ASI VAMOS EN SALUD

1. ASI VAMOS EN SALUD FUNDACIÓN CORONA Y FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

2. ELEMENTOS PARA LA DISCUSIÓN DE LA REFORMA AL SGSSS Olga Lucía Acosta Facultad de Economía - Universidad del Rosario Catalina Latorre Facultad de Medicina - Universidad del Rosario Elsa Victoria Henao Fundación Corona

3. CONTENIDO 1. Motivación 2. Principios básicos de un sistema de salud 3. Avances del sector salud 4. Áreas Críticas • 4.1. La capacidad para universalizar el SGSSS • 4.2. La oferta de servicios de salud • 4.3. La salud pública • 4.4. La dirección, regulación y control del sistema • 4.5. Recursos Humanos 5. Consideraciones para el debate

4. 1. MOTIVACIÓN • Confrontar el sistema de salud deseable con el que se tiene y con los aportes de las propuestas de reforma • Qué es lo que le conviene a la población y qué es posible alcanzar. • Avanzar en la definición de la reforma

5. 2. Principios básicos de un sistema de Salud • De acuerdo con la OMS: 1. Mejorar la salud y el bienestar 2. Responder a las expectativas de la población con servicios de calidad, dignos, oportunos y confiables. 3. Promover la protección financiera frente a los costos de la enfermedad 4. Cubrir a toda la población 5. Vigilar el buen uso de los recursos y la calidad de las intervenciones 6. Promover articulación de políticas sociales con impacto en los resultados de salud

6. 3. Avances del sector salud 1. Aseguramiento de los más pobres 2. Protección financiera de los riesgos de enfermedad severa 3. Incremento de las consultas por prevención en la población asegurada 4. Reducción del número de personas que no son atendidas por falta de dinero 5. Alto porcentaje de la población satisfecha con los servicios

7. 1. Aseguramiento de los mas pobres% de población Fuente: Cálculos Misión Social a partir de Encuestas Casen, 1993; E.C.V., 1997 y EH107, 2003. Cálculos Grupo de Investigación Universidad del Rosario, con base en ECV 2003 - DANE

8. 1. Aseguramiento de los mas pobrespersonas Fuente: Cálculos Misión Social a partir de Encuestas Casen, 1993; E.C.V., 1997 y EH107, 2003. Cálculos Grupo de Investigación Universidad del Rosario, con base en ECV 2003 - DANE

10. Distribución de la poblaciónsegún aseguramiento, ECV 2003 En el 2003, se encontraba afiliado al SGSSS el 62% de la población...

11. Aseguramiento según área, ECV 2003 El régimen subsidiado en áreas rurales es el principal instrumento de afiliación

12. Aseguramiento por regiones, ECV 2003 La composición del aseguramiento por regiones es sensiblemente diferente......

13. 70 60 50 Contributivo Subsidiado 40 Especial No Asegurado 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 Aseguramiento por quintiles, ECV 2003 80 Quintiles Los hogares más pobres están afiliados al régimen subsidiado o no están asegurados. Los hogares más ricos hacen parte del contributivo...

14. 2. Protección financiera de los riesgos de enfermedad severa Fuente Bitran, Giedion y Muñoz.”Risk Pooling, Ahorro y Prevención: Estudio regional de políticas para la protección de los más pobres de los efectos de los shock en salud. Estudio de caso de Colombia”. Junio 2004

15. 3. Incremento de las consultas por prevención, en la población asegurada

16. Consultas por quintiles. ECV97-03 * Como proporción de afiliados al SGSSS. ECV97: Sin estar enfermo y por prevención. ¿Consulta al médico o al odontólogo, por lo menos una vez al año?. ECV03: Sin estar enfermo y por prevención, _____ consulta por lo menos una vez al año: 1. Sólo al médico; 2. Sólo al odontólogo; 3. Al médico y al odontólogo; 4. A ninguno.

17. 4. Reducción del número de personas que no son atendidas por falta de dinero

18. Razones de no atención – Regiones, ECV 2003

19. 5. Alto porcentaje de la población satisfecha con los servicios

20. Otros Avances del sector • La universalidad como meta indiscutible • La solidaridad • la búsqueda de la libre elección • El incremento de los recursos asignados al sector • la exigibilidad de los derechos • Acceso a medicamentos esenciales

21. 4. Áreas Críticas • 1. La capacidad para universalizar el SGSSS • 2. La oferta de servicios de salud • 3. La salud pública • 4. La dirección, regulación y control del sistema • 5. Recursos Humanos

22. Áreas Críticas:1) Capacidad para universalizar el SGSSS El problema: • Estancamiento de la cobertura • Régimen contributivo: • 2 millones de personas que podrían contribuir no tienen los incentivos para hacerlo • Subdeclaración de ingresos • Régimen subsidiado: • No es viable asignar subsidios plenos a todas las personas clasificadas como pobres. • Incremento en todas las fuentes de recursos • Demoras en el flujo de los recursos • Problemas en la organización de los agentes

23. Evolución del Gasto en Salud El gasto total en salud habría crecido 2 puntos del PIB en 10 años....

24. Evolución Ingresos y Gastos Régimen Contributivo 1998- 2002 Los beneficiarios crecieron más que los cotizantes, y el gasto más que el ingreso......

