KALP YETERSİZLİĞİ TÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI YETERLİLİK KURULU İÇ HASTALIKLARI KURSU

1. KALP YETERSİZLİĞİTÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI YETERLİLİK KURULU İÇ HASTALIKLARI KURSU Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Eğitim, Uygulama ve Araştırma Merkezi Kasım 2011

2. Kalp yetersizliği / sıklık Çok sık / artıyor • Toplumda, genel: % 2 • Asemptomatik disfonksiyon % 2 • Tedavi / yaklaşım gerektiren sıklık % 4 Yaşla birlikte hızlı artış • 70-80 yaş; % 10 – 20 • Gençlerde E > K, ileri yaş K = E fak

3. 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 Kalp yetersizliği / Mortalite Erkek Kadın Sağkalım % Sağkalım % Meme kanseri‡ Prostat kanseri† 1996-2000 1991-1995 1985-1990 1979-1984 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yıl Yıl † Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004 ‡ Brenner H Lancet 2002

4. Kalp yetersizliği ; tanım • Çok farklı tanımları mevcut, Genel kabul; • kalp yetmezliği semptomlarının VE • artmış sıvı birikiminin bulgularının varlığı • Asemptomatik kardiyak bozukluk, semptomatik kalp yetmezliğinin öncüsüdür; • Yüksek mortaliteye sahiptir, • Saptandığında tedavi edilmelidir fak

5. SEMPTOMLAR Efor veya istirahat dispnesi, PND Halsizlik, yorgunluk, Ayak bileğinde ödem. BULGULAR Taşikardi, takipne, Pulmoner raller, Plevral efüzyon, Artmış juguler venöz basınç, Periferik ödem, Karaciğer büyümesi. KARDİYAK PATOLOJİ ZEMİNİ; yapısal veya işlevsel Kardiyomegali, Üçüncü ses, Kalpte üfürümler, Ekokardiyografi bulguları, Yüksek natriüretik peptid düzeyi. Kalp yetersizliği ; klinik sendrom Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care. NICE. 2005;5:1–163 fak

6. Sık görülen tablolar BASKIN KLİNİK GÖRÜNÜM SEMPTOMLAR Periferik ödem / konjesyon Nefes darlığı Çabuk yorulma İştahsızlık Pulmoner ödem Ağır istirahat dispnesi Kardiyojenik şok Konfüzyon Halsizlik Soğuk perifer Yüksek kan basıncı Nefes darlığı Sağ kalp yetmezliği Nefes darlığı Çabuk yorulma fak

7. Fizik incelemede önemli ip uçları • Genel bilinç, beslenme, kilo • Nabız hız, düzen, dolgunluk • Kan basıncı • Sıvı durumu jugüler venler periferik ödem / sakrum karaciğer • Akciğerler ral, plevral efüzyon • Kalp apeks vurusu, S3, üfürüm fak

8. Kronik kalp yetersizliği; BNP/ proBNP European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 İleri yaşta, böbrek yetmezliğinde ve obezitede BNP / proBNP yükselebilir. fak

9. Kalp yetersizliği ; sınıflama • Yeni gelişmiş İlk tanı Ani veya yavaş başlangıç • Geçici Tekrarlayıcı / epizodik • Kronik Kalıcı Durağan, kötüleşen, dekompanse fak

10. Sistolik disfonksiyon zemininde kalp yetersizliği Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu < % 40-50 İskemik kalp hastalığı Dilate kardiyomiyopati Kapak hastalıkları Korunmuş sistolik fonksiyonlu kalp yetersizliği (Diyastolik disfonksiyona bağlı kalp yetersizliği) Sistemik hipertansiyon Hipertrofik KMP Restriktif KMP Tanım; sistolik / diyastolik fak

11. fak

12. fak

13. Korunmuş sistolik fonksiyonlu KY 3 KOŞUL • Kalp yetmezliği semptom ve bulguları • Normal veya hafifçe anormal sistolik fonksiyon (LV EF ≥ % 45 – 50) • Diyastolik disfonksiyon lehine bulgu (LV relaksasyon bozukluğu/ diyastolik “stiffness”) fak

