INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

1. INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE MARSEILLE 2008 Cécilia Tomescu Interne Anesthésie- Réanimation CHU Nice

2. TRANSPLANTATION HEPATIQUE • Seul traitement actuel des maladies mortelles du fois • 900 / an en France, 5000 /an en Europe • Survie globale, quelque soit l’indication:78% à 1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans • Problème: contraste entre la rareté persistante de donneurs et la demande croissante ( progresse des dépistages, de l’imagerie, augmentation de la prévalence des maladies chroniques virales et tumorales hépatiques)

3. INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Maladies chroniques du foie ( 69%) Ascite récidivante Péritonite bactérienne spontanée Hémorragie digestive récidivante mal contrôlée Encéphalopathie réfractaire Ictère sévère Détérioration rapide Insuffisance hépatique aiguë Syndrome hépato-rénal Syndrome hépato-pulmonaire Douglas E. Schaubel et al. Hospitalization Patterns Before and After Liver Transplantation.Transplantation 2007; 84: 1590-94 HY Kim,et al.Outcomes in Patients With Hepatopulmonary Syndrome undergoing Liver Transplantation.Transplantation Proceeding 2004,36, 2762-63

4. INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Insuffisances hépatiques aiguës R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

5. INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Absence contre-indications Sepsis non contrôlé Tumeur maligne extra hépatique active Défaillance viscérale extra-hépatique Déficit immunitaire congénital ou acquis non contrôlé

6. INDICATIONS • Maladies chroniques du foie • Maladies parasitaires • Maladies métaboliques • Tumeurs malignes primitives du foie • Insuffisances hépatiques aiguës

7. MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Maladies cholestatiques de l’adulte Cirrhose biliaire primitive Survie 80-90 % à 5 ans Critères: Bilirubinémie > 100- 150 µmol /l Ascite Hémorragie digestive récidivante non contrôlée Prurit intolérable Asthénie majeure Survie 75-80 % à 5 ans Cholangite sclérosante primitive Critères: Bilirubinémie > 100-150 µmol / l Angiocholites récidivantes mal contrôlées par AB Cirrhose Cirrhose biliaire secondaire Survie 70% à 3 ans Pas de risque de récidive

8. MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Maladies cholestatiques de l’enfant Atrésie des voies biliaires extra hépatiques de l’enfant 50 % des TH chez l’enfant Survie 70 – 80 % à 5 ans ( 50 – 60% si < 1 an, < 10 kg) Critères: Échec immédiat de l’op de Kasai (portoenterostomie) Échec secondaire: hg incontrôlables de l’HTTP, angiocholites non contrôlées par AB, prurit intolérable, complications cardiopulm de la cirrhose et de l’HTTP, insuffisance hépato-cellulaire Recherche pathologie pulmonaire qui peut justifiée T pulmonaire ou cardio-pulmonaire associée Déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine Syndrome de paucité ductulaire ( sdr d’Alagille) Cholestases familiales fibrogènes ( maladie de Byler) C Englert et al. Liver Transplantation in Children With Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis;Transplantation 2007; 84:1361-63

9. MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Cirrhoses dues aux virus des hépatites Cirrhose VHB Survie: 75% à 5 ans, 63% à 10 ans Avant TH: Virémie < 10 copies/ml ( lamivudine, adénovir) 5 Après TH: Ig anti- HBs iv + antiviral( lamivudine, adénovir) Cirrhose VHB et Delta Cirrhose VHC Survie: 62 % à 5 ans Avant TH: pas de limite maximale au nombre de copies, meilleur pronostic< 10 copies /ml ( IFNp, ribavirine, +/- amantadine) 6 6 Après TH: risque cirrhose si: > 10 copies/ml, récidive précoce avant 1 an , donneurs> 50 ans, foie marginal, retransplantation, donneur vivant Co-infection VHB ou VHC et VIH Contrôle stable de l’infection VIH Absence d’antécédent de maladie opportuniste Ttt prophylactiques lourds antibactérien, antiviral, antiparasitaire Adaptation doses: immunosuppresseur, HAART PG Stock, ME Roland, Evolving Clinical Strategies for Transplantation in the HIV Positive Recipient, Transplantation 2007; 84: 563-571

10. MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Cirrhose alcoolique Première cause de TH en France, seconde en Europe, USA Survie: 83% à 1 an, 72 % à 5 ans, 59 % à 10 ans Bilan prégreffe: cc ORL, bronchiques, oesophagiens, pathologie cardio-vasc, respiratoire Prise en charge multi-disciplinaire: psychologue, psychiatre, addictologue Sevrage alcoolique obligatoire ( 6 mois ) Cirrhose Child-Pugh classe B:pas d’amélioration, surmortalité Cirrhose due a une hépatite chronique auto-immune Syndrome de Budd-Chiari Cirrhose Critères: Insuffisance hépatique

