Melle Van de casteele La spécificité des différentes psychothérapies et leurs indications

1. Melle Van de casteele La spécificité des différentes psychothérapies et leurs indications emilie.vdc@wanadoo.fr Psychologue clinicienne d’orientation cognitivo-comportementale Centre Hospitalier de Somain Spécialisée dans les troubles anxieux

2. Favoriser la mise en œuvre de liens entre observations cliniques, en vue de l’ élaboration de projets thérapeutiques pertinents

3. Il existe trois grands types de courant en psychologie : • - Le courant psychanalytique • - Le courant systémique • - Le courant cognitivo-comportemental

4. Ces trois courants amènent à trois modes de thérapie différents : • la thérapie analytique • la thérapie systémique • la thérapie cognitivo- comportementale. • Elles se différencient par de multiples choses dont les théories et les modèles sur lesquels elles se basent, l’attitude du thérapeute dans la thérapie, la mise en œuvre et le déroulement de la thérapie,…

5. « Il n’y a pas de solution aux problèmes. Il n’y a que des forces en marche. Sachons créer le mouvement et les solutions viendront » • Saint exupery

6. Petit exercice pour débuter • Fermez les yeux • vous êtes sur une planche de 15 m de long et de 30 cm de large. Vous êtes à un bout et vous voulez aller à l’autre bout (peu importe la couleur, la matière,…) • vous y êtes?

7. Fermez les yeux à nouveau • Vous revenez sur la même planche. Elle est en fait à 30 m de haut. • Vous allez à l’autre bout. • Y êtes vous arrivés?

8. On se rend compte que pas forcément • Imaginer donne plus de chances d’y arriver. Vouloir ne suffit pas. • « notre corps sait des choses que nous ne savons pas qu’il sait » • A RETENIR • Vouloir n’est pas pouvoir • Imaginer, c’est pouvoir…

9. Peu importe la thérapie utilisée, un patient n’évoluera qu’uniquement si il est prêt au changement, dans une perspective de changement… • C’est-à-dire capable d’imaginer le changement…

10. 1.La thérapie psychanalytique

11. La thérapie psychanalytique • A l’origine de celle-ci : Freud • Il a découvert l’inconscient. De là, il en est arrivé au modèle suivant : l’explication des phénomènes psychiques en général se trouve dans l’inconscient. • « Le rêve est la voie royale qui mène à l’inconscient » (Freud) • La technique thérapeutique dans la cure analytique repose sur deux choses : • la libre association d’idées • le levier thérapeutique, cad l’analyse du transfert.

12. Cette approche va mettre en lumière plusieurs aspects : • le passé et en particulier l’enfance : rôle déterminant dans le dev psychoaffectif et la construction du sujet. Mais, Tout ne se joue pas avant 6 ans. L’homme jusqu'à sa mort, garde des possibilités de se construire • NB : Dommage, on ne peut pas tout remettre sur les parents • C’est le passé raconté tel qu’il est dans le souvenir qui est important • l’expérience : une exp n’est pas un évènement mais c’est un évènement éprouvé. L’être humain se construit grâce aux expériences. Pour qu’un évènement devienne expérience, il faut qu’il fasse une trace dans le psychique.

13. l’inconscient freudien: un système constant d’éléments refoulés. Ces éléments cherchent toujours à faire retour dans la conscience. Ex : lapsus ou acte manqué • Ce sont les désirs de l’enfance qui seraient refoulés et qui connaissent une fixation dans l’inconscient. Ces souvenirs inconscients jouent un rôle fondamental dans la production des symptômes. Le sens des symptômes renvoie de toute évidence à l’inconscient.

14. La maladie mentale : perçue comme ayant une valeur fonctionnelle Elle peut signifier une tentative de réajustement, une tentative de résolution de problèmes qui ne peuvent être résolus autrement La maladie mentale aurait donc une valeur de compromis • Les symptômes sont donc porteurs d’un sens qui échappe au malade, d’un message qui ne peut s’exprimer que par eux. • Ce sont des métaphores. • Le modèle explicatif : un conflit entre le conscient et l’inconscient.

