ATEROSKLEROZ ATEROTROMBOZ:

1. ATEROSKLEROZ ATEROTROMBOZ: Prof. Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD.

3. KORONER ARTER HASTALIĞI: • ►Dünyada,2000 yılında >12 milyon insan aterotromboza bağlı KAH’dan ölmüştür. • ►2020 yılında , KAH’den 24 milyon insan ölecektir. • ♥► Ülkemizde yılda 310 bin yeni koroner olay oluşmakta; bunun 90 bini ölmekte, • ►220 bin kadarı ise kronik KAH grubuna katılmaktadır(TEKHARF). • ►Heryıl yaklaşık 80 bin kronik KAH hastası koroner olay sonucu ölmektedir.

4. ATEROSKLEROZ ►Ateroma, Skleroz. ►Büyük ve orta-büyüklükteki arterlerin, ”İmmuno-inflamatuvar, fibroproliferatif” kronik bir hastalığıdır. ►Aterotromboz. ►Hassas (yüksek-riskli)- Plak/Hasta. ► Subklinik/asemptomatik Ateroskleroz.

5. ATEROGENEZ: ►1.Aterojenik Uyarı; HKL, DM, HTA, Sigara,Erkek cins. İnflamatuvar markerler(CRP,LDL). “şayet bütün erişkinlerin plazma kolesterol düzeyi <150 mg/dl olursa semptomatik hastalık seyrek olacaktır”. ►2.Koruyucu Faktörler; Egseriz,alkol(?). HDL, HDL/apo-I (“geriye-kolesterol transportu”). ► 3.Kişisel duyarlılık; Aşağıdaki gen kodlarının inaktivasyonu. MCP-1(monosit kemotaktik proteyin-1). MCR2 (Monosit/makrofak reseptörleri). Makrofaj koloni-stimüle eden faktör.

7. İNFLAMASYON: 1- Plak rüptürü; İnt. Kollajen sentezi(↓), yıkını(↑). DKH apotozisi. 2- Endotel erozyonu; Endotel apoptozisi (↑), Kollajen yıkımı (↑). 3-Trombus birikimi; DF, Fibrinojen, PAİ1 ekspresyonu (↑). 4-Miyokard dokusu kaybı; ►Hücre ölümü : nekroz, otofajik, apoptozis. ►Matriks harabiyeti (++↑). ►Erken fazda: nekroz, reperfüzyon-hasarı. ►Geç fazda: apoptozis,otofajik , patolojik SV remodelingi.

11. Aterosklerotik Plağın Özellikleri: Komponentleri: ►Lipidten-zengin nüve. ►Hücre komponentleri; endotel,lokosit,DKH ►Hücre ölümü. ►Fokal kalsifikasyonlar. ►Neovaskülarizasyon,plak-içi hemoraji. ►Vasküler remodeling ve lumende darlık. ►Plak rüptürü

12. ATEROTROMBOZ “Ateroskleroz, tekbaşına nadiren öldürücüdür. Yırtılmış veya aşındırılmış plağın üzerine oturmuş trombus, AKS ve inme gibi hayatı tehdit eden klinik olayları presipite etmektedir”.

13. HASSAS HASTA(yüksek-riskli): 1- Hassas Plak. 2- Hassas Kan. 3- Hassas Miyokard.

14. Hassas- Plak; Tarifi: ►Lumende hafif veya anlamlı darlık (<%50) oluşturmakta. ►Lipidten-zengin nüve(Kolesterol-ester/-kristalleri oranı tüksek). ►İnce fibröz kapsül. ►İnflamatuvar reaksiyon bulguları (makrofaj, T-lenfosit).

15. Yırtılmış plak ile ilişkilendirilmiş özellikler: ►Lipidten-zengin büyük nüve. ►Kollajenden fakir ince fibröz kapsül. ►Yırtık bölgesinde; DKH’leri yok(azalmış),+ Makrofajların toplanması. ►DKH ile ilgili matriks sentezinin bozulması. ►Artmış matriks yıkımı (MMP’ler). ►Pozitif(dışa-doğru) remodeling. ►Adventisyada; inflamasyon, neovaskülarizasyon.

