Trypanosomiasis Americana

1. Trypanosomiasis Americana Parasitología Dra. Marisa Torres Junio 2001

2. Generalidades • Enfermedad de Chagas • CIE -10 B 57 • infección zoonótica parasitaria • agente infeccioso • protozoo flagelado Trypanosoma cruzi

3. Generalidades • reservorio • humano y más de 150 especies de animales domésticos y salvajes • mecanismos de transmisión • vectorial (principal) • a través de un insecto hematógago • transfusional, transplacentario, transplante de órganos, accidentes de laboratorio • el hombre adquiere la infección en forma congénita o adquirida y se ve afectado diversos órganos especialmente el corazón y el tubo digestivo

4. Generalidades • vectores infectados • especies hematófagas de Reduvidaee (chinches de trompa cónica o besadoras) principalmente especies de los géneros Triatomas, Rhodnius y Panstrongylus • en Chile • Triatoma infestans (ciclo domiciliario) Triatoma spinolai (ciclo silvestre) • se estima que el 30% de los Triatomas están infectados

5. Epidemiología • distribución • el ciclo biológico se desarrolla en el continente americano entre el paralelo 35 latitud norte y 49 latitud sur; afecta 17 países • magnitud • endémica en el continente americano • América : 24 millones de infectados • migraciones de infectados a otros continentes • estado infectante • tripomastigote metacíclico

6. Chile: área endémica • I a VI Región • áreas rurales y periurbanas • población total I a VI Región • 10.029.335 (67%) • población expuesta • 850.000 personas • personas infectadas • 142.000 (estimación)

7. MORTALIDAD (97) Nª muertes: 55 Tasa:0,4 por cien mil 70% corresponde a hombres 53% SS Coquimbo 0,07% del total de muertes del país MORBILIDAD (98) Notificaciones : 553 Tasa : 3,8 por cien mil 83% Dg. Serológico 14% Dg. Clínico - serológico 37% SS Antofagasta CHILE: Magnitud (MINSAL)

8. Diagnóstico epidemiológico nacional • notificaciones en aumento • aumento del tamizaje en donantes • ( 80% diagnóstico serológico) • motivación debido a • programas de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional

9. Diagnóstico epidemiológico nacional • Mortalidad estable los últimos años • representa la infección adquirida décadas atrás (80 % cardiopatías) • 93% corresponde a personas mayores de 45 años • desde 1989 no se registran muertes en <15 años • 56% corresponde al SS Coquimbo

10. Síntesis diagnóstico epidemiológico nacional • mortalidad de 0,4 por cien mil estable en los últimos 4 años • afecta principalmente a hombres (70%) • notificación en aumento en base a serología en donantes y mayor interés en el tema • subnotificación en algunos S de Salud • necesidad de crear un Registro de Chagásicos

11. Amastigote forma intracelular (reservorio) redondo u oval inmóvil mide 3-6 micras tiene un núcleo un cuerpo parabasal y un blefaroplasto Tripomastigote forma diagnóstica fusiforme mide 25 micras tiene u núcleo central y blefaroplasto posterior membrana ondulante flagelo libre Biología

12. Ciclo Biológicohuésped vertebrado • Hombre • penetración de tripomastigote • introducción a células fagocíticas • transformación a amastigotes • multiplicación por fisión binaria, ruptura celular • liberación de formas parasitarias • transformación a tripomastigotes sanguíneos • penetración a otras células y tejidos

13. Ciclo biológico huésped invertebrado • Triatoma • picadura de triatomino • succión de formas parasitarias • tubo digestivo, transformación a epimastigote • multiplicación por fisión binaria • migración a intestino posterior • transformación a tripomastigote metaciclico • eliminación de tripomastigotes en las deyecciones

14. Patogenia • vector pica y coloca sus deyecciones en zonas expuestas • ángulo palpebral, ventanas nasales, labios • tripomastigote metaciclico ingresa y se introduce a las células fagocitarias, células adiposas, y fibras musculares • se multiplica como amastigote, va rompiendo células y produciendo (focos inflamatorios), que clínicamente se expresan como aumento de volumen “Chagomas”

15. Mecanismo de daño • inmunológico • inflamatorio • vascular • tóxico • degenerativo

16. Trypanosoma cruzi • Parásito - izoenzimas (z1,z2,z3) • z1 : T spinolai y animales silvestres • z2 T infestans, hombre y animales • Huésped • genética (ant. familiares) • expresiones clínicas diferentes • Ambiente • riesgo (infección y reinfección) • una o varias cepas

17. Formas clínicas • Congénita • Adquirida • fase aguda: adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, meningoencefalitis, cardiomegalia • período latente o indeterminado • hallazgo de memoria inmunológica • fase crónica: arritmias, cardiomegalia, aneurisma aórtico, megaesofago, megacolon

18. Etapas Clínicas • Aguda • Latente • Crónica

19. Etapa aguda manifestaciones • locales • Signo de Romaña: edema bipalpebral poco doloroso violáceo, parálisis de músculos de la órbita, infiltración de glándula lacrimal, desaparece en 15 días • Chagoma. nódulo subcutáneo, adenitis regional • generales • fiebre, macro y micropoliadenopatías, cardiomegalia, velamiento de ruidos cardiacos, alteraciones en la conducción de la actividad cardiaca, arritmias, meningoencefalitis

20. Etapa aguda • transplante de órganos • s.febril, miocarditois, encefalitis • transfusión sanguínea • 10-20% de los receptores de sangre contaminada presentan síntomas • inmunocompetentes • incubación de +- 30 días, s.febril sin puerta de entrada, síntomas del período agudo: hepatoesplenomegalia, microadenopatías, alteraciones ECG. • inmunocomprometidos • incubación de 15 días, síntomas más acentuados. en transplante de órganos

21. Transmisión transplacentaria • requisitos • parasitemia materna, multiplicación del parásito en la placenta, inflamación de la placenta, aumento de la permeabilidad de la placenta • se puede transmitir el parásito en cualquier etapa de la infección y cuando se haya formado la placenta • produce • abortos, mortinatos, RN pretermino y término • no produce malformaciones • 90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos.