14. Etiyoloji Miyokard hasarı; akut / kronik iskemi; Hipertansif kalp hastalığı Kapak hastalıkları Kardiyomiyopati fak

15. Evreleme / NYHA Sınıf I Efor kısıtlılığı yok. Günlük hareket ve işlerde semptom yok. Sınıf II Hafif kısıtlılık. İstirahatta rahat. Günlük işlerde semptomatik. Sınıf III Belirgin kısıtlılık, günlük işlerden daha azında semptomatik, istirahatta rahat. Sınıf IV İstirahatta semptomatik. fak

16. Evreleme / ACC-AHA Evre A Kalp yetmezliği gelişimi için yüksek risk var, yapısal bozukluk- semptom-bulgu yok; hipertansiyon Evre B Yapısal kardiyak bozukluk var, semptom-bulgu yok; sol ventrikül hipertrofisi, miyokard infarktüsü Evre C Semptomatik KY var. Evre D İleri KY tablosu ve yapısal bozukluk, azami tedaviye karşın semptomatik KY fak

17. Akut Miyokard İnfarktüsünde Sınıflama Killip Sınıflandırması Mortalite % I Kalp yetersizliği bulgusu yok 6 II Akciğerlerde raller, S3 , ve jugular venöz basınç artışı 17 III Akut pulmoner ödem 38 IV Kardiyojenik şok 81 fak

18. Laboratuvar; EKG ipuçları • Sinüs taşikardisi • Sinüs bradikardisi ilaçlar, hipotirioidi • Atriyal TY/ fibrilasyon Hipertiroidi, mitral hastalık, dekompanse KY. • Ventriküler aritmiler iskemi, infarktüs, ilaçlar, miyokardit • Q dalgaları infarktüs, HKMP • Sol ventr. hipertrofisi Hipertansiyon, KMP, AD, • Düşük voltaj Amfizem, efüzyon, obezite • QRS genişliği elektrik / mekanik dissenkroni fak

19. Laboratuvar; TELE ipuçları • Kardiyomegali Dilate LV, RV, atriyum • Ventriküler hipertrofi HT, AD, HKMP • Normal pulmoner bulgu Pulmoner konjesyon ?? • Venöz konjesyon Yüksek LV doluş basıncı • İnterstisiyel ödem Yüksek LV doluş basıncı • Plevral efüzyon Bilateralse KY ön planda fak

20. Laboratuvar; EKO ipuçları fak

21. Kalp yetersizliği; TEE kim için ? • Yetersiz transtorasik görüntü Obezite, ventilatör tedavisi • Komplike kapak hastaları Protez kapaklar • Endokardit şüphesi • Doğumsal kalp hastalığı fak

22. Kalp yetersizliği; Pulmoner fonksiyon ? Genellikle yarar sınırlı, • Akciğer hastalığının katkısı / varlığı • Pulmoner konjesyon varlığı, sonuçları etkiler • Kompanse hastalarda kan gazları normal fak

23. DEMOGRAFİK İLERİ YAŞ İSKEMİK NEDEN RESÜSİTASYON ÖYK. KLİNİK HİPOTANSİYON NYHA II, IV HASTANEYE YATIŞ ÖYKÜSÜ GÖRÜNTÜLEME DÜŞÜK LV EF EKG TAŞİKARDİ Q DALGALARI GENİŞ QRS LVH, KOMPLEKS VENTRİKÜLER ARİTMİLER FONKSİYONEL DÜŞÜK ZİRVE 02 TÜETİMİ LABORATUVAR YÜKSEK BNP / pro BNP HİPONATREMİ NÖROHUMARAL AKTİVASYON Kalp yetersizliği; prognoz ? fak

24. kalp yetersizliği; TEDAVİ • Hasta-hekim uyumunun iyi olması mortaliteyi azaltıyor. EuroHeart Survey: • Hastaların ancak % 20 – 60 farmakolojik / non-farmakolojik tedaviye uyumlu • Çok büyük orandaki hasta hastalığı / tedavisi hakkında yanlış / eksik bilgiye sahip Eur J Heart Fail 2007;9:1095–1103 fak

