Ondina Jordan Markočič, drd., spec. epidemiologije

1. VKLJUČITEV OTROKA V VRTEC PO PREBOLELI NALEZLJIVI BOLEZNI ALI OKUŽBI - SMERNICELjubljana, 20.11., 22.11. in 4.12.2012 Ondina Jordan Markočič, dr.med., spec. epidemiologije

2. Uvod • Vsakdo ima pravico do varstva pred nalezljivimi boleznimi ter dolžnost varovati svoje zdravje in zdravje drugih pred nalezljivimi boleznimi - Zakon o nalezljivih boleznih. ? vloga: starši, zdravnik, vrtec • Pomembno je, da so otroci, ki obiskujejo vrtec, pravočasno cepljeni proti boleznim, v skladu s programom cepljenja in zaščite z zdravili. ? vloga: starši, zdravnik, vrtec • Zaradi tesnih stikov v skupini otrok vključenih v vrtec, so pogoji za širjenje nalezljivih bolezni in okužb (predvsem dihal in črevesnih okužb) v ospredju. ? vloga: starši, zdravnik, vrtec • Otroci lahko zanesejo bolezen od doma v kolektiv in obratno. ? vloga: starši, zdravnik, vrtec • Otroke s kroničnimi ali drugimi osnovnimi obolenji je potrebno individualno obravnavati z vidika potrebe po dodatni zaščiti. ? vloga: starši, zdravnik, vrtec

3. Namen in cilj smernic • Smernice so namenjene strokovnim delavcem vrtca, staršem in tudi zdravstvenim delavcem za pomoč pri pri vsakdanjem delu. • Predstavljajo dobre prakse pri varovanju pred širjenjem okužb in nalezljivih bolezni v vrtcu. • Uporabljeni so bili različni strokovni viri, vključnos pregledom podobnih priporočil različnih javno-zdravstvenih nacionalnih ustanov v tujini. • Cilj smernic je, da se poenoti dobra praksa varovanja zdravja otrok v primeru nalezljivih bolezni ali okužb z vidika ponovnega vključevanja v skupino/kolektiv. • Z upoštevanjem priporočil se pričakuje pomembno zmanjšanje širjenja bolezni v vrtcih in s tem tudi uspešnejše zagotavljanje zdravega okolja za otroke, vključene v vrtce.

4. Namen in cilj smernic • V smernicah je priporočena najkrajša odložitev vključitve otrokav vrtec, ki temelji na z dokazi podprtih dejstvih o trajanju kužnosti in možnosti širjenja posameznih nalezljivih bolezni v vrtcu, če jih prebolevajo otroci, ki sicer nimajo kroničnih bolezni. • Otrokov osebni zdravnik je tisti, ki presodi in priporoči staršem, kdaj je otrok pripravljen za ponovno vključitev v skupino. Poleg same narave bolezni (kužnost) oceni tudi otrokovo zdravstveno stanje, počutje in splošno kondicijo za normalno prehranjevanje, spanje in igro. • Zato priporočamo, da se otroka ne vključuje v vrtec prej, kot je navedeno za posamezno nalezljivo bolezen, lahko pa kasneje glede na priporočilo otrokovega zdravnika. • Smernice ne vključujejo vseh zdravstvenih vidikov oziroma bolezenskih stanj, ki so lahko razlog za začasno izključitev otroka iz vrtca.

5. Ukrepi za preprečevanje širjenja nalezljive bolezni v vrtcu • Zagotavljamo ustrezne sanitarno higienske pogoje in higiensko vzdrževanje objektov in prostorov, kjer se zadržujejo otroci. ?vloga: starši, zdravnik, vrtec • Kadar otrok nenadno zboli v vrtcu: poklicati starše, ob sumu na nalezljivo bolezen omejiti stike z drugimi otroki, upoštevati ukrepe za preprečevanje širjenja (glede na prisotne bolezenske znake - driska, kašelj, izpuščaj…) ?vloga: starši, zdravnik, vrtec • Osebje vrtca lahko zavrne otroka ob prihodu v vrtec, kadar starši navedejo, da ima otrok katerega od znakov nalezljive bolezni - predhodni pisni dogovor med starši in vrtcem ob vpisu otroka v vrtec. ?vloga: starši, zdravnik, vrtec • Pogosto je težko preprečiti širjenje virusnih okužb, ki se prenašajo po zraku (prehladna obolenja, gripa, črevesne virusne okužbe). ? vloga: starši, zdravnik, vrtec • Zato ima upoštevanje priporočil o ponovni vključitvi otrok v varstvo s strani staršev KLJUČNO VLOGO.

