytomegalovirus InfectionGina Ancora, MD  ⁎,   †,   ‡,   §,   ⁎,   ⁎Marcello Lanari, MD, PhD  ⁎,   †,   ‡,   §,   ⁎Tiziana Lazzarotto, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Valentina Venturi, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Elisabetta Tridapalli, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Fabrizio Sandri, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Maddalena Menarini, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Emanuela Ferretti, MD  ⁎,   †,   ‡,   §Giacomo Faldella, MD  ⁎,   †,   ‡,   §⁎  Institute of Neonatology, Department of Gynecological, Obstetrical, and Pediatric Sciences, Sant’Orsola Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy †  Department of Clinical and Experimental Medicine, Microbiology Division, Sant’Orsola Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy ‡  Department of Rehabilitative Medicine, Sant’Orsola Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy §  Neonatal Intensive Care Unit, University of Sherbrooke, Quebec, Canada. J Pediatr 2007;150: 157-61

  3. INTRODUÇÃO • CMV: Amplo espectro de dano cerebral (efeitos inflamatórios e teratogênicos)  meningoencefalite, calcificações, microcefalia, distúrbio de migração neuronal, cistos da matriz germinativa, ventriculomegalia e hipoplasia cerebelar) • Exames para detectar anomalias do SNC: CT de crânio, RNM e US cerebral • US: Seguro e prático (pode ser realizado à beira do leito)

  4. OBJETIVO • Correlacionar achados ultra-sonográficos com seqüelas neurossensoriais e do desenvolvimento neuropsicomotor

  5. MÉTODO • Janeiro de 1997 à setembro de 2003 • 57 RN com CMV referidos ao hospital terciário (com equipe multidisciplinar especializada) • Método diagnóstico: Isolamento viral na urina, nas primeiras 2 semanas de vida • RN de mães com infecção suspeita ou confirmada

  6. MÉTODO • RN sintomático (com alterações clínicas ou laboratoriais ao nascimento) ou assintomático • Aparelho: Esaote AU5 com transdutor de 7.5 MHz

  7. MÉTODO • Us normal: 1ª semana de vida  1m  3m • US alterado: 1x/sem até 1mês  1x/mês até 6 meses • 2 investigadores independentes avaliaram as imagens (não conheciam os achados clínicos)

  8. MÉTODO • Achados ao US: Calcificações, ventriculomegalia, lesão cerebelar, ventriculopatia lenticulostriada • Ventriculomegalia: Leve (desconsiderada), moderada ou severa (Allan, 1982) • Hiperecogenicidade ao nível da gânglia basal e tálamo não foi considerada.

  9. MÉTODO • Realizados: • Avaliação oftalmológica no período neonatal • BERA: Período neonatal, 6 e 12 meses • Timpanometria: Afastar desordens do ouvido médio (perda auditiva condutiva) • Audiometria até a idade escolar

  10. MÉTODO • Desenvolvimento psicomotor: 6, 12 e 24 meses (postura, coordenação, fala e socialização) • Quociente de desenvolvimento (DQ • DQ <= 0.85: Anormal (Grossman) • Avaliação neurológica suspeita: Encaminhamento para reabilitação • CT e RNM: todos RN com US alterado • Usado Exel e Software SPSS 5,0 (Chicago, IL) • Avaliação estatística:Qui-quadrado

  11. RESULTADOS • 31,6%: Sintomáticos (18) • 21% com US cerebral anormal • Lesões ao US foram mais freqüentes em RN sintomáticos (p = 0) • Achados: calcificações, ventriculomegalia, cistos, alterações cerebelares e ventriculopatia lenticuloestriada

  12. RESULTADOS • Quase todas as lesões permaneceram estáveis • Não apareceram novas lesões em avaliações subseqüentes • 11 RN com US alterado foram investigados: CT confirmou achados do US em 100% dos casos • Houve algumas discordâncias em relação aos achados de RNM e US

  13. RESULTADOS • RN com alterações ao US: • 1 RN (com alteração ao US) morreu por trombose aórtica • Dos 11 sobreviventes (42,3 +/-11,3 meses): • 1 com ventriculomegalia moderada e cisto porencefálico  seguimento sem alterações

  14. RESULTADOS • 8 crianças com alterações variadas: desenvolvimento psicomotor pobre (DQ 67 – 69) • Estrabismo: 2 crianças • 1 com calcificação ao nível caudal • 1com múltiplas calcificações e ventriculomegalia

  15. RESULTADOS • RN com US normais (45): • 42 com desenvolvimento normal • 3 com hipoacusia (unilateral e leve em 1 caso; bilateral em 2 casos)

  16. RESULTADOS • Feita separadamente análise dos 2 grupos: Sintomáticos e assintomáticos SINTOMÁTICOS • Com alteração ao US: 10/12 RN com pelo menos 1 seqüela; • Sem Alteração ao US: 0/8 com seqüelas • P < 0,001