25. Hastalığını tanıma Kronik hastalık Kendi sorumluluğu Semptomları tanıma Zamanında müdahale Kişisel diüretik ayarı “… uygun eğitimden sonra, hastalar kendi ihtiyaçlarına göre belirlenmiş sınırlarda olmak üzere, diüretik dozlarını belirleyebilmeli.” Kilo takibi ile self-tedavi Sınıf I, dayanak C kronik kalp yetersizliği; TEDAVİ fak

26. kalp yetersizliği; TEDAVİ • Tuz kısıtlaması: Semptomatik kalp yetmezliği hastalarında kısıtlama ve eğitimi • Sıvı kısıtlaması: Ciddi semptomları olan hastalarda hastalarda, günlük 1,5 – 2 l/gün • Alkol tüketimi:Negatif inotropik etki, KB yükselebilir. Üst sınır 10 – 20 gr/gün fak

27. Bağışıklama Pnömokok aşısı Yıllık influenza aşısı Seyahat: Yüksek irtifalar, (>1500 m) ve sıcak-nemli ortamlar uygun değil. Uzun yolculuklardan kaçınılmalı. Cinsel yaşam: Bilgi az Kronik stabil hastalarda sorun yok. Orta dereceli etkinliklerde semptomsuz hastalarda kötüleşme beklenmez Sınıf III-IV’ de kısıtlama Fosfodiesteraz inh: Nitralarla birlikte kesin kontrendike kalp yetersizliği; TEDAVİ fak

28. Uyku apne tedavisi Non-invazif solunum desteği Sınıf II, a Fizik aktivite: Vagal tonusu artırır, Sempatik aktivasyonu azaltır Kas gücünü artırır, Vazodilatör kapasiteyi artırır, Endotel disfonksiyonun azaltır, Oksidatif stresi azaltır. Sınıf I, A kalp yetersizliği; TEDAVİ fak

29. Kimler ACE / ARB almalı ? Semptom varlığından bağımsız olarak EF ≤ % 40 olan tüm hastalar Kontrendkasyonlar: Anjiyoödem varlığı Bilateral renal arter darlığı Serum Kr ~ 2,5 mg /dl Serum potasyum > 5 mEq/L Ağır aort darlığı olanlar ilaçlar: ACE inhibitörleri fak

30. ilaçlar: ACE inhibitörleri Başlangıçta: • Elektrolitler ve renal fonksiyon testi • Tedavi; 1-2 hafta sonra tekrar Doz artırımı: • 2-4 haftalık aralarla • 1-4 hafta içinde tetkikler tekrar fak

31. LV EF ≤ % 40 ve semptomatik olan tüm hastalar Sağkalımı artırıyor. Yaşlı hastalarda da yararlı Kuvvetli kanıtlar var. CIBIS II COPERNICUS MERIT-HF (% 90 hasta ACEI veya ARB) Bisoprolol Karvedilol Metorpolol ilaçlar: Beta blokerler fak

32. Kimler almalı ? LV EF ≦% 40 Hafif-Şiddetli semptomlar Optimal ACEİ / ARB Sınıf I A Yakın zamanda dekompanzasyon, dikkat ! Kontrendikasyon: Astım (KOAH değil !) AV blok, 2. veya 3. derece, hasta sinüs sendromu (desteksiz) Sinüs bradikardisi ilaçlar: Beta blokerler fak

33. ACE inh yerine / tolere edemeyen hastalarda Sağkalım yararı kanıtlandı ACE ile birlikte ? Sağkalım yararı Sınıf IIa, B Klinik iyileşme Hastaneye yatış Sınıf I, A VAL-HEFT, CHARM-Added VALIANT ilaçlar: ARB ler fak

34. ilaçlar: Digoksin • Atriyal fibrilasyonda kalp hızı kontrolü için; LV EF ≦ % 40 Beta blokerle veya yalnız • Kalp yetmezliğinde hemodinamik / klinik düzelme / hastaneye yatışta azalma • Sağkalım yararı gösterilemedi. fak

35. ilaçlar: Diüretikler • Hipervolemi semptom / bulgusu olan tüm kalp yetmezliği hastalarında • RAS aktivasyonu, ACE / ARB ile birlikte • Orta – ağır yetmezlikte “loop” diüretikleri • Tiyazid, tek başına veya “loop” ile kombine. fak