22. Etapa latente • Clínica • asintomático desde el punto de vista de esta infección • reconocimiento antigénico al parásito • ELISA o IFI IgG positiva • parasitemia positiva • PCR positivo • generalmente se detectan en tamizaje de donantes de sangre o en tamizaje de embarazadas

23. Etapa crónica • asintomática • sintomática (1/3 de infectados) • compromiso cardiaco • miocarditis, arritmias cardiácas (bloqueos auricoventriculares), cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, anomalías de la aorta, AVE por tromboembolía, alteraciones del SNC. • megaesofago • disfagia, pirosis • megacolon • constipación, fecalomas, vólvulo

24. inmunodeprimido primoinfección transfusión transplante vectorial reactivación SIDA terapia corticoidal transplantados clínica síndrome febril sin foco importante historia clínica Trypanosomiasis e inmunosupresión

25. Diagnóstico • antecedentes epidemiológico • lugar de procedencia, tipo de habitación, conocimiento de triatominos, picadura por triatominos • clínico - parasitológico • estudio de sangre periférica por frotis y/o gota gruesa, hemocultivos para tripanosoma, inoculación en animales de laboratorio, xenodiagnóstico, biopsia de ganglio, bazo,PCR • serológico • determinación IgG a por ELISA, IFI

26. Diagnóstico • parasitológico • se realiza con técnicas directas • frotes, lamina y laminilla, microstrout • de amplificación • xenodiagnóstico, hemocultivo • inmunológico • búsqueda de Acs IgG contra antígenos de • membrana (IFI) • somáticos (ELISA)

27. Definición de casos (Normativa MINSAL) • Caso sospechosos agudo • fiebre sin otra explicación, hepatoesplenomegalia y chagoma en una zona endémica • Caso agudo confirmado • clínicamente compatible confirmado por laboratorio con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi • Enfermedad de Chagas congénita • RN hijo de madre infectada con T cruzi y con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi • Caso confirmado crónico • serología positiva para anticuerpos contra T cruzi confirmado por el ISP en donantes o pacientes con secuelas

28. Propuesta de MINSAL • Registro de Chagásicos pesquisados en • Bancos de sangre (donantes) • Laboratorios (pacientes en estudio) • tamizajes de embarazadas y RN de zonas endémicas . • Investigación, consejería, derivación, aplicación, protocolo, tratamiento y seguimiento

29. Experiencia clínica tamizaje en donantes • desconocimiento de su situación • frecuente donación de sangre previamente • mayoría con antecedentes de riesgo • cohorte familiar infectada • mayoría de escasos recursos • evaluación clínica • fase latente • compromiso de parénquimas en baja proporción • ausencia de correlación entre títulos de IgG ypresencia de PCR positivo

30. equipo de salud (atención primaria rural) equipo médico rotativo motivación durante proyectos proyectos por tiempos limitados población infectada falta de conocimiento de estar infectado y de exposición al riesgo ausencia de consulta frente síntomas compatibles con al infección Experiencia clínica en terreno

31. Experiencia clínica policlínico de especialidad • Pacientes infectados • conciencia del riesgo de estar infectado por antecedentes de riesgo • negación de la patología • falta de conocimiento de gravedad • antecedentes familiares de importancia • consulta tardía • falta de acceso a especialista? • compromiso de parénquimas en diferentes grados

32. Experiencia clínica : hospital • Pacientes hospitalizados • pacientes en etapa crónica • ingreso por complicaciones • inmunodeprimidos • hallazgo en estudio de complicaciones • transplantados, SIDA, terapia corticoidal

33. Terapia : indicaciones • etapa aguda (siempre), excepto durante el embarazo • etapa latente: controversia • etapa crónica: cuando se evidencian daños parenquimatosos • siempre a • inmunoderpimidos • mujer en edad fértil que ha tranmsitiso en el embarazo • menores de 18 años

34. Medidas de Control preventivas • educar a la población sobre transmisión y métodos de control • eliminación sistemática de vectores que infestan casas (programa de control) • construcción y reparación de viviendas para eliminar sitios donde se alojen estos vectores • tamizajes a • donantes de sangre • embarazadas • binomio donante /receptor • potenciales inmunocomprometidos

35. Control del paciente, de los contactos, y del ambiente inmediato • notificación • encuesta epidemiológica (identificar región geográfica de exposición) • tamizaje de cohorte familiar • (hermanos, padres con antecedentes de exposición al riesgo) • tamizaje de los hijos si es mujer

36. Propuestas a nivel regional • Registro de Chagásicos • Generación de programas • Fortalecer alianzas con entes técnicos • Educación • Difusión

37. Algunas referencias • Revistas (colecciones) • Parasitología al día ( FLAP : Federación Latinoamericana de Parasitología) • Boletín de Parasitología • Libros y fuentes • Atías A, Parasitología Clínica, Ed.Mediterráneo • OPS, Enfermedad de Chagas • www.cdc.gov • www.Minsal.cl • Situación Epidemiológca de la Enfermedad de Chagas en Chile, Dpto. de Epidemiología

38. Trypanosomiasis americana