Polycythemia - Rauðkornadreyri

1. Polycythemia - Rauðkornadreyri Sigurður James Þorleifsson

2. Almennt (1) • Myeloid stofnfrumur gefa af sér erythrocyta, blóðflögur, granulocyta, eosinophila, basophilar og monocyta • Myndun hverra frumulínu fyrir sig er háð mörgum þáttum (cytokine, growth factors, CSF ofl) • Erythropoiesis felur í sér nokkra atburði • byrjar í hepatocytum fósturs • beinmergurinn tekur við lifur hjá börnum og fullorðnum • stjórnað af mörgum þáttum en aðal efnið (primary regulator) er Erythropoietin (Epo) • Stem cell factor (SCF) hvetur hemtopoietic stofnfrumu til að þroskast í erythroid progenitora. Epo hvetur áfram þroskun og sérhæfingu • Í fóstri er Epo framleitt í monocytum og macrophögumí lifur • Eftir fæðingu er Epo framleitt í nýrum • Þættir sem hafa áhrif á framleiðslu Epo: hypoxíu, hliðarmálmar (t.d. cobalt og magnesíum), járn ofl.

5. Almennt (2) • Polycythemia: Aukning á hemoglobini ásamt fjölda og heildarrúmmáli rauðra blóðkorna • greina frá relative erythrocytosis sem er secondary við minnkaða vökvainntöku • 2 aðal flokkar • primary polycythemia – þættir innan forstiga rauðra blóðkorna: primary familial and congenital polycythemia (PFCP) og polycythemia vera • secondary polycythemia – þættir utan forstiga rauðra blóðkorna sem hafa áhrif á framleiðslu þeirra

6. Faraldsfræði • Tíðni • Primary polycythemia • sjaldgæft fyrirbæri • tíðni polycythemia vera er 2/100.000, þar af 0,1% í einstaklingum undir 20 ára • <20 tilfelli af pediatric PV í literature • Secondary polycythemia • tíðni á reiki, fer eftir undirliggjandi þáttum • 1-5% allra nýfæddra í BNA • Kynjahlutfall • 1:1 í börnum • kk:kvk = 1,2-2,2:1 í fullorðnum

7. Lífeðlisfræði • Aukin seigja veldur hægara blóðflæði • Seigja eykst mjög hratt þegar hematocrit >55% • Hraði blóðflæðis v (cm/sek) • v=Q/A • Q=flæði (mL/sek); A=þverskurður (cm2 – πr2) • Blóðflæði Q (mL/min) • Q=ΔP/R • ΔP=þrýstingsmunur (mmHg); R=viðnám (mmHg/mL/min) • Lögmál Poiseuille • R= 8ηl/πr4 • R=viðnám; η=seigja blóðs; l=lengd æða; r=radíus æða

8. Einkenni Höfuðverkur Þyngdartap Slappleiki Svimi Kláði Marblettir Rauðleit húð Dyspnea Sjóntruflanir Teikn Roði, sérstaklega í andliti Plethora Háþrýstingur Hepatomegaly Splenomegaly Conjunctival plethora Eccymosis (mar) Hjartastækkun (sjaldan) Einkenni og teikn

9. Primary polycythemia • Sjúkdómar sem eru í beinmergnum – Epo yfirleitt lækkað • Polycythemia vera • Í flokki með essential thrombocythemiu, agnogenic myeloid metaplasiu og myelofibrosis -> myeloproliferative syndromes • Galli í apoptosu? • Stökkbreyting í tyrósin kínasa (Janus kinasi 2 - JAK2) sem stöðvar signal um frumuskiptingu • Ofurnæmi erythropoietin viðtaka gegn Epo • Thrombocytosis, splenomegaly +/- leucocytosis • Hypoxia ekki til staðar (SaO2 >92%) • Primary familial and congenital polycythemia • Ofurnæmi erythoid precursors gegn Epo • Stökkbreyting í Epo viðtaka • Stökkbreyting í tyrósin kínasa (Janus kinasi 2 - JAK2) sem stöðvar signal um frumuskiptingu • Uppfylla ekki greiningarskilmerki fyrir PV • Chuvash polycythemia • C598T stökkbreyting í von Hippel-Lindau geni

10. Secondary polycythemia • Stökkbreytingar sem valda polycythemiu • high oxygen affinity hemoglobins • stökkbreytt hemoglobin með aukna bindingu við súrefni • færsla á oxygen dissociation kúrfu til vinstri • 2,3 BPG mutasi ekki til staðar eða minnkuð virkni • bindistaður β-globin keðju – truflar bindingu heme sameindar • færsla á oxygen dissociation kúrfu til vinstri • methemoglobinemia