6. Kdaj povratek otroka v vrtec • VLOGA ZDRAVNIKA • Otrokov izbrani zdravnik oceni otrokovo zdravstveno stanje, počutje,splošno kondicijo za normalno prehranjevanje, spanje in igro ter trajanje kužnosti pri posamezni nalezljivi bolezni. • Blažji kašelj in nahod, če se otrok dobro počuti, nista razlog, da bi otrok ostajal doma. • Kdaj se otrok lahko vrne v vrtec staršem priporoča otrokov izbrani zdravnik. • KLJUČNA VLOGA STARŠEV • Da upoštevajo priporočilazdravnika za ponovno vključitev otroka po preboleli bolezni in s tem omogočijo, • da se otrokv prvi vrsti dobro pozdravi in opomore, preden se ponovno vključi v skupino • in hkrati s tem preprečijo, da bi otrok prenašal okužbo na sovrstnike.

7. Kdaj povratek otroka v vrtec • VLOGA VRTCA • Starše je potrebno še posebej spodbujati, da ukrepajo po navodilih zdravnika in otroke obdržijo doma, ko kašljajo, kihajo, imajo drisko, vročino, izpuščaj, vsaj dokler ne preneha njihova kužnost. • Ob vpisu otroka v vrtec: jasna navodila staršem, dogovor, kdaj lahko otroka vrtec tudi zavrne, kako bo ukrepal vrtec, če njihov otrok zboli v času varstva, kaj bo vrtec zahteval ob povratku otroka po nalezljivi bolezni v vrtec, zakaj je to potrebno, itd. (enoletna pogodba s starši?) • Starši naj vrtcu pred ponovno vključitvijo otroka po preboleli nalezljivi bolezni predložijo izjavo, da je otrok zdrav oziroma ne prenaša okužbe oziroma nalezljive bolezni. To lahko storijo na posebnem obrazcu na katerem s podpisom potrdijo resničnost izjave.

8. primer izjave IZJAVA S podpisom izjavljam, da je zdravstveno stanje otroka _________________________________, rojenega _______________, (ime in priimek otroka) (datum rojstva otroka) po preboleli nalezljivi bolezni/okužbi zvidika trajanja kužnosti primerno za ponovno vključitev v vrtec (kar je potrdil tudi otrokov izbrani zdravnik DA/NE – ustrezno podčrtaj). Ime in priimek starša: Podpis starša: _________________________ ___________________________ _________________________ ___________________________

9. Nalezljiva bolezen Vključitev v vrtec GRIPA Po 7 dneh od začetka bolezni oziroma po ozdravitvi. OSLOVSKI KAŠELJ Po 5 dneh od začetka antibiotičnega zdravljenja, oziroma po 21 dneh od začetka bolezni, če ni bilo antibiotičnega zdravljenja. DAVICA Odloči otrokov zdravnik, po posvetu z območnim epidemiologom. TUBERKULOZA Odloči pulmolog iz pulmološkega dispanzerja. Kapljične nalezljive bolezni

10. Nalezljiva bolezen Vključitev v vrtec DRISKA/BRUHANJE* (Campylobacter, E.coli, Giardia, Salmonella, rotavirus,norovirus) Po 48 urah od zadnjega bruhanja ali driske. HEPATITIS A Po 14 dneh po pojavu prvih znakov oziroma po 7 dneh po pojavu zlatenice. E.coli (VTEC) Po 48 urah od zadnjega bruhanja alidriske. TIFUS, PARATIFUS Po prvem negativnem izvidu vzorca blata (potrdilo izda območni ZZV). GRIŽA (Šigeloza) Po prvem negativnem izvidu vzorca blata (potrdilo izda območni ZZV). KRIPTOSPORIDIOZA Po 48 urah od zadnjega bruhanja ali driske. GLISTAVOST Ni omejitev. Črevesne nalezljive bolezni *Otroci lahko izločajo povzročitelja v blatu tudi še več tednov po preboleli bolezni, zato je potreben poostren higienski režim pri previjanju oziroma po uporabi stranišča.

