Rentgenové kontrastní zobrazovací metody v uroradiologii

1. Rentgenové kontrastní zobrazovací metody v uroradiologii MUDr. Iva Mihulová Radiologická klinika FN Brno a LF MU

2. Rentgenové kontrastní metodyPřehled • Intravenózní vylučovací urografie (IVU) • Cystografie • Uretrocystografie (ascendentní + mikční) • Řetízková uretrocystografie - jen u žen • Perkutánní pyelografie NS drénem • Retrográdní pyelografie - provádí urolog na sále cestou cystoskopie

3. Rentgenové kontrastní metodyobecné zásady • Měli by být používány od nejjednodušších k nejsložitějším, v logickém řazení, respektujícím: - diagnostickou výtěžnost - invazívnost - radiační zátěž

4. Cíl zobrazovacích metod • Zjistit původ, charakter, stadium a dynamiku patologického procesu • Stanovit anebo zpřesnit základní diagnózu • Eventuálně terapeuticky zasáhnout

5. Intravenózní vylučovací urografie - Patří mezi základní neinvazivní vyšetřovací metody s použitím jodové kontrastní látky - Poskytuje údaje o morfologii a částečně i o funkci ledvin. - Slouží k zobrazení: • parenchymu ledvin • kalichopánvičkového systému ledvin • močovodů • močového měchýře • ev. močové trubice

6. Základní cíl i.v.urografie • racionální způsob provádění s maximální diagnostickou výtěžností • průkaz či vyloučení přítomnosti patologických změn nebo anatomických variet

7. Metodika vyšetření • Vyšetření je vedeno lékařem (anamnéza, indikace, ev. kontraindikace, výsledky dosavadních vyšetření, otázky, které mají býti vyšetřením zodpovězeny) • Vyšetření se provádí nalačno (cca 6 hodin) • Prostý (nativní) snímek ledvin a močového měchýře – po jeho vyhodnocení • I.v. aplikace nefrotropní jodové k.l. (např. Telebrix, Ultravist, Xenetix, Iomeron, Visipaque) – v množství 1 ml/kg hmotnosti pacienta, a to rychlým vstřikem • Urogramy v 7., 14. a 21. minutě

8. Základní vyšetřovací schéma • Standardní provedení: - nativní snímek - urogram v 7. a 14.min. snímkujeme vleže na zádech (AP p.) - urogram v 21. min. snímkujeme vleže na břiše (PA p.) – lepší kontrastní náplň močovodů - ev. doplnění cystogramu – snímkujeme vleže na zádech – v případě jeho nedostatečné náplně na předchozích urogramech (ev. bočná a šikmé p.)

9. Výhody a nevýhody • Přednosti urografie: • rychlý přehled o celém močovém traktu • detailní anatomie sběrného systému • zobrazení kalcifikací • senzitivní metoda pro diagnózu obstrukce • nízká cena • Nevýhody : • závislost na renálních funkcích • obtížně hodnotitelné parenchymové struktury (např. cysta versus solidní léze) • mohou být nedetekovatelné menší expanze rostoucí z předního nebo zadního rtu ledviny • není zobrazen perirenální prostor • vyžaduje použití rtg záření a kontrastní látky • nezjistíme hodnotu glomerulární filtrace

10. Indikace • Ledvinová kolika, bolesti v bederní oblasti - zjištění místa obstrukce, zmapování vývodných cest močových. • Urolithiasa – před zahájením léčby, zjištění anatomických poměrů. • Hematurie makroskopická nebo mikroskopická • Uroteliální nádory -pánvička, uretery, močový měchýř • Infekce močového traktu – vyloučení kongenitálních anomálií • Poranění ledvin – dnes doména CT, IVU spíše v případě průkazu místa perforace ureteru či měchýře