11. Eðlilega hátt serum Epo Hypoxemia sec. við krónískur lungnasjúkdómur hægri-vinstri shunt kæfisvefn offita (massive) ↑ hæð yfir sjávarmáli galli í rauðum blk. ákv. dæmi í congenital methemoglobinemia krónsísk carbonmónoxíð eitrun cobalt Óeðlilega hátt serum Epo Erythropoietin-myndandi neoplasm renal cell carcinoma hepatocellular carcinoma hemangioblastoma pheochromocytoma uterine fibroids Erythropoietin-myndandi nýrnalesionir Eftir nýrnatransplantation Dysregulation á myndun Epo Secondary polycythemia

12. Greining • Saga - einkenni • lungnasjúkdómur • veikindi – volume depletion • búseta • undirliggjandi hjartasjúkdómar • lyf • venjur - reykingar • Skoðun • Lífsmörk – ath súrefnismettun • litarhaft • Rannsóknir • Status • Aukinn red cell mass, ef meira en 25% fyrir ofan meðtaltal eða hemoglobin og hematocrit eru meiri en 2 staðalfrávikum frá meðaltali • Elektrólytar • Lifrarpróf – útiloka malignitet • Kreatinin • Serum Epo • Serum B12 • Hemoglobín analysa –útiloka stökkbreytingu á hemoglobini og 2,3 biphosphoglycerate skorti • Beinmergssýni – ef grunur um polycythamia vera • CT – ef einkenni frá taugakerfi

13. Meðferð • Meðhöndla undirliggjandi orsakir ef það er mögulegt • Phlebotomy – eins og mögulegt er • Interferon alfa (polycythemia vera)

14. Polycythemia og hyperviscosity hjá nýburum

15. Almennt • Skilgreining: Hematocrit >65% og seigja >2 staðalfrávikum yfir normal gildi • Það skiptir máli hvar og hvenær sýnið er tekið, miðað er við peripheral bláæð – hæstu gildin í háræð, svo perph. bláæð, síðast umbilical bláæð • 1-2% nýbura • Nýburar sem lentu í krónískri eða akút súrefnisþurrð líklegri til að hafa ↑ hematocrit • Fyrirburar <34 vikna hafa sjaldan polycythemiu • Hematocrit er hæst 4-6 tímum eftir fæðingu og lækkar smám saman næstu 12-18 tímana; eftir24 tíma eru gildi svipuð og við fæðingu (færsla á vökva) • Seigja blóðs hækkar við acidósu, þegar pH <7 þá gengur vökvi inn í rauðu blóðkornin

16. Orsakir • Krónísk fetal hypoxía • Predisposerandi þættir • sykursýki móður • pregnancy-induced hypertension • hyperthyroidismi fósturs - ↑ efnaskiptahraði • reykingar móður - CO • Akút fetal hypoxía • perinatal asphyxia • akút intrauterine hypoxía veldur shift á blóði frá fylgju til fósturs – vasodilation fósturs? • Töf á að klemma naflastreng og klippa • veldur placental transfusion • verður verra ef nýburanum er haldið í hæð fyrir neðan fylgju

17. Breytingar á blóðflæði • Í heildina verður minnkað blóðflæði til vefja líkamans • Heili • minnkað blóðflæði en ekki ischamia sökum aukins súrefnisflutnings • Hjarta og lungu • minnkað cardiac output vegna aukins magns súrefni í blóði, súrefnisflutningur er eðlilegur ásamt BÞ • Aukin mótstaða í lungum og blóðflæði um lungu minnkar • Nýru • blóðflæði til nýrna helst eðlilegt en flæði á plasma, GFR, þvagmyndun og seyting á Na+ og K+ var minnkað (ef samhliða minnkun á plasma volume) • virkni nýrna er því bæði háð hematocriti og rúmmáli blóðs • Meltingarvegur • minnkað blóðflæði • aukin hætta á necrotizing enterocolitis (NEC)? • Metabólismi • aukin hætta á hypoglycemíu • hypocalcemia

18. Einkenni • Rauðir að sjá • Léleg háræðafylling • Léleg peripheral perfusion • Slappleiki • Tachypnea • Pirringur • Gula • Vanþrif • Uppköst

19. Meðferð? • Nýburar með einkenni • Partial exchange transfusion • minnkar viðnám í lungnablóðrás • aukið cerebral flæði • leiðréttir hypoglycemíu • bætir nýrnastarfsemi • ?langtímahorfur? • >65% með einkenni eða >70% án einkenna

20. Partial Exchange Transfusion (PET) • Total Exchange Volume = Circulating Blood volume x ((Current haematocrit - Desired haematocrit) / Current haematocrit) • Hjá fullburða nýburum er intravascular volume80-90 mL/kg, markmið er ná hematocrit í 50-55%