11. Nalezljiva bolezen Vključitev v vrtec OŠPICE Po 4 dneh po pojavu značilnega izpuščaja. RDEČKE Po 6 dneh po pojavu značilnega izpuščaja. MUMPS Po 5 dneh po pojavu značilne otekline. ŠKRLATINKA,ANGINA Po 24 urah od začetka antibiotičnega zdravljenja. NORICE Po 5 dneh po pojavu značilnega izpuščaja, oziroma ko ni več svežih mehurčkov in se vsi mehurčki posušijo. INFEKCIJSKA MONONUKLEOZA Ni omejitev. PETA BOLEZEN*(Erythema infectiosum) Ni omejitev. ŠESTA BOLEZEN (Exanthema subitum) Ni omejitev. HERPES (Herpes simpleks) Ni omejitev. Nalezljive bolezni z izpuščaji *Peta bolezen, ki jo povzroča Parvovirus B19 lahko ogroža plod v zgodnji nosečnosti (do 20. tedna). Nosečnico je treba obvestiti, če so vskupini otroci, ki prebolevajo peto bolezen in ji svetovati posvet z ginekologom. Obvestiti je potrebno tiste nosečnice, ki so bile 15 ali več minut v sobi z otrokom, ki ima peto bolezen, oziroma so imele s tem otrokom tesen stik (obraz na obraz) v zadnjih treh tednih pred pojavom bolezni pri otroku. Ko se pri otroku pojavi izpuščaj, ni več kužen, zato je pomebno, kdaj je nosečnica imela z njim stik!

12. Nalezljiva bolezen/infestacija Vključitev v vrtec NAGLAVNA UŠIVOST Takoj po uspešno opravljenem razuševanju. GARJE Takoj po uspešno izvedenem postopku zdravljenja. MEHKUŽKE * (Molluscum contagiosum) Ni omejitev. BRADAVICE Ni omejitev. MIKROSPORIJA** Ni omejitev, če so kožne spremembe pokrite. Kožne nalezljive bolezni in stanja * Virusna okužba kože **Otrokom, ki imajo kožne spremembe na odkritih delih telesa se odsvetuje udeležba pri telovadbi in skupinskih športih do prveganegativnega mikološkega izvida.

13. Nalezljiva bolezen/okužba Nalezljiva bolezen/okužba Vključitev v vrtec Vključitev v vrtec/šolo HEPATITIS B,C BOLEZEN ROK, NOG, UST** Ni omejitev. Ko ni več svežih mehurčkov in se vsi mehurčki posušijo. HIV/AIDS Ni omejitev. GNOJNO VNETJE KOŽE Po 48 urah od začetku antibiotičnega zdravljenja, če so gnojne rane pokrite. Nalezljive bolezni, ki se prenašajo s krvjo in ostrimi predmeti Druge nalezljive bolezni ** povzročajo različni Coxsacki virusi

14. Sum nalezljive bolezni pri otroku v času bivanja v vrtcu • Priporočila za ukrepanje v vrtcu ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih (september 2011). • Dokumentv pomoč osebju v vrtcu pri ravnanju ob življenje ogrožajočih in drugih nenadno nastalih stanjih. • Vsak vrtec svoj “Načrt” vrtca za ukrepanje ob nujnih stanjih in zagotavljanje pogojev, ki poleg veljavnih predpisov upošteva tudi načela »Priporočil za ukrepanje v vrtcu ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih«. • Vsi zaposleni v vrtcu s podpisom potrditi, da so seznanjeni s pravili ukrepanja in usposobljeni za ukrepanje skladno z načrtom vrtca.

15. Sum nalezljive bolezni pri otroku v času bivanja v vrtcu • S pravili ukrepanja obvezno seznaniti tudi starše/skrbnike ob vpisu otroka v vrtec. (? opredeliti v pogodbi,….) • Priporočila nas vodijo pri ukrepanjih, vendar naj osebje upošteva tudi lastno presojo v nastalih okoliščinah. Izvaja naj le tiste ukrepe, za katere je usposobljeno. • Opredeljena so načela, kdaj klicati nujno medicinsko pomoč, kar pa ne sme biti vzrok za opustitev potrebne prve pomoči. • Poglavje C - Priporočila za ukrepanje ob stanjih, pri katerih obstaja možnost širjenja nalezljive bolezni.