  17. RESULTADOS ASSINTOMÁTICOS: • Com US normal: 3/37 (8,1%) com surdez neuro-sensorial • Com US alterado: 1/2 com seqüelas graves • OR 11,3; 95% CI, 1,0-141,6; p = 2 SINTOMÁTICOS E/OU ASSINTOMÁTICOS: • 91,7% dos RN com US anormal desenvolveram pelo menos 1 seqüela • OR, 154; 95% CI, 17,3 – 1219; p < 0,01

  18. DISCUSSÃO • A severidade dos achados neurológicos ao nascimento está correlacionada ao pobre prognóstico (surdez, retardo mental, paralisia cerebral, convulsões e coriorretinite) • Presença de sintomas ao nascimento: não é preditora de seqüelas

  19. DISCUSSÃO • CT melhora acurácia prognóstica em RN sintomáticos • US cerebral: Indicador prognóstico menos invasivo. Método de imagem seguro, útil para triagem e viável

  20. DISCUSSÃO • Resultados concordantes com a literatura: Houve boa correlação entre achados de US em RN sintomáticos e desenvolvimento de seqüelas • RN assintomáticos com alterações ao US, sem desenvolvimento de seqüelas: hemorragia? Microinfartos?

  21. DISCUSSÃO • Dados são limitados para concluir sobre a utilidade do US cerebral na predição de seqüelas em RN assintomátcos ao nascimento • RNM: Melhor exame de imagens para detectar lesões da substância branca e alterações da migração neuronal • US: Baixa sensibilidade para detectar anomalias do giro e defeitos de mielinização • RNM: exame complementar após 6 meses de vida (assintomáticos?)

  22. Objective • To report the accuracy of ultrasound scanning (US) in predicting neurodevelopmental and sensorineural outcome in patients with congenital cytomegalovirus (CMV) infection. • Study design • Fifty-seven neonates with congenital CMV infection underwent brain US and were observed prospectively for motor skills, developmental quotient, and hearing function. • Results • Abnormal results on US were found in 12 of 57 neonates. US lesions were more frequent in newborns with clinical and laboratory signs of congenital CMV infection at birth (10/18) than in newborns who had no symptoms at birth (2/39; P < .001). At least 1 sequela developed in all neonates with symptoms who had abnormal US results, whereas none of the neonates with symptoms who had normal US results had long-term sequelae (P < .001). In the population without symptoms, sensorineural hearing loss developed in 3 of 37 (8.1%) neonates with normal US results, whereas severe sequelae developed in 1 of 2 neonates with abnormal US results. • Conclusions • A good correlation was found between cerebral US abnormalities and the prediction of outcome in newborns who were congenitally infected with CMV and had symptoms at birth. US could be performed as the first neuroimaging study in these newborns. Data are insufficient to permit any suggestions for the population without symptoms.

  23. Referências do artigo: • 1  Volpe J.J.:  Viral, protozoan, and related intracranial infections.   In: Volpe J.J., ed.  Neurology of the newborn,  3rd ed Saunders CompanyPhiladelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo1995: 675-729. 2  Barkovich A.J., Lindan C.E.:  Congenital cytomegalovirus infection of the brain: imaging analysis and embryologic considerations.  AJNR Am J Neuroradiol 15. 703-715.1994;  Abstract3  Boppana S.B., Fowler K.B., Vaid Y., Hedlund G., Stagno S., Britt W.J., et al:  Neuroradiographic findings in the newborn period and long-term outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection.  Pediatrics 99. 409-414.1997;  Abstract4  Malinger G., Lev D., Zahalka N., Ben Aroia Z., Watemberg N., Kidron D., et al:  Fetal cytomegalovirus infection of the brain: the spectrum of sonographic findings.  AJNR Am J Neuroradiol 24. 28-32.2003;  Abstract5  de Vries L.S., Gunardi H., Barth P.G., Bok L.A., Verboon-Maciolek M.A., Groenendaal F.:  The spectrum of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection.  Neuropediatrics 35. 113-119.2004;  Abstract

  24. 6.Noyola D.E., Demmler G.J., Nelson C.T., Griesser C., Williamson W.D., Atkins J.T., et al:  Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection.  J Pediatr 138. 325-331.2001;  Full Text7  Whitley R.J., Cloud G., Gruber W., Storch G.A., Demmler G.J., Jacobs R.F.National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group, et al:  Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study.  J Infect Dis 175. 1080-1086.1997;  Abstract8  Kimberlin D.W., Lin C.Y., Sanchez P.J., Demmler G.J., Dankner W., Shelton M., et al:  Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial.  J Pediatr 143. 16-25.2003;  Full Text9  Lanari M., Lazzarotto T., Venturi V., Papa I., Gabrielli L., Guerra B., et al:  Neonatal cytomegalovirus blood load and risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic congenitally infected newborns.  Pediatrics 117. e76-e83.2006;  Abstract10  Lazzarotto T., Varani S., Guerra B., Nicolosi A., Lanari M., Landini M.P.:  Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus infection.  J Pediatr 137. 90-95.2000;  Full Text11  Allan W.C., Hold P.J., Sawyer L.R., Tito A.M., Meade S.K.:  Ventricular dilation after neonatal periventricular-intraventricular hemorrhage: natural history and therapeutic implications.  Am J Dis Child 136. 589-593.1982;  Abstract