11. Ascendentní + mikčníuretrocystografie (muž) • Slouží k zobrazení močové trubice a močového měchýře. • Posouzení průběhu mikce. • Průkaz či vyloučení patologických změn nebo morfologických odchylek močového měchýře a močové trubice. • 5.1.2 Cystografie + ev. mikční fáze - muž • kódy 89167, 89169 • Přítomenlékař, radiologický asistent, sestra. • Příprava – Infusi FR s jodovou k.l. připraví a napojí sestra. • 1. Provádí se většinou u pacientů se zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným permanentním balonkovým katetrem v m.m., event. plněním cestou klasické uretrocystografie bez požadování mikční fáze • (napojení infuse po desinfekci konce zavedených drénů) a slouží k posouzení morfologie m.m., • případných patol. úniků mimo lumen moč.cest, v případě  požadavku i mikční fáze slouží k • posouzení infravesikální obstrukce. • 2. Ředění k.l., formáty snímků daných oblastí se analogicky řídí dle 5.1.1 • Popis vyšetření: • Název vyšetření: Cystografie nebo Mikční cystouretrografie • Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány. • Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, či patol. úniků - komunikací, apod. • Pokud následuje mikční fáze - zmínit její průběh (norm., protrahovaná, nelze apod.), popis stenoz, dilatací, refluxů do ureterů, úniku mimo lumen či jiné patologie, případně residua v m.měchýři. • Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález. • 5.1.3 Cystografie či mikční cystouretrografie - žena • kódy 89167, 89169 • Přítomen lékař, radiologický asistent, sestra. • Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování moč. měchýře. • 1. Prostý snímek pánve a poté aplikace k.l. zavedeným katetrem. • 2. Pokud chtějí i mikční fázi (ve většině případů jde hlavně o VUR), tak v mírné pravé šikmé proj. pacientka • provede mikci do smotku buničité vaty, který má mezi stehny, snímky na formát 24x30 na šířku na 1/2. • 3. Jinak jsou indikace, postupy a snímkování podobné 5.1.2 • Popis vyšetření: • Název vyšetření: Cystografie nebo Mikční cystouretrografie • Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány. • Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, extravasace apod. • Následuje-li mikční fáze - zmínit její průběh (norm., nelze apod.), popis možné patologie uretry (divertikl , …), případně postmikčního rezidua v močovém měchýři. • Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález. • 5.1.4 Uretrocystografie řetízková - žena • kódy 89167, 89169 • Přítomen lékař, radiologický asistent, sestra. • Pacientka přichází na vyšetření s již zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí urolog. • Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování močového měchýře. • 1. Prostý snímek pánve, včetně distálních kontur stydkých kost, a poté naplnění m.m. k.l. • 2. Vstoje na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 provádíme nejprve bočnou proj. ve fázi klidové a na druhé políčko bočnou proj. při Valsalvově manévru (pac. má mezi stehny buničitou vatu pro případ inkontinence) – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel, případně i úhel inklinace uretrální osy. • 3. Následuje snímek ve stoje v AP proj. na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 - ve fázi klidové a při Valsalvově manévru – hodnotíme pokles hrdla m.měch. pod dolní okraj symfyzy, případně VUR. • Popis vyšetření: • Název vyšetření: Řetízková uretrocystografie • Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány. • Zhodnocení moč.měchýře, příp.refluxů, následuje popis fáze s Valsalvovým manévrem - zhodnocení polohy řetízku, hrdla m.m. vůči symfýze a zadního uretrovesikálního úhlu • Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález – stressová inkontinence, prolaps, cystokela, refluxy apod. • 5.2 Fistulografie • kódy 89189 • Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra. • Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, sterilní dilatátory či katetry, event. spojovací hadičky. • 1.Prostý snímek oblasti píštěle s označením zevního ústí (např. kovovou svorkou), většinou dostačuje formát 24x30 (18x24) na šířku. • 2.Za aseptických kautel (výjimku tvoří zjevné sterkorální píštěle) nasondujeme dilatátorem odpovídající šíře zevní ústí (či postupně vícero ústí) a snažíme se manipulací zasunout dilatátor co nejhlouběji do píštěle až do pocitu měkkého odporu. Následuje instilace jodové k.l. ředěné s FR maximálně 1:1, lépe kontrastnější, s případnou další úpravou polohy dilatátoru pod skia kontrolou, za současného snímkování – nejméně ve 2 proj. (většinou na formát 24 ev. 30 na šířku, příp. dělenou na 1/2) – sledujeme průběh a délku píštěle, možnou komunikaci s lumen GIT, orgány či klouby apod. Počet snímků volit dle aktuálního charakteru obrazu. Nejsme-li si jistí např. průběhem análního kanálu, lze jej zobrazit zavedením rektální rourky. • Pozn. – jako kontrastní látku lze použít i Lipiodol, vyjma podezření na intrathékální komunikaci. • Popis vyšetření: • Název vyšetření: Fistulografie • Zhodnocení prostého snímku - kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány, ev. projasnění daná plynem v podkoží. • Popis průběhu plnění píštěle (píštělí) - zdali něco vytéká či případně nelze-li píštěl nasondovat, neplní se, plní se povrchově, členitě, komunikace s jinými strukturami - střevem, moč.měchýřem apod. • Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález. • 5.3 Perimyelografie, resp. lumbální periradikulografie • kódy 89191, 89192 • Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra. • Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, punkční instrumetarium, spojovací hadičky, kontrastní látku určenou pro intrathékální aplikaci – neionická, isoosmolární. • Dnes se u nás prakticky provádí ve třech hlavních indikacích: • a/ V případě kovového materiálu buď MR inkompatibilního či MR kompatibilního (např. • titan), ale umístěného v oblasti zájmu – působil by rušivé artefakty v MR i CT obraze. • b/ Dalším případem jsou extremní skoliozy – obtížné nastavení roviny řezu na MR. • c/ Případně se provádí instilace k.l. před CT myelografií – provedou se většinou i snímky • v zákl. projekcích, pak za určitou dobu (několika hodin) po rozptýlení k.l. v durálním vaku je pacient • odeslán na CT vyšetření – musí být již předem objednáno. • Před vlastním výkonem je nutné prostudovat předchozí snímkovou dokumentaci, abychom věděli do • jakého terénu budeme vpich provádět. Pac. musí mít s sebou vyšetření očního pozadí – nesmí mít • známky městnání na papile. • Následuje samotný výkon – provádí se nejlépe vsedě, pacient provede flexi lumbální páteře (zvládne-li • ji). Provedeme lokální desinfekci zad a zarouškování, nasadíme si sterilní rukavice, vyhmatáme prostor • mezi spinózními výběžky nejlépe L4/5, příp. L3/4 či L5/S1 (teoreticky sahá mícha po kaudální okraj těla • L2, ale existují výjimky) - orientujeme se podle okrajů lopat kyčelních. (Punkce z krčního přístupu se již • neprovádí). • Zavedeme punkční jehlu s mandrénem do páteřního kanálu – po vytažení jehly by měl odkapávat likvor, • (výjimkou je tzv. suchá punkce u těžkých spinálních stenoz, kdy můžeme provést punkci vleže, na • podloženém boku, s pokusem o aplikaci k.l. za skiaskopické kontroly), mok by měl být čirý, případně rychle má • pominout krevní příměs. V případě požadavku odebrat vzorek likvoru do zaslané zkumavky. • Nasadíme na mandrén dvě do sebe spojené spojovací hadičky, na konec asistent připevní manometr a • provedeme Queckenstedtovu zkoušku – hodnotí se změna tlaku moku při kompresi jugulárních žil. Dále • Stokes zkouška – změna je při zatlačení jako na stolici. Poté odstraníme distální spojovací hadičku, na • niž byl připojen nesterilní manometr, a do prox. hadičky instilujeme 10-18 ml neionické izoosmolární k.l. • (např.Isovist). • Vytáhneme mandrén a přiložíme na místo vpichu sterilní krytí. • Postavíme pacienta zády ke snímkovacímu stolu, postupně sklápíme do horizontální polohy a provádíme • snímky (AP, PA, obě šikmé a bočnou proj., většinou na formát 30x40 na výšku či šířku na 1/2) kontrastem • naplněného durálního vaku až do úrovně požadovaného úseku. Kontrastní látku v durálním vaku • přeléváme polohováním pac. Během a po tomto vyšetření by pac. měl mít hlavu ve zvýšené poloze ještě • cca 24 hodin. • Častou komplikací během vyšetření je hypotenzní kolaps pacienta – v tomto případě nutno jehlu vytáhnout a pacienta uložit do autotransfuzní polohy. Po stabilizaci stavu pac., lze punkci durálního vaku opakovat. • Popis vyšetření: • Název vyšetření: Perimyelografie (PMG) • Zhodnocení prostého snímku - ten obvykle bývá zhotoven a popsán již dříve. • Zhodnocení průběhu punkce - etáž (etáže), komplikace - krevní příměs v likvoru, průběh Quickenstaedtovy a Stokesovy zkoušky, průběh aplikace k.l. - volně, bez bolesti, množství apod. • Popis durálního vaku (případně únik k.l. peridurálně) - imprese vaku, kořenové pochvy, stenosy, stop náplně. • Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález. • [IM1] • logických změn nebo anatomických variet • racionální způsob provádění s maximální diagnostickou výtěžností

12. Metodika vyšetření • Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra. • Před vyšetřením -prostý snímek malé pánve. • Po lokální dezinfekci zevního ústí uretry a okolí se zavede do uretry, cca 2-3cm za zevní ústí, do oblasti fossa navicularis balonkový katetr, který v této poloze zafixujeme jeho nafouknutím FR a napojíme infuzi 250 ml FR s 40-60 ml k.l. (většinou ionická k.l.). • Za skiaskopické kontroly plníme uretru a m.měchýř, sledujeme průběh vyšetření.

13. Možné komplikace • Reflux k.l. periuretrálně – aplikaci k.l. přerušit, ev. se pokusit o zpomalenou aplikaci - je možné provést nástřik uretry i přímo z ruky. • Velmi pomalé plnění - lze plnění urychlitpřidáváním vzduchu do láhve s FR – samozřejmě za předpokladu, že pacient nepociťuje bolest a nedochází k refluxu parauretrálně.

14. Fáze ascendentní • Vleže, pacient vytočený v pravé šikmé projekci. • Snímky rozvinuté uretry - v počáteční fázi plnění (s malou náplní m.m.) - na konci plnění (s rozvinutým m.m.) - pozor na sumaci se skeletem

15. Po skončení plnění • Snímky m. měchýře v AP, bočné, a obou šikmých projekcích. • Valsalvův manévr na detekci vesikoureterálních refluxů. • Pokud k VUR dochází, pak přehledný snímek břicha a pánve .

16. Fáze descendentní (mikční) • Pacienta i se stolem vertikalizujeme • Pravá šikmá projekce, do pravé ruky kelímek, do kterého pac. provede mikci. • Skiaskopická kontrola, zda je nastavená poloha správná – sumace se skeletem, rovinutí uretry apod. (rentgenku sklopit cca 15-20 stupňů k hlavě, aby byla uretra mimo sedací kost).

17. Mikce - snímky se zacílením středu snímku na proximální pars spongiosa. • Postmikční reziduum - v AP projekci  

18. Cystografie + ev. mikční fáze - muž • Provádílékař, radiologický asistent, sestra. • Před vyšetřením – nativní snímek malé pánve – detekce kalcifikací, ossifikací, pod.

19. Provádí se většinou u pacientů se zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným permanentním balonkovým katetrem, event. plněním cestou klasické uretrocystografie bez požadování mikční fáze. •  Posouzení morfologie m.měchýře – infiltrace, perforace stěny, divertikly, VUR, ev. posouzení infravesikální obstrukce.

20. Snímky měchýře v AP, bočné a obou šikmých projekcích. • Valsalvův manévr na VUR + ev. mikční fáze.

21. Cystografie nebo mikční cystouretrografie žena • Indikace obdobné jako u předcházejících vyšetření – morfologie m.m. - VUR, divertikly, infiltrace, perforace, fistulace, popř. stenózy uretry. • Za podmínek lokální asepse zacévkování moč. měchýře. • Předchází prostý snímek pánve a poté aplikace k.l. zavedeným katetrem. • Skiaskopická kontrola během aplikace a