15. Le modèle explicatif : un conflit entre le conscient et l’inconscient. • Ex : une dame ne supporte pas les fêtes de noël en famille. Angoisse et soumission passive aux repas de famille annuellement organisés. Lors d’un repas de noël, elle tombe malade : hospitalisation • Coïncidence ou non…

16. 2. La thérapie systémique

17. La thérapie systémique • On ne parle pas d’un patient mais d’un système : le système familial ou il y a des interactions entre les différents éléments du système. • Dans ce système, il existe un patient « désigné » qui est celui désigné par la famille, celui pour qui la demande de prise en charge est faite au départ. • Rupture de l’homéostasie dans la famille • Soit le symptôme de la famille se place sur l’un de ses membres qui devient le patient désigné. • Soit il s’agit d’un trouble plus large de communication dans la famille

18. 3. La thérapie cognitive et comportementale

19. La théorie des schémas • "Dans une casserole, il y a un désordre apparent, mais si l'on tire sur un spaghetti on peut le suivre du début à la fin." Kjell Nordstroem

20. La thérapie cognitive est une psychothérapie qui vise à: • améliorer les symptômes de la maladie • à aider le patient à apprendre des méthodes plus efficaces pour faire face aux difficultés qui contribuent à sa maladie, sont fondées sur l’apprentissage de nouveaux comportements.

21. Un peu d’histoire… • Les thérapies cognitivo-comportementales se sont basées sur les théories de l’apprentissage: conditionnement classique, conditionnement opérant, et apprentissage social • auxquels ils ont intégrés les théories cognitives du fonctionnement, en particulier, le modèle du traitement de l’information ; les émotions et les cognitions.

22. Conditionnement du poisson rouge (Ex de Conditionnement classique) • Attention aux âmes sensibles!!!!! • Un poisson rouge est plongé dans le compartiment A d’un aquarium à 2 compartiments (A et B). • On allume une lumière, puis tout de suite après, on envoie un choc électrique. Le poisson rouge part dans le compartiment B • Au bout de plusieurs fois, le poisson est conditionné, il ne suffit que de la lumière et le poisson part dans le compartiment B.

23. Bowerdonne une explication à l’organisation des informations en mémoire. Il va parler d’organisation de la mémoire en réseau sémantique ou les nœuds centraux d’organisation sont des nœuds émotionnels (les 8 émotions primaires, innées de LEWIS (fonction de survie de l’espèce)).

24. surprise intérêt colère Joie tristesse dégoût réseau peur évènement plaisir Évènement joyeux

25. A partir de là, s’organise toute la mémoire. Il existe des propagations d’activation, on parle d’un concept activé • nous avons accès aux évènements qui composent la joie « priming émotionnel ». Comme il n’y aura aucun élément en lien avec la tristesse, celle-ci sera un peu moins activée. Quand on ressent une émotion, on active le nœud donc tous les concepts liés à celle-ci. Ex: pour la tristesse, Toutes les informations auxquelles on va avoir accès seront en lien avec la tristesse. Si à chaque fois, on active de plus en plus la tristesse et de moins en moins la joie, on devient dépressif. (rigide dans le cas de patho)

26. Il montre que lorsque l’on est joyeux, on apprend plus facilement les choses joyeuses et on se souvient plus facilement des choses joyeuses. Ex : on trouve son conjoint plus beau. • Alors que, à l’inverse, quand on est triste, on apprend plus facilement les choses tristes et on se souvient plus facilement des choses tristes. Ex : on se souvient davantage des disputes avec la belle-mère.

27. Beck propose la théorie des schémas « les schémas émotionnels ». Les émotions fonctionnent à partir de schémas. Pour parler de pathologie, on parle de trouble émotionnel. • (évènement mal connoté émotionnellement ou connoté trop fortement émotionnellement dans l’enfance « schéma de Young » ex: peur et terreur): schéma cognitif dysfonctionnel acquis au cours de l’enfance • Les schémas cognitifs viennent guider comportements et en retour, les comportements produits vont renforcer ou infirmer les schémas mis en place. • Mais qu’est ce qu’un schéma ? …

28. Un schéma: ce qu’il contient?Une structure en mémoire • Objets, situations, actions, évènements, stéréotype de concepts,…

29. Schéma de l’abandon: • Ex: « toutes les personnes que j’aime me laissent tomber » (départ du père, …) • Donc toutes ses relations vont être conditionnées par cette croyance. En conséquence, il préférera rester seul plutôt que de prendre le risque de s’investir et d’être déçu à nouveau.

30. Un schéma ? • Les schémas donnent un sens au vécu, ils guident l’ensemble de nos comportements • Il sert à définir un cadre précis et évaluer l’adéquation • ils ont une forme verbale, ils sont structurés • Ils sont stockés en MLT • Ils sont stables • Ils sont inconscients et fonctionnent de manière automatique (dans le sens, sans recours à, la volonté, en dehors de la conscience) • Ils sont acquis au cours d’expériences précoces

31. Ils participent à une anticipation, ce sont des actions du passé qui interviennent au présent. • Ces schémas seraient couplés à des structures neuronales « couplage neurobiologique » • Ils sont latents et silencieux, activables en permanence • Les schémas sont déclenchés par des émotions analogues à celles obtenues au moment ou elles ont été enregistrées. Elles correspondent à un savoir emmagasiné et ils interviennent à la fois au niveau perceptif et au niveau de la régulation de l’action qui peuvent focaliser l’attention sur certains éléments de l’environnement au détriment d’une perception globale.