16. Bolečina v mišicah Bolečina v trebuhu Bolečina v ušesu Bolečina v žrelu Bruhanje Driska Glavobol Gnojna sprememba na koži Izpuščaj Kašelj (tudi lajajoč), kihanje Motnje zavesti (huda utrujenost ali zaspanost, neobičajnovedenje) Mrzlica, mrazenje Otrdel vrat, glavobol … Pekoče uriniranje Povišana telesna temperatura Poškodba/vbod s krvavim predmetom Stik z vabo za »cepljenje lisic« Težko dihanje, dušenje Ugriz človeka, živali Vnetje oči (pordele, izcedek) Vročinski krči Zlatenica (rumene beločnice,koža) Znaki izsušenosti (bledica, suha ustna sluznica, upadle oči, žeja) (Ušivost) Sum nalezljive bolezni pri otroku v času bivanja v vrtcu

17. Sum nalezljive bolezni pri otroku v času bivanja v vrtcu • Poklicati starše, da pridejo takoj po otroka. • Otrokaosamiti, če je mogoče, ali vsaj omejiti stike z drugimi otroci do prihoda staršev. • Upoštevatije treba ukrepe za preprečevanje širjenja nalezljivih bolezni, glede na prisotne bolezenske znake - driska, kašelj, izpuščaj… • Nalezljive bolezni se širijo na več načinov: s kapljicami, slino, z blatom, s krvjo, kontaktno preko okuženih rok, predmetov (igrač, kljuk …) in površin (igrala, mize …), preko plišastih igrač, obleke, posteljnine…

18. Sum nalezljive bolezni pri otroku v času bivanja v vrtcu • Ukrepi za preprečevanje širjenja nalezljivih bolezni: • uporaba zaščitne rokavice (drugo p.p.: maska, zaščitni predpasnik/ halja, očala); • pravilna odstranitev/slačenje/odlaganje zaščitnih oblačil; • pravilno umivanje rok; • pravilna odstranitev uporabljenega sanitetnega materiala; • odstranitev telesnih izločkov (pri sumu na zastrupitev shranimo del izbljuvka zaradi toksikološke preiskave); • čiščenje površin in zračenje prostorov, hranjenje otrokovih umazanih oblačil; • hranjenje najdenih igel in drugih ostrih predmetov;

19. Sum nalezljive bolezni pri otroku v času bivanja v vrtcu • Če staršev ne moremo priklicati in se v tem času zdravstveno stanje otroka poslabša, pokličemo nujno medicinsko pomoč. • Po dogovoru z zdravnikom odpeljemo otroka z reševalnim prevozom v zdravstveno ustanovo in o tem obvestimo starše. Oseba, ki je nudila prvo pomoč, spremlja otroka v zdravstveno ustanovo. V zdravstveni ustanovi počaka, dokler ne pridejo starši. • V vrtcu po pravilu ne dajemo nobenih zdravil,izjemoma npr. pri povišani telesni temperaturi – pogoj je predhodna pisna privolitev staršev (ob vstopu v vrtec). • Ob poslabšanju otrokove znane bolezni, npr. vročinski krči, astma, lahko damo zdravila – pogoj je predhodna pisna privolitev staršev s soglasjem zdravnika in navodila o dajanju zdravila, ki jih je dal zdravnik (ob vstopu v vrtec).

20. Sum nalezljive bolezni pri otroku v času bivanja v vrtcu • Obveznosti staršev, ko otrok zboli za nalezljivo boleznijo • Ko vrtec obvesti starše, da je njihov otrok bolan, se morajo potruditi, da čim prej pridejo ponj. • Starši naj vrtec čim prej obvestijo o (vrsti) nalezljivebolezni, za katero je zbolel njihov otrok (po pregledu pri otrokovem zdravniku ali pediatru infektologu). Otrok z nalezljivo boleznijo ne sme obiskovati vrtca.

21. Izbruh nalezljive bolezni v vrtcu • O izbruhu nalezljive bolezni govorimo, če se v določenem časovnem obdobju pojavi večje številomed seboj povezanih primerov iste bolezni pri otrocih v eni ali več skupinah. • Vodja skupine otrok od staršev pridobi osnovne podatke o vzroku odsotnosti otrok in podatke sporoči vodstvu vrtca. Vrtec znotraj svoje organiziranosti opredeli odgovorne osebe, poti informiranja in obseg informacij. • O sumu na izbruh nalezljive bolezni vodstvo vrtca takoj obvesti epidemiološko službo pristojnega območnega Zavoda za zdravstveno varstvo (ZZV). V sporočilu navede najnujnejše podatke in informacije.