25. Evolución de la población afiliada al régimen contributivo. Los afiliados disminuyeron cuando aumentó la tasa de desempleo, pero cuando esta bajó, no aumentó la afiliación....

26. Evolución de la población ocupada y de los cotizantes al régimen contributivo El porcentaje de los ocupados que cotizaban era de 33,1% en 1993 y hoy es de 31%....

27. Evolución de los principales indicadores del régimen subsidiado Se han asignado recursos para el régimen subsidiado que representan 1,8 billones en el 2002, y equivalen a 0,9% del PIB. Los recursos de solidaridad han perdido participación y hoy la fuente principal de financiamiento es el SGP.

29. Áreas Críticas: 1) Capacidad para universalizar el SGSSS Las propuestas • Extender los beneficios a toda la población • Avanzar con el sistema de aseguramiento • Se plantea un único Plan de Beneficios • Creación de subsidios parciales • El eje de atención es el flujo de recursos • En el régimen subsidiado • Existencia de agentes innecesarios • Se crean fondos que centralicen recursos: FOCOS • En en contributivo: • Nuevas alternativas de recaudo (central única)

30. Áreas Críticas:1) Capacidad para universalizar el SGSSS La reflexión • Cual es el plan de beneficios para todos? • Los recursos son suficientes? • Se está haciendo todo lo necesario para que la gente contribuya? • Puede el nivel central garantizar una mayor efectividad mediante un esquema fiduciario? • Se resuelve la tensión existente del derecho a la salud? • Se flexibiliza la movilidad entre regímenes?

31. Áreas Críticas: 2) La oferta de servicios de salud El problema (1) • Incapacidad del sistema para organizar la prestación de servicios, caracterizada por: • Mercado segmentado • Diferentes mercados, diferentes incentivos • Excesos de oferta en algunas regiones y escasez en otras • concentración en los mayores niveles de complejidad y debilidad de la capacidad resolutiva de la baja complejidad

32. Áreas Críticas: 2) La oferta de servicios de salud El problema (2) • hospitales públicos • lenta y estancada transformación • Mantienen una dependencia cercana al 75% de los recursos de oferta • Demoras en los flujos de recursos • altos costos de operación • falta de una gestión eficiente • segmentación del mercado • necesidad de mantenerlos por ser la única posibilidad de oferta de servicios

36. Áreas Críticas: 2) La oferta de servicios de salud El problema (3) • Red prestadora del ISS • Nueva segmentación del mercado • 3 años de plazo para articularse al SGSSS y prestar servicios a otras EPS • Red privada • Nueva oferta, no siempre necesaria. • Integración vertical • Responde a necesidades de los aseguradores, no consulta la suficiencia de los recursos existentes

37. Áreas Críticas: 2) La oferta de servicios de salud Las propuestas • Algunas mantienen el statu quo y garantizan un porcentaje de contratación con hospitales públicos • Otros proponen herramientas para enfrentar el costo laboral y sistemas de pago que permitan el control de costos • Se rescatan las funciones de los hospitales universitarios de formación del recurso humano • Las propuestas contemplan planes de mejoramiento e incentivos a la productividad

38. Áreas Críticas: 2) La oferta de servicios de salud La reflexión • No se aborda la oferta de servicios de manera integral. • Es necesario superar la disyuntiva Público/Privado • Se requiere analizar la información periódica para evaluar el desempeño hospitalario (Decreto 2193 de 2004) • El reto es construir una política de oferta de servicios de salud de largo plazo, que sea viable financieramente, que se ajuste a las necesidades y ubicación de la población, con capacidad tecnológica, que se articule a la formación del recurso humano y la investigación, que esté preparada para los retos de la competencia y por ello se base en la calidad.

