HERNIES DE L’AINE

1. HERNIES DE L’AINE

2. Dans l’espèce humaine, la région inguinale présente une faiblesse constitutionnelle liée à l’adoption de la position debout

3. La position debout s’accompagne d’un étirement des muscles de la paroi abdominale ne laissant persister qu’un mince facia, affaibli chez l’homme par le passage du cordon

4. La hernie inguinale résulte d’un déséquilibre entre la poussée abdominale et la diminution de la résistance de la paroi musculaire

5. EMBRYOLOGIE:- 1: migration normale du cordon spermatique dans les bourses - 2 : disparition du canal péritonéo-vaginal PATHOLOGIE:apparition progressive d’une hernie inguino-scrotale

6. C’est l’issue de viscères digestifs, entourés d’un sacpéritonéal, à travers un point de faiblesse de la paroi abdominale: le collet herniaire • On distingue 3 types de hernies: - inguinales 90% - crurales 5% - ombilicales 5% • Les hernies de l’aine (inguinales et crurales) représentent 95% des hernies de paroi: - Leur diagnostic est facile - Leur traitement est chirurgical - Une complication redoutable: l’étranglement

7. FORMES ANATOMIQUES1. La hernie inguinale oblique externe2 . La hernie inguinale directe3 . La hernie crurale

9. La ligne de Malgaigne permet de séparer2 régions distinctes: • Au dessus: la région inguinale • Au dessous: la région crurale

10. INGUINAL Ligne de MALGAIGNE CRURAL

11. Les 3 points de faiblesse de la paroi: Hernie inguinale oblique externe X Hernie inguinale directe X Triangle inguinal X Hernie crurale

12. Ouraque: pli ombilical médian A ombilicale: pli ombilical médial A épigastrique: pli latéral X X X

13. H. Inguinale oblique externe…………. H.Inguinale directe…………….. ......................................H.crurale

14. Artère épigastrique ------ X X Artère ombilicale ----- X

16. La ligne de MALGAIGNE représente la projection cutanée de l’arcade crurale +++ • Hernie inguinale: (+ ligne de Malgaigne) - hernie inguinale oblique externe - hernie inguinale directe • Hernie crurale:(- ligne de Malgaigne)

18. 1. HERNIE INGUINALE OBLIQUE EXTERNE: • Collet situé au-dessus de la ligne de Malgaigne +++ • Réduction: trajet oblique en haut, en arrière et en dehors (elle suit le trajet du cordon dans le canal inguinal) • Les battements de l’artère épigastrique sont perçus en dedans • Regroupe toutes les hernies congénitales et la majorité des hernies acquises de l’homme • taille: de la pointe de hernie, au niveau de l’orifice profond du canal inguinal, à la volumineuse hernie inguino-scrotale

19. Ou A. ombilicale A. épigastrique

20. 2. HERNIE INGUINALE DIRECTE: • Collet situé au-dessus de la ligne de Malgaigne+++ • Réduction: trajet antéro-postérieur • On perçoit en dehors les battements de l’artère épigastrique et en dedans les battements de l’artère ombilicale • Elle est indépendante du cordon etne descend jamais jusqu’au scrotum

21. 3. HERNIE CRURALE • Tuméfaction située à la partie supéro-interne du triangle de Scarpa • Collet situé au dessous de la ligne de Malgaigne • Réduction: trajet antéro-postérieur • Située en dedans des vaisseaux fémoraux • Taille: souvent petite = risque d’étranglement • La rechercher en décubitus dorsal, cuisse en abduction, le membre inférieur pendant hors du lit (diagnostic difficile chez la femme obèse)

23. LE CONTENU • Épiploon • Grêle • Colon (surtout le sigmoïde) • Corne vésicale • Appendice (appendicite herniaire) • Annexe • Ascite chez le cirrhotique

24. CLINIQUE

25. Le diagnostic repose sur le seul examen clinique, qui doit être bilatéral et comparatif +++ • Hernie non compliquée = tuméfaction indolore, réductible, impulsive à l’effort et à la toux +++

26. L’interrogatoire: - modalité d’apparition, constipation, dysurie, toux chronique, sédentarité, ATCD. • Les signes fonctionnels: - sensation de gêne, pesanteur inguinale - augmente en fin de journée, - pouvant retentir sur le quotidien - troubles digestifs en cas de hernie volumineuse • L’examense fait debout, puis couché +++: - tuméfaction impulsive à la toux +++, indolore et réductible +++ - il diagnostique le type de hernie en précisant son trajetlorsde la réduction (manœuvre de l’index coiffant la peau du scrotum chez l’homme) et le niveau de soncollet par rapport à la ligne de Malgaigne +++