11. MALADIES PARASITAIRES Echinococcose alvéolaire Tropisme destructeur pour les voies biliaires, les vaisseaux hépatiques et VCI Au moment du diagnostic: 60% des cas ne peuvent plus bénéficier d’une exérèse curatrice Techniques chirurgicales particulières Diffusion extra-hépatique des lésions: Risque de récidive JP Miguet et al, Transplantation hépatique au cours de l’echinicoccose alvéolaire.La transplantation hépatique 1992, 46-49

12. MALADIES METABOLIQUES Avec atteinte hépatique Maladie de Wilson Critère: cirrhose Régression atteinte neurologique après TH Hémochromatose primitive Critères: ADK hépatique Insuffisance hépato-cellulaire Déficit en alpha 1 antitrypsine Protoporphyrie érythropoiétique Greffe précoce de moelle préférable Maladie de Gaucher Mucoviscidose Sans atteinte hépatique mais due à un déficit métabolique hépatique prédominant Hyperoxalurie primitive Hypercholestérolémie essentielle T cardiaque associée Polyneuropathie amyloide avec transthyréthyne anormale

13. TUMEURS MALIGNES Carcinome hépatocellulaire 15 % des TH en Europe Critères de Milan: nodule < 5 cm Nombre de tumeurs: < 3, avec max 3cm Pronostic: 66% guérison, survie sans récidive comparable à TH pour cirrhose sans tumeur Critères UCSF: nodule<6,5 cm ou plusieurs avec max< 4,5cm et somme< 8 cm, J P Duffy et al, Liver Transplantation Criteria for Hepatocellular Carcinoma Schould be Expanded, Annals of Surgery 2007;246: 502-511

14. TUMEURS MALIGNES Hémangio-endothéliome épiteloïde du foie Survie 50 % à 5 ans Hépatoblastome Métastases de tumeur carcinoïde Carcinome cholangiocellulaire

15. INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Définition: Encéphalopathie Nécrose hépatocytaire: ictère, coagulopathie, troubles métaboliques, anomalies cardiovasc et ventilatoires Absence de maladie hépatique antérieure Définition: IH suraiguë: < 7j IH aiguë Délai ictère- encéphalopathie 8 à 28 j IH subaiguë 4 à 12 semaines Pronostic: Mortalité 45 –90 % selon étiologie Survie après TH: 60-80 % à 1 an Encéphalopathie Critères: Œdème cérébral Coagulopathie Complications infectieuses Delai de transfert dans un USI spécialisée Caraceni P, Van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995;345:163-9 O’Grady JG, et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology 1989; 97: 439-45

16. INSUFFISANCES HEPATIQUES AIGUES Hépatites fulminantes et subfulminantes VHA: < 1 % Virales: Le trt antimitotique ou antituberculeux favorise l’apparition d’une HF VHB: 25- 75%, VHD ds 30% des hépatites fulminantes B VHC: < 2% VHE: femme enceinte, Asie SE, Afrique Virus groupe herpes: nouveau-né, immunodéprimé, femme enceinte Adénovirus, paramyxovirus, coxsackies, arbovirus Médicamenteuses: Isoniazide: doses thérapeutiques Paracétamol: > 200 mg/ kg AINS,antidépresseurs, anticonvulsivants Halothane Toxiques: Amanites phalloïde Solvants industriels ( tétrachlorure de carbone) Ecstasy Ischémie hépatique aigue Autres: Stéatose aigue gravidique Hyperthermie lors du coup de chaleur

17. INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Maladie de Wilson ( formes fulminantes) Syndrome de Budd-Chiari ( formes fulminantes) Autres: traumatiques, chirurgicales Hépatite alcoolique aiguë Non-réponse à la corticothérapie à J7

18. INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

19. INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Critères de décision d’une TH Critères King’s College Hospital pH < 7,3, 24 heures après ingestion ou Paracétamol TP > 100 s + créatininémie > 300 µmol/l +encéphalopathie std III ou IV Autres étiologies TP > 100 s ou 3 / 5 Age < 10 ans ou > 40 ans Étiologie ( nonAnonB, halothane, drogue) Délai ictère- encéphalopathie > 7 j TP > 50 s Créatininémie > 300 µmol/l Critères hôpital Beaujon Coma ou confusion Facteur V < 20 % et age < 30 ans Facteur V < 30 % et age > 30 ans J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247: 238-49

20. CONCLUSIONS TH: traitement curatif de maladies hépatiques sévères Indications de plus en plus larges Rareté persistante de donneurs Meilleures indications: taux de survie élevé après TH, taux de récidive nul ou faible Post-TH: immunosuppresseurs, antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires, complications