32. ASSIMILATION ET ACCOMMODATION • un accès plus rapide aux informations congruentes • Une modification des informations souvenirs en congruence avec le schéma • L’expression des schémas dominants observable par analyse sémantique Dans le discours des sujets Par étude des biais d’intégration des informations en mémoire

33. Les schémas de Young acquis au cours de l’enfance (pour s’adapter à des expériences stressantes ou traumatisantes) • « je réinvente ma vie » de Young

34. Lazarusva parler d’une cascade pour expliquer par quel mécanisme, une situation engendre une émotion. • Il se passe un phénomène physiologique et une évaluation cognitive. • A un moment, il y a une activation physiologique indifférenciée. (à partir de l’activation, on ne peut pas déterminer d’émotion), elle sert de signal d’alarme. On parle de rupture de l’homéostasie (rupture de l’équilibre). • On cherche à attribuer une signification afin de savoir comment réagir. Ces mécanismes provoquent l’émotion, qui sont des transactions entre l’organisme et son environnement.

35. Il existe des inter relations structurées temporellement entre un évènement, un certain état de l’environnement, des cognitions. • FILTRAGE, SELECTION SPECIFIQUE DE REPONSES • Évaluation 1: évaluation et réévaluation faite de la situation, on réalise une balance entre les gains et les pertes) • Évaluation 2: Une, pour évaluer les ressources disponibles pour faire face et répondre à la situation (équilibre entre les ressources et la demande) (équilibre entre les variables situationnelles et dispositionnelles) • puis enfin, une réponse émotionnelle. EN RESUME: • Evaluation primaire = Stress perçu Perception par le sujet des exigences d’une situation (urgence, gravité, nature de la menace) • Evaluation secondaire = Contrôle perçu Estimation par le sujet de ses ressources, ses capacités à contrôler ou non la situation

36. Évènement stressant Activation physiologique Réponse émotionnelle

37. Ce qui explique que deux personnes peuvent réagir différemment à une situation en fonction de l’interprétation qu’ils en ont faites. On a au départ la même activation physiologique et c’est l’interprétation qui va changer. Un même stresseur n’est pas évalué de la même façon par tous les individus

38. Expérience de stress précoce Développement des schémas spécifiques et dysfonctionnels (schémas de Young) (attribue un certain poids aux évènements stressants) évènement Activation de schémas dysfonctionnels (latents et activables dans le cas de stress intense et répété) Pensées automatiques Développement d’affects négatifs comportement Renforce ou infirme les schémas mis en place

39. Caractéristiques principales : • - Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont l'application de la psychologie scientifique. Elles sont issues du conditionnement. • -thérapie à court terme (15 à 22 séances pendant 3 à 6 mois) • - durée des séances (45 min à 1h, séance structurée) • - Style collaboratif (le psychologue et le patient travaillent ensemble) • - rôle actif du thérapeute (style directif)

40. méthodologie expérimentale (recueil de données pour construire des hypothèses de travail) : méthode scientifique de rationalisation de la pensée • thérapie centrée sur les problèmes actuels (comportement présent, sur l’ici et maintenant). Leur but n'est pas de rechercher la genèse historique des troubles mais de produire des changements concrets dans les comportements des patients. (Il ne s’agit pas de comprendre « pourquoi » mais « comment ») • - utilisation de concepts cognitifs (comportements dysfonctionnels expliqués en terme d’interprétations erronées) • - principale méthode thérapeutique: la restructuration cognitive (série de questions pour aider le patient à modifier ses opinions et percevoir d’autres alternatives)

41. L'aspect communicationnel: fondamental. La collaboration active du patient est obtenue par: - la capacité du thérapeute à être clair et précis dans son guidage - empathique et chaleureux avec son patient - capable de susciter une bonne motivation. • Cette approche pragmatique demande une participation active du patient (taches assignées) pour les différentes étapes dans le déroulement de la thérapie.

42. Déroulement d’une thérapie TCC • Les TCC sont des "thérapies actives" : le psychothérapeute ne se contente pas d'écouter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, etc..