36. ilaçlar: Aldosteron antagonistleri • İleri, semptomatik kalp yetmezliği (NYHA III – IV) • LV EF ≦ % 35 • Hiperkalemi, renal disfonksiyon olmayan tüm hastalarda Spironolakton (RALES) Eplerenon (EPHESUS) fak

37. Morbidite / mortaliteyi / klinik noktaları iyileştirdiği kanıtlanmış tedavi yok. Verapamil ? CHARM: 3023 hasta, kandesartan, hastaneye yatış PEP-CHF: yaşlı 850 hasta, perindopril, KV ölüm / hastaneye yatış Hipertansiyon Miyokard iskemisi Konjesyon Korunmuş EF - kalp yetersizliği Am J Cardiol 1990;66:981–986. Int J Clin Pract 2002;56:57–62. Lancet 2003;362:777–781 Eur Heart J, 2006;27:2338–2345 fak

38. İlaç dışı tedavi • Miyokardiyal revaskülarizasyon • Kapak cerrahisi • Anevrizmektomi • Kalp transplantasyonu • Kardiyak resenkronizasyon fak

39. Hasta seçimi: EKG Ekokardiyografi Kimlere ? NYHA III – IV, NYHA II ? / I ?? LV EF ≦ % 35 EKG de QRS ≥ 120 ms Kardiyak resenkronizasyon fak

40. Kardiyak resenkronizasyon fak

41. Diğer tedaviler İmplante edilebilen kardiyoverter-defibrilatör (ICD) tedavisi: • İnfarktüsten en az 40 gün sonra; LV EF % 30-40, klas II-III; • İnfarktüs sonrası LV EF % 35 in altında tüm hastalar !

42. Akut Kalp Yetersizliği • Akut sol kalp yetersizliği • Akut koroner sendrom Acil perkütan / cerrahi revaskülarizasyon • Hipertansif atak / hipertansif kriz • Akut sağ kalp yetersizliği • Pulmoner emboli fak

43. Akut tedavinin ana hatları Çoğu tedavi önerisi ampirik ! fak

44. Doz: 20 – 40 mg IV furosemid İlk 6 saatte < 100 mg İlk 24 saatte < 240 mg Dikkat: Hipotansiyon, Ağır hiponatremi asidoz Hiponatremi, Hipokalemi Volüm kaybı Pre-renal azotemi ACE inh / ARB aleyhine tablo gelişebilir Vazodilatör tedaviye öncelik “Loop” diüretikleri fak

45. Oksijen: arteriyal O2 < % 95; (KOAH % 90) Morfin ve analogları: Distres, anksiyete, göğüs ağrısı 2,5 – 5 mg IV Bulantı Hipotansiyon Bradikardi, AV blok Non-invazif ventilasyon: (klas IIa) Akut pulmoner ödem + hipertansiyon Kontrendikasyon: Kardiyojenik şokta ve RV yetersizliğinde dikkat ! Bilinç bozukluğu olanlarda Mekanik ventilasyon gereğinde Ağır KOAH Tedavi ana hatları fak

46. Akut kalp yetersizlikli tüm semptomatik hastalarda Hipotansiyon yoksa Dikkat: Aort darlığı Renal perfüzyon Nitrogliserin IV Sprey Ağız mukozasına uyg. Taşiflaksi ! Nitroprussid Nesiridit Kalsiyum antagonistleri klas III Vazodilatörler fak

47. Levosimendan Akut kalp yetmezliğinde kontrollü, prospektif az sayıdaki çalışmalar arasında: • AF riskinde artış ! • Hipotansiyon riskinde artış ! • Beta bloker almakta olan hastalar için iyi bir seçenek, • Sağkalım yararı yok. • Klas IIa (ESC, 2008) fak

48. ÖZET • Kalp yetmezliği çok sık, sıklığı giderek artıyor, • Etiyolojik olarak önlenebilir. • Tedavide hasta eğitimi / sorumluluğu çok önemli. • Kanıta dayalı çok sayıda tıbbi / diğer tedavi seçenekleri mevcut. • Günlük pratikte daha fazla titizlik / emek gerek. fak

49. Teşekkür ederim. Dr. A.Serdar fak