16. HASSAS PLAK (JACC2006;47:C7-12)

17. PLAK RÜPTÜRÜ; NON-OKLTrombosit-Trombusu

18. PLAK EROZYONU + OKL-TROMBUS

20. Trombojenitenin”Virchow Triyadı”: 1- Damar duvarı yapıları; Ateroskleroz,Plak yırtığının derecesi, İnflamasyon, Plak komponentleri. 2- Reoloji; Sürtünme kuvveti(ciddi darlık). 3- Dolaşım kanındaki sistemik hemostatikfaktörler; Liporoteyinler, Hemostaz fakt(DF,FVII, Fibrinojen,Trombin). RAS, katekolaminler

21. ATEROTROMBOZ: Hassas Plağın rüptürü ve erozyonu AKS’lerin major sebebi olan koroner trombüs oluşumundan sorumludur. ►Tüm Kalp-krizlerinin; % 76’sından plak rüptürü, %24’den plak erozyuonu sorumludur. ►Plak rüptürü sonucunda ; Erk’lerde %80, Kdn’larda %60 sıkta trombus oluşmaktadır.

22. Hassasiyetin serolojik markerleri: ■ Lipoproteyin profili ( ↑LDL, ↓HDL, Lipoproteyin-a). ■ İnflamasyonun nonspesifik mark (hsCRP, CD40L, p-selektin, lokositoz, ICAM1,VCAM1). ■ Metabolik sendromun serummark (DM, HTRGL). ■ İmmmun aktivasyonun spesifikmark(anti-LDL antikorları). ■ Lipid peroksidasyon mark(ox-LDL, ox-HDL). ■Homosisteyin, PAPP-A.

23. Hassasiyetinkandaki Markerleri: ►Hiperkoagülabilite mark (Fibjen, D-dimer, FV). (↑) Trombosit akt ve aggr (GP-IIb/IIIa, Ia/IIa, Ib/IX Polimorf. (↑)Koagl Faktörleri (F-V,-VII,-VIII, vW, -XIII). (↓) Koag faktörleri (Proteyin-S ve C,Trombomodulin,antitrombin-III). ►(↓) Endojen fibrinolitik aktivite( ↓ tPA; ↑PAİ-1). ►Diğer Protrombo fakt (anti-KLp antikorlar, trombositoz, polisitemi, DM, hiperhomosisteyinemi,HKL). Hiperviskozite . ►Transiyent hiperkoagl (sigara, dehidratasyon, infeksiyon, adrenerjik durum, kokayin,östrojen, postpranidiyal durum).

24. Hassas Hastaya Yaklaşım:(>35 yaş) ►Hasta hikayesi (KAH-RF). ►Noninvaziv biyokimya (AKŞ,LPD,CRP). ►Koroner-duvarda kalsiyum görüntüleme (EBT). ►Noninvaziv anjiyografi(MD-CT). ►İntrakoroner (IVUS, Anjiyoskopi, OCT,İK-termografi, NIR-spektroskopi.

26. Plak sıklığı,darlık-derecesi, komp- riski : Hafif-darlık, ciddi- darlıklara göre fazla. plakbaşına mutlak- risk, ciddi-darlıklarda daha (↑↑).

27. HassasPlak yırtılması/erozyonundan AKS’ye Sendromlar’a “Trombotik süreç”

29. TROMBOSİTLER İLE “KÜÇÜK BİR ÖYKÜ”. • Dinlenimde- Trombosit; –normal,fizyoloji. • Aktif- Trombosit;-normal,hiperaktif durumlarda. • Aşık- Trombosit(“fall in love”); -subklinik aterosklerozda,trombosit-lokosit ilişkisi. • Hiperaktif- Trombosit (“Sinirli-Trombosit”); AKS, İyatrojenik(PKG, yetersiz,uygunsuz antitrombosit tedavi ) • Trombosit Reaktivasyonu; -kontrolsuz diyabet, postlitik. • SON: Trombositlerin tam inhibisyonu pratikte mümkün değildir.

30. Trombositler; Periferik yaymada:

31. Trombosit histolojisi.

32. Trombositler; Histobiyoloji:

33. Trombosit; Multifaktöryel Aktivasyon:

34. Endotel erozyonu; Trombosit akt-Adezyonu:

36. Postlitik Trombositler. STEMİ’de İkinci perde: “Reinfarkt”.