27. NE PAS OUBLIER +++: 1. L’examen systématique des autres orificesherniaires et surtout contro-latéral 2. Le toucher rectal: qui peut déceler des éléments favorisant l’apparition de hernies : - tumeur rectale, hémorragie digestive - adénome prostatique

28. Ainsi l’examen clinique a permis de différencier: • La hernie inguinale(Malgaigne +) - qui peut être congénitale ou acquise - oblique externe ou directe - se voit surtout chez l’homme • La hernie crurale(Malgaigne -) - en dedans des vaisseaux fémoraux et toujours acquise - se voit surtout chez la femme

29. FORMES ETIOLOGIQUES

30. …toujours penser à: • Un problème pulmonaire: TOUX • Un problème digestif: CONSTIPATION • Un problème urinaire: DYSURIE

31. La hernie congénitale: - persistance du canal péritonéo-vaginal • La hernie acquise: - faiblesse musculo-aponévrotique - hyperpression abdominale

32. 1. LA HERNIE CONGENITALE : • Due à la persistance du canal péritonéo-vaginal, il s’agit toujours d’une • HERNIE INGUINALE OBLIQUE EXTERNE +++ • Terrain: nourrisson, enfant, adolescent, adulte jeune: collet étroit = risque d’étranglement • Parfois associée à des formations vestigiales : - kyste du cordon - kyste de l’épididyme - hydrocèle vaginale

33. 2. LA HERNIE ACQUISE : • Facteurs favorisant +++: - faiblesse musculo-aponévrotique (âge, sédentarité, obésité, amaigrissement brutal) - hyperpression abdominale (insuffisance respiratoire, constipation, dysurie, grossesse, efforts physiques, ascite) • Elle peut être INGUINALE OBLIQUE EXTERNE, INGUINALE DIRECTE, ou CRURALE • C’est donc la hernie de l’adulte et duvieillard, en sachant que l’homme est le plus souvent concerné

34. LES COMPLICATIONS

37. La hernie engouée: - c’est une hernie difficilement réductible ou irréductible, mais INDOLORE et SANS SIGNES OCCLUSIFS - elle doit conduire à une intervention rapide, sans urgence • La hernie étranglée: - c’est l’association d’une hernie irréductible et douloureuse à une OCCLUSION INTESTINALE AIGUE - c’est une urgence chirurgicale

38. Hernie étranglée

41. L’étranglement survient brutalement sur cette hernie connue depuis longtemps, il associe: • douleur inguinaleintenseau niveau du collet +++ • signes digestifs de type occlusifs: - nausées, vomissements, arrêt du transit mais, - l’apparition d’une diarrhée est trompeuse car elle peut . traduire la vidange du bout intestinal en aval de l’obstacle . ou un pincement latéral d’une anse grêle • Mais parfois la symptomatologie digestive est prédominante, sans douleur inguinale spontanée = EXAMEN SYSTEMATIQUE DES ORIFICES HERNIAIRES DEVANT TOUTE OCCLUSION INTESTINALE +++

42. L’examen trouve une tuméfaction: -douloureuse (maximum au collet) - non impulsive à la toux - irréductible - inguinale ou crurale (mais parfois difficile chez le sujet âgé ou la femme obèse = « toute tuméfaction inguinale irréductible chez la femme, doit être considérée comme une hernie étranglée ») - il vérifie les autres orifices herniaires +++ • Accompagnée de signes occlusifs: - météorisme abdominal, douleur diffuse - signes de déshydratation - rechercher des signes radiologiques d’occlusion (niveaux hydro-aériques sur le grêle) • Ce tableau doit conduire à une intervention chirurgicale en urgence

43. HERNIE SIMPLE Gêne ou pesanteur Sans signes digestifs Tuméfaction: - indolore - impulsive à la toux - réductible HERNIE ETRANGLEE Douleur inguinale Avec signes digestifs (occlusion) Tuméfaction étranglée: - douloureuse avec un maximum au collet - non impulsive à la toux - irréductible

44. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL?

45. … la disparition +/- complète du canal péritonéo-vaginal favorise l’apparition: • d’une hernie inguinale en haut, • d’un kyste du cordon au milieu • d’une hydrocèle en bas

47. C’est le diagnostic différentiel des tumeurs de l’aine: • Hernie inguinale: - hydrocèle +++ - torsion du cordon spermatique - orchyépididymite • Hernie crurale: - phlébite de la crosse de la saphène interne - adénopathieinguinale

48. EVOLUTION

49. En l’absence d’intervention chirurgicale, l’évolution spontanée se fait vers 2 complications redoutables, liées à la nécrose du segment intestinal étranglé: • La péritonite aigue généralisée • Le phlegmon pyostercoral

50. TRAITEMENT