  25. 12.Coley B.D., Rusin J.A., Boue D.R.:  Importance of hypoxic/ischemic conditions in the development of cerebral lenticulostriate vasculopathy.  Pediatr Radiol 30. 846-855.2000;  Abstract13  Cabanas F., Pellicer A., Morales C., Garcia-Alix A., Stiris T.A., Quero J.:  New pattern of hyperechogenicity in thalamus and basal ganglia studied by color Doppler flow imaging.  Pediatr Neurol 10. 109-116.1994;  Abstract14  Wang H.S., Kuo M.F., Chang T.C.:  Sonographic lenticulostriate vasculopathy in infants: some associations and a hypothesis.  AJNR Am J Neuroradiol 16. 97-102.1995;  Abstract15  Weber K., Riebel T., Nasir R.:  Hyperechoic lesions in the basal ganglia: an incidental sonographic finding in neonates and infants.  Pediatr Radiol 22. 182-186.1992;  Abstract16  Brunet O., Lézine I.:  Le développement psychologique de la petite enfance,  PUFParis1965.  17  Grossman H.J.:  Manual on terminology and classification,  American Association on Mental DeficiencyWashington1973.  

  26. 18  Milani-Comparetti A., Gidoni F.A.:  Routine developmental examination in normal and retarded children.  Dev Med Child Neurol 9. 631-638.1967;  Citation19  Brazelton T.B., Nugent J.K.:  Neonatal behavioral assessment scale,  3rd ed Mac Keith PressLondon1995.  20  Prechtl H.F.R.:  State of the art of a new functional assessment of the young nervous system.  An early prediction of cerebral palsyEarly Hum Dev 50. 1-11.1997;  Abstract21  Lanari M., Lazzarotto T., Papa I., Venturi V., Bronzetti G., Guerra B., et al:  Neonatal aortic arch thrombosis as a result of congenital cytomegalovirus infection.  Pediatrics 108. E114.2001;  Abstract22  Stagno S., Pass R.F., Cloud G., Britt W.J., Henderson R.E., Walton P.D., et al:  Primary cytomegalovirus infection in pregnancy: incidence, transmission to fetus, and clinical outcome.  JAMA 256. 1904-1908.1986;  Abstract23  Saigal S., Lunyk O., Larke B., Chernesky M.A.:  The outcome in children with congenital cytomegalovirus infection.  Am J Dis Child 136. 896-901.1982;  Abstract24  Williamson W., Percy A.K., Yow M.D., Gerson P., Catlin F.I., Koppelman M.L., et al:  Asymptomatic congenital cytomegalovirus infection: audiologic, neuroradiologic, and neurodevelopmental abnormalities during the first year.  Am J Dis Child 144. 1365-1368.1990;  Abstract

  27. 25.Williamson W., Demmler G.J., Percy A.K., Catlin F.I.:  Progressive hearing loss in infants with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection.  Pediatrics 90. 862-866.1992;  Abstract26  Fowler K.B., McCollister F.P., Dahle A.J., Boppana S., Britt W.J., Pass R.F.:  Progressive and fluctuating sensorineural hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection.  J Pediatr 130. 624-630.1997;  Full Text27  Huda W., Chamberlain C.C., Rosenbaum A.E., Garrisi W.:  Radiation doses to infants and adults undergoing head CT examinations.  Med Phys 28. 393-399.2001;  Abstract28  Haginoya K., Ohura T., Kon K., Yagi T., Sawaishi Y., Ishii K.K., et al:  Abnormal white matter lesions with sensorineural hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection: retrospective diagnosis by PCR using Guthrie cards.  Brain Dev 24. 710-714.2002;  Abstract29  van der Knaap M.S., Vermeulen G., Barkhof F., Hart A.A., Loeber J.G., Weel J.F.:  Pattern of white matter abnormalities at MR imaging: use of polymerase chain reaction testing of Guthrie cards to link pattern with congenital cytomegalovirus infection.  Radiology 230. 529-536.2004;  Abstract30  Barkovich A.J., Chuang S.H., Norman D.:  MR of neuronal migration anomalies.  Am J Radiol 150. 179-187.1988; 31  Pellicer A., Cabanas F., Perez-Higueras A., Garcia-Alix A., Quero J.:  Neural migration disorders studied by cerebral ultrasound and color Doppler flow imaging.  Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 73. F55-F61.1995;  Abstract

  28. OBRIGADA!!!

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