39. Áreas Críticas: 3) La salud pública El problema • Deterioro de los indicadores de salud pública • bajo impacto de las intervenciones en vacunación, enfermedades crónicas, aumento de patologías infecciosas, desaparición de programas específicos, disminución del seguimiento de casos, limitación de recursos terapéuticos, bajo nivel de vigilancia epidemiológica • No existe una política explícita de salud pública • Falta de liderazgo y notoria debilidad de sus instituciones

40. Áreas Críticas: 3) La salud pública El problema (2) • El cambio de responsabilidades, mecanismos de gestión, y, financiación del sector no resultó en un sistema efectivo de vigilancia epidemiológica y de control de riesgos. • El proceso de autonomía territorial impulsado por la profundización de la descentralización agudizó el problema

41. Áreas Críticas: 3) La salud pública Las propuestas • Se mantienen 2 categorías de servicios: • Las acciones colectivas y las de beneficio individual • Prevalece la lógica de la enfermedad como eje que organiza la acción de protección y detección • Los proyectos no profundizan en el objetivo y los alcances, pero proponen alternativas de financiación a través de subcuentas de los fondos que se fusionan para el caso de acciones colectivas e individuales • Las soluciones propuestas son de tipo administrativo • Asignación de competencias a algunas entidades en un intento por rescatar su capacidad de investigación y apoyo técnico

42. UPC-S SUBCUENTA DE PROMOCION Y PREVENCION ARS DLS PAB R. Contributivo Vinculados R. Sub FINACIACION P y P (promoción y prevención) FOSYGA 6% 4% EPS PAB

43. Áreas Críticas: 3) La salud pública La Reflexión • No se percibe en los distintos proyectos una respuesta a los problemas identificados • Se requiere un sistema de salud pública, que: • defina la agencia responsable, • identifique las necesidades prioritarias, • supere la fragmentación de las políticas de salud • No es claro uncompromiso de seguimiento y evaluación de la gestión en esta materia a través de monitoreo permanente, el cumplimiento de metas y la rendición de cuentas

44. Áreas Críticas:4) Dirección, regulación y control del SGSSS El problema (1) • Percepción de los organismos de dirección, regulación y control: • Falta de liderazgo, legitimidad y capacidad • Sobre-regulación, duplicidad de funciones y vacíos regulatorios • Ausencia de rendición de cuentas y un frecuente conflicto de intereses. • Tensiones en las competencias de los organismos • La mayor debilidad se encuenta en la Superintendencia de Salud, por las deficiencias del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control

45. Áreas Críticas:4) Dirección, regulación y control del SGSSS El problema (2) • Organismos encargados: • Ministerio de la Protección Social - MPS; • el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS; • las Direcc. Departamentales, Distritales y Municipales de Salud; y • la Superintendencia Nacional en Salud. • Sus funciones se refieren a: • formulación y planeación de políticas públicas, • coordinación entre diferentes niveles del gobierno y sector privado, • movilización de los recursos, • protección del consumidor frente a aseguradores y prestadores; y, • reglamentación de los diferentes componentes del mercado.

46. ACUERDOS APROBADOS POR EL CNSSS COMO ADMINISTRADOR DEL FOSYGA 1994-2003 Fuente: “Evaluación Institucional de la Función de Regulación en el Sistema de Salud colombiano” Jairo Humberto Restrepo y Sandra Milena Rodriguez

47. Áreas Críticas:4) Dirección, regulación y control del SGSSS El problema (3) • Otros agentes responsables por temas particulares de dirección, vigilancia y control son: • el Instituto Nacional de Salud, INS: vigilancia epidemiológica, • el INVIMA: vigilancia de alimentos y medicamentos, • la DIAN, la contraloría, la procuraduría y la defensoría del pueblo. • Preocupa la fusión del Min. de Salud con el de Trabajo para crear el Min. de la Protección Social, que ha ampliado las responsabilidades de éste último, haciendo más difícil la dirección del complejo sistema de salud.

48. Áreas Críticas:4) Dirección, regulación y control del SGSSS El problema (4) • Complejo grupo de agencias: • con restricción de recursos técnicos y humanos, • con sobreposición de funciones, • sin un trabajo articulado eficiente, • Actúan en un contexto centralizado, mediante delegación a los entes territoriales en el caso de la Superintendencia de Salud, y • sin un sistema de información que permita integrar los resultados y hacer un monitoreo y seguimiento y aún sanción al incumplimiento a las normas

49. Áreas Críticas:4) Dirección, regulación y control del SGSSS Las propuestas • Se aborda el tema de IVC: • Para fortalecer y adecuar a la SNS. • No se considera la necesidad de articular las funciones y responsabilidades de las agencias • El proyecto unificado: • aclara las funciones por delegación para la SNS, y la mantiene adscrrita al MPS junto con otros organismos también responsables por IVC en coordinación con la SNS • fortalece las capacidades sancionatorias y propone unos ejes para la organización del sistema.

50. Áreas Críticas:4) Dirección, regulación y control del SGSSS Las propuestas (2) • En las propuestas se privilegia el marco sancionatorio en lugar del de incentivos, • No es clara la articulación de IVC con el sistema de información. • No se determina tampoco, la estructura necesaria para el funcionamiento del sistema de IVC, ni se contemplan diseños institucionales que favorezcan esta función