22. SPOROČILO VRTCA OBMOČNEMU ZZV O SUMU NA IZBRUH NALEZLJIVE BOLEZNI SPOROČILO VRTCA OBMOČNEMU ZZV O SUMU NA IZBRUH NALEZLJIVE BOLEZNI Vrtec Enota Naslov Datum začetka obolenja Glavni znaki pri zbolelih Število obolelih otrok Število zbolelih zaposlenih Število izpostavljenih otrok Število izpostavljenih zaposlenih Kontaktna oseba za sodelovanje pri obravnavi izbruha v vrtcu Ime, priimek: Telefon: Mail: Datum obvestila o izbruhu Podpis odgovorne osebe primer sporočila SPOROČILO VRTCA OBMOČNEMU ZZV O SUMU NA IZBRUH NALEZLJIVE BOLEZNI

23. Izbruh nalezljive bolezni v vrtcu • Sum na izbruh nalezljive bolezni je postavljen: • če so se v nekaj dneh pojavili dva ali več med seboj povezanih primerov nalezljive bolezni, ki predstavljajo tveganje za zdravje otrok, npr. dva ali trije primeri v isti skupini ali primeri med otroki, ki so se družili v jutranjem varstvu pred razporedom v skupine ali so se udeležili skupnega dogodka; • ob nalezljivih boleznih posebnega pomena je obveščanje potrebno že ob pojavu enega primera bolezni (primer gnojnega meningitisa, suma na ošpice, botulizem itn). • Po navodilu območnega epidemiologa vrtec izvede potrebne ukrepe in obvesti starše. • Po presoji območnega epidemiologa, ki vodi epidemiološko preiskavo, je odgovorna oseba vrtca vključena v skupino, ki obravnava izbruh. • ZZV se z vodstvom vrtca lahko dogovori tudi o epidemiološki preiskavi, ki jo izvede skupaj s predstavniki zdravstvene inšpekcije (ZIRS).

24. Zavrnitev otroka ob prihodu v vrtec • Po predhodnem pisnem dogovoru med starši in vrtcem ob vpisu otroka v vrtec lahko osebje vrtca zavrne otroka ob prihodu v vrtec, kadar starši navedejo, da ima otrok katerega koli izmed znakov bolezni ali bolezen. • Znaki bolezni ali bolezen: • vročina, neobičajna utrujenost, razdražljivost, težko dihanje, neprestan jok ali otrok kaže druge znake bolezni; • driska (voden iztrebek ≥ 2-krat/dan, primes sluzi, krvi); • bruhanje (≥ 2-krat v 24 urah), če bi lahko šlo za okužbo (podobni znaki pri drugih družinskih članih, otrocih v vrtcu) in/ali pretečo izsušitev (dehidracijo); • razjede v ustih in slinjenje, razen če zdravnik izključi infekcijsko naravo bolezni;

25. Zavrnitev otroka ob prihodu v vrtec • Znaki bolezni ali bolezen: • izpuščaj z vročino/brez vročine ali s spremembami počutja, obnašanja ali drugimi bolezenskimi znaki, dokler zdravnik ne izključi nalezljive bolezni in potrdi, da otrok ni kužen; • gnojno vnetje oči, dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni kužen; • gnojne kožne spremembe (impetigo), dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni kužen; • uši do naslednjega dne po razuševanju; • garje do končanega zdravljenja; • streptokokno vnetje žrela (angina), škrlatinka, dokler zdravnik ne odloči, da je otrok sposoben za vrtec;

26. Zavrnitev otroka ob prihodu v vrtec • Znaki bolezni ali bolezen: • vodeni mehurčki, dokler zdravnik ne izključi infekcijske bolezni; • norice, dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni več kužen; • ošpice, dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni več kužen; • oslovski kašelj, dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni več kužen; • mumps, dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni več kužen; • zlatenica, dokler zdravnik ne izključi infekcijske etiologije; • hepatitis A (zlatenica), dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni več kužen; • tuberkuloza, dokler zdravnik ne potrdi, da otrok ni več kužen.

27. HVALA • IVZ RS// • Področje dela// • Nalezljive bolezni// • Pripravljenost na odzivanje in grožnje// • Smernice in priporočila ob izbruhu// • Vključitev otrok v vrtec/šolo po preboleli nalezljivi bolezni ali okužbi ?

28. Spletna stran IVZ RS • IVZ RS// • Področje dela// • Nalezljive bolezni// • Pripravljenost na odzivanje in grožnje// • Smernice in priporočila ob izbruhu// • Vključitev otrok v vrtec/šolo po preboleli nalezljivi bolezni ali okužbi