43. En 1, Évaluation avant traitement L'analyse fonctionnelle : il s'agit d'étudier (d’une manière objective et scientifique) - quel estle problème que l'on souhaite résoudre, - de préciser ce problème (comportements, pensées, et réactions émotionnellesdans la vie quotidienne du patient) - d'en comprendre le contexte et l'histoire. Il s'agit d'une analyse qualitative. Plusieurs grilles pour réaliser cette analyse, comme BASIC IDEA, la grille SECCA • Une évaluation quantitative est également parfois effectuée. Elle peut s’appuyer sur: auto-enregistrement, échelles d'auto-évaluation, évaluations externes. • Mise en place d'un objectif

44. - En 2, évaluer ce qui peut être changé dans ces processus cognitifs ou comportementaux du patient pour améliorer son état : c'est la phase du contrat thérapeutique • L'objectif sera gradué : une fois ciblé le problème, il est question du chemin qui mènera à la résolution, pas à pas. • Application du programme • L'application du programme consiste simplement à suivre le programme, étape par étape. On ne revient pas en arrière mais une étape peut, occasionnellement, demander un peu plus de temps. • Évaluation des résultats • Le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. D'autres évaluations peuvent avoir lieu en cours de traitement. Cette dernière évaluation renseignera sur le succès de la thérapie. • Il n'est pas impossible de considérer une nouvelle thérapie suite à cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

45. - En 3, appliquer les techniques issues de la psychologie expérimentale pour atteindre les objectifs : • il s'agit essentiellement d'affronter les situations redoutées avec de bonnes stratégies adaptatives (coping, habituation, etc...) • Parmi ses techniques figurent l'exposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou "in vivo"), la relaxation, la hierarchie des peurs, l’affirmation de soi, le façonnement, la gestion du stress, la résolution de problème, modeling, la restructuration cognitive,...

46. Les colonnes de Beck • La réponse au stress se manifeste par trois dimensions qui interagissent fortement entre elles : REPONSES PHYSIQUES ET EMOTIONNELLES "Ce que je ressens" REPONSES COGNITIVES "Ce que je pense" REPONSES COMPORTEMENTALES "Ce que je fais" Le sujet peut apprendre à modifier chacune de ces réponses

47. L’idée cognitive Ils n’en ont pas obligatoirement « conscience »… Les causes ne sont pas toujours exprimées… Un même comportement peut avoir plusieurs causes bien différentes… Les causes ne sont pas toujours acceptées…

48. Le système cognitivo-comportemental de l'individu pourrait être représenté comme suit :  • L’idée cognitive: Et certaines sont très rigides… Elles pourraient provoquer, maintenir, les troubles… L’idée est de les changer… De restructurer ces pensées… • Les thérapies cognitives et comportementales étudient ce système, mettent en valeur des disfonctionnement ou distorsions au niveau cognitif (pensées, ...). • L'approche cognitive a pour but de  restructurer ces schémas.  Les différents types de distorsions cognitives, de pensées dysfonctionnelles sont identifiés, définis et expliqués afin de pouvoir ensuite les remettre en cause, les modifier ou les éliminer et permettre ainsi de nouveaux comportements plus adaptés.  (ces distorsions nourrissent et aggravent le mal être)

49. Les pensées automatiques dysfonctionnelles ou irrationnelles • Pensées automatiquesCe mode de pensée n’est pas contrôlé ou conscient.  L’individu est passif. Ses pensées s’imposent à lui-même comme des schémas prédéfinis issus de l’observation (subjective et déformée) par le sujet de lui-même de son environnement et de toutes leurs interactions.  • Ex : « ça n’arrive qu’à moi », «de toute façon je vais me planter », «il ne me supporte pas … »  • Ce mode de pensée est donc automatique, immuable et constant : la pensée contrôle le sujet 

50. Pensées rationnellesMode de pensée contrôlé et conscient (autant que cela est possible et envisageable). Il s’agit d’une pensée intentionnelle, plus ponctuelle.  • Face à un événement, on ne réagit pas automatiquement, • on ne se laisse pas influencer par un vécu, des interprétations abusives et mécaniques.  On prend du recul, on recherche une démarche logique et rationnelle : Le sujet contrôle la pensée.  • Du choix entre ces deux modes de réponses de la pensée dépend l'équilibre du sujet.  La démarche cognitive propose de s’interroger sur ces pensées automatiques et leur mise en place, pour, dans un second temps les remplacer par des observations plus rationnelles et conformes à la réalité. Le sujet reprend le contrôle de ses pensées et de leur pertinence.  • Remettre en cause ses a-priori, c’est se permettre de repartir sur de nouvelles bases, de rendre possible le changement, de générer d’autres comportements chez soi et, en interrelation chez les autres.