Cpt. Jürgen Raps Mitglied des Passagevorstandes Flugbetrieb & Chefpilot

1. „Sicherheit muss jeden Tag neu produziert werden.“ Risk Management bei Lufthansa 24. September 2009 Cpt. Jürgen Raps Mitglied des Passagevorstandes Flugbetrieb & Chefpilot

2. Ikarus • Bereits der erste Mensch, der sich laut griechischer Mythologie anschickte, den Himmel zu erforschen, machte grundlegende Fehler, die sich bis heute in bestürzender Weise immer wiederholen. • Als Ikarus mit seinen durch Wachs zusammengehaltenen Flügeln der Sonne zu nahe kam und diese sich auflösten, hatte er bereits die drei Basisfehler von heute vorweggenommen: • Aufgrund einer Fehleinschätzung der Umweltbedingungen, und in Verkennung oder Nichtachtung der Grenzen seines Gerätes und seiner selbst fällte er eine falsche operationelle Entscheidung, die bei Erkennung der Fehler nicht mehr reparabel war.

3. Die öffentliche Wahrnehmung der Sicherheit im Luftverkehr wird maßgeblich durch Einzelereignisse beeinflusst SpanAir, 20.08.2008, Madrid, MD 82 Air France, 01.06.2009, A330 Contact Air, 14.09.2009, Stuttgart, Fokker 100

4. Die gute Nachricht: Die Sicherheit im Luftverkehr steigt kontinuierlich Totalverluste (Western Built Aircraft) Durchschnitt 1999-2007 Durchschnitt 2003-2007 Vergleich: Anzahl Passagiere / Todesopfer Todesopfer / 1 Mio Flüge Passagiere (in Mio.) 10-Jahres Trend (Quelle: IATA-Safety Report , April 08)

5. Sicherheit im Luftverkehr – eine andere Sichtweise: Man nehme… • 150 Tonnen Aluminium , • walze diese auf eine Stärke von 2 mm, • forme daraus eine Röhre • besetze diese mit 250 Menschen • und schließe das ganze hermetisch ab. • An dieser Röhre werden dünnwandige Tanks montiert, • mit 200 Tsd. Litern hochbrennbarer Flüssigkeit gefüllt • und an 4 Stellen angezündet. • Man beschleunige das Gebilde auf 300 km/h • und hebe ab in eine Höhe, • in der die Außentemperatur -60°C beträgt • und der Außenluftdruck ca. 250 mb.

6. Maximale Sicherheit hat bei Lufthansa absolute Priorität – auch vor anderen unternehmerischen Zielen Auszug aus der Verbindlichkeitserklärung und dem Safety Commitment Der Erfolg der Deutschen Lufthansa AG ist in hohem Maße von einem sicheren und zuverlässigen Flugbetrieb abhängig. Deshalb bekennt sich der Vorstand des Luftfahrtunternehmens Lufthansa zur Sicherheit als dem höchsten Qualitätsziel. Zur Erreichung dieses Ziels müssen operationelle Risiken, die unser Sicherheitsniveau gefährden können, rechtzeitig identifiziert und geeignete Abwehrmaßnahmen eingeleitet werden. Diese Verpflichtung obliegt allen Mitarbeitern des Unternehmens gleichermaßen. Der Vorstand ermächtigt den verantwortlichen Betriebsleiter (Accountable Manager) zur Umsetzung aller diesbezüglichen Maßnahmen und stellt die erforderlichen Mittel bereit. Deutsche Lufthansa AG Verantwortlicher Betriebsleiter Für den Vorstand Wolfgang MayrhuberCpt. Jürgen Raps

7. Wie viele Fehler können wir uns erlauben? Lufthansa Passage (inkl. Regional): • ca. 690.000 Flüge in 2008 • = 1.900 Flüge täglich • ca. 1.230.000 Flugstunden in 2008 ^

8. Fehlertoleranz NASA Space Shuttle von der NASA prognostizierte Verlässlichkeit: 96 % Übertragen auf Lufthansa mit 1.900 Flügen täglich • 76 Unfälle pro Tag

9. Fehlertoleranz Industrieproduktion (z.B. Automobilindustrie) Prognostizierte Verlässlichkeit: 99 % Übertragen auf Lufthansa mit 1.900 Flügen täglich • 19 Unfälle pro Tag

10. Fehlertoleranz Intensivmedizin Prognostizierte “fatale Fehlerquote”: 1 ‰ bzw. 10-3 Übertragen auf Lufthansa mit 1.900 Flügen täglich • 2 Unfälle pro Tag

11. Ein Flug ist sicherer als ein Aufenthalt im Krankenhaus

12. Grundlagen für operationelles RisikomanagementSicherheitsziel: Risiko < 10-8 Stabilisierende Strukturen, SOP, Non-Punitive Sicherheitskultur „Basic Jet Flying“, Type Rating LOFT, 4 x 4 Recurrent Training Prägung in der eigenen Flugschule, Grundlagen der Sicherheitskultur Ab initio Selektion von Abiturienten durch die DLR Basis für Homogenität des Personals

13. Pilotenauswahl erfolgt extern & mit wissenschaftlichen Methoden • Feedback-Loop • Ziel:Homogenitäthohe Kompetenz (psychologisch / psychomotorisch) • Grundsätzliche Prägung(Ab-Initio Schulung) • Eigene Flugschule und Ausbildungsflotten • Inhalte und Umfang über gesetzliche Forderungen hinaus • Prozessorientierte, proaktive Auditierung • Hohe Sicherheitskultur(z.B. Non-Punitives Meldesystem) • Leistungsmessung und Analyse (z.B. FODA) • Personal Selektion, Messlatte variabel • Ausbildung und Schulung (Training) • Stabilisierende Strukturen Operationelles RisikomanagementSicherheitsziel: Risiko < 10-8 Lufthansa Passage Strategie LH-Passage Strategie: 10-8 IATA ø (IOSA*): 10-6 * IATA Operational Safety Audit

14. Die Lufthansa Sicherheitsstrategie wird unterstützt durch ein Safety Management System (SMS) • Die 1. DV LuftBO sieht unter Bezugnahme auf europäisches Recht für Luftfahrtunternehmer die Einführung und Aufrechterhaltung eines Sicherheitsmanagementsystems (Safety Management System - SMS) als Bestandteil des Unfallverhütungs- und Flugsicherheitsprogramms vor. • … machte der Staat die Vorgaben und überwachte deren Einhaltung • … macht der Staat die Vorgaben und überwacht nur noch das Qualitäts-Management System der Airline • Durch die Steuerung der Sicherheit innerhalb des Flugbetriebes, • mitsamt den beeinflussenden Komponenten • die stetige Steigerung des Sicherheitsniveaus der DLH zu erreichen. Früher Heute (mit der Einführung von SMS) Ziel des SMS:

15. Schritte des Risikomanagement

16. Zeitliche Vorverlagerung der Gefahrenidentifikation durch SMS

17. Flight Operation Data Analysis (FODA) • Neben der klassischen „Blackbox“ zeichnet ein eigender „FODA-Flight Data Recorder“ in jedem Flugzeug kontinuierlich wesentliche Flug-Parameter auf. • Die Aufzeichnung aller Lufthansa Flüge kreiert rund ein Terrabyte Daten pro Jahr.

18. Flight Operation Data Analysis (FODA) • Das Visualisierungstool erlaubt es uns, jede geflogene Situation nachzufliegen.

19. A/C Status Procedures ATC Crew Training Crew Selection Documentation Crew Schedule Prävention ist die wichtigste Maßnahme bei Unfällen • Unfälle passieren in der Regel als Verkettung von Fehlern Quelle: Prof. Reason / Manchester

20. Bedrohung Risiko = Gegenmaßnahmen Prävention ist die wichtigste Maßnahme bei Unfällen • Prävention bei LH hat als Ziel, diese Fehlerkette an möglichst vielen Stellen zu durchbrechen ! Quelle: Prof. Reason / Manchester One last Line of Defense • Das kontinuierliche Beobachten und Verbessern aller sicherheitsrelevanten Prozesse ist die Aufgabe des verantwortlichen Flugbetriebsmanagements.

21. Airline Operation Fatale Unfälle je 1 Million Flüge • Keine Pilotenauswahl • Keine gesellschaftseigene Flugschule • Inhomogene Personalstruktur • Kein Simulator Training • Instabile Strukturen > 3,0 • KeinePilotenauswahl • Keine gesellschaftseigene Flugschule • Inhomogene Personalstruktur • Simulator Training alle 12 Monate • Weitestgehend stabile Strukturen > 1,3 • Keine Pilotenauswahl • Keine gesellschaftseigene Flugschule • Inhomogene Personalstruktur • Simulator Training alle 3 - 6 Monate • Stabile Strukturen > 0,4 • Pilotenvorauswahl • Gesellschaftseigene Flugschule • Homogene Personalstruktur • Simulator Training alle 3 Monate • Stabile Strukturen < 0,2 Herausforderungen im Human Resource Management

22. Pilotenrekrutierung bei Lufthansa • Lufthansa unterhält als 100%-ige Tochtergesellschaft eine eigene Flugschule, die Lufthansa Flight Training GmbH (FRA, BRE, PHX). • Die Standard-Ausbildung bei Lufthansa für Piloten ist die „Ab Initio“- Ausbildung. • Die Auswahl ist streng und wird in Kooperation mit dem Deutschen Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR) durchgeführt. • Nur 5-10% aller Bewerber Qualifizieren sich für den Arbeitsplatz in einem LH-Cockpit. • Die Ausfallquote in den nachfolgenden Schulungen (bis zum Langstreckenkapitän) liegt bei weniger als 1%. • Im Ausnahmefall (Bereederungsengpass) stellt Lufthansa auch externe Piloten ein. Diese müssen einen Ready-Entry Test absolvieren, der das gleiche Qualitätsniveau erfüllt.

23. Eignungsuntersuchungen 2004 - 8/2009 ø 2004-08/2009: 100 % ø 2004-08/2009: 30 % ø 2004-08/2009: 28 %

24. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

25. BACKUP Sicherheit bei Lufthansa-Partnern und Kooperationen • Lufthansa nimmt die übergeordnete Verantwortung für Passagiere, die mit einem Lufthansaticket fliegen, sehr ernst und hat im Rahmen ihrer Möglichkeiten ein abgestuftes Monitoring-System zur Qualitätssicherung implementiert. • Airlines, die im Rahmen der STAR-Alliance mit Lufthansa kooperieren, erfüllen alle die hohen Anforderungen, welche die IATA im Rahmen der sogenannante IOSA-Zertifizierung als weltweiten Standard aufgestellt hat. • Die rechtliche flugbetriebliche Verantwortung verbleibt gleichwohl im jeweiligen Unternehmen der individuellen Airlines. Sie sind an nationale und internationale Vorgaben gebunden und ihrer jeweiligen Aufsichtsbehörde ggü. verantwortlich.

26. BACKUP • Star Alliance • United • AUA • Thai • … • … IOSA * • LH Regional Partner • CityLine • Eurowings • Augsburg Air • Contact Air • Air Dolomiti IOSA * & Monitoring • Andere Beteiligungen • LCAG • SWISS • SunExpress • Germanwings • LH Private Jet IOSA * & ASA ** • LH Wetlease Partner • Cimber • Cirrus • Privat Air • … • … IOSA * & ASA ** Das Lufthansa Partner Konzept LH Code LH Ops Nr. LH Ops Nr. * IATA Operational Safety Audit ** Air Safety and Quality Assessment

27. BACKUP Das Air Safety and Quality Assessment (ASA) 4-5 Auditoren 3-5 Tage • Das ASA wird von Lufthansa (FRA CF) durchgeführt. • Es handelt sich um sehr ein umfangreiches Audit, welches sich an den Prozessen der Lufthansa Passage orientiert. • Betrachtet wird die gesamte EU OPS-Organisation: • Ground Operation • Flight Operation • Training • Maintenance • Quality System • Das ASA wird im 2-Jahresrythmus durchgeführt.

28. BACKUP Das Regionalpartner Monitoring Konzept • Den 5 Lufthansa Regionalpartnern kommt eine besondere Bedeutung zu: • weil sie unter einer operativen Lufthansa Flugnummer fliegen • weil sie mehrheitlich in Lufthansa Regional Lackierung fliegen • weil die Regionalpartner mehr als 140 Flugzeuge betreiben • Deshalb werden die 5 Lufthansa Regionalpartner neben der Erfordernis, ein IOSA-Zertifikat nachzuweisen, durch ein spezielles Monitoring flugbetrieblich überwacht. • Im Rahmen dieses Monitorings wird in alle sicherheitsrelevanten Prozesse dieser Airlines geschaut und ein Katalog von Kennzahlen kontinuierlich abgefragt. • Darüber hinaus gibt es verbindliche Absprachen hinsichtlich der Rekrutierung von Cockpitpersonal.

29. BACKUP Der weltweite IOSA * -Standard (IATA) • Der weltweite IOSA-Standard wurde 2003 in einer Kooperation zwischen IATA und der STAR-Alliance ins Leben gerufen: • Die Idee dabei ist es, einen weltweiten Sicherheits-Standard zu schaffen, der verbindlich von allen Airlines akzeptiert wird. • Mehr als 900 veröffentlichte „Operational Standards“ und „Recommended Practices“ werden in einem IOSA-Audit erfasst. • Schwerpunkte auch hier: • Organization and Management System • Flight Operations • OPS-Control und Dispatch • Engineering and Maintenance • Bis heute wurden weltweit mehr als 570 Audits durchgeführt. • 214 Airlines sind IOSA registriert. • Bei mehr als 350 Airlines wurden bereits Verbesserungen im Safety-Standard Implementiert. 5-6 Auditoren 5 Tage • Cabin Operations • Ground Handling • Cargo Operations • Operational Security * IATA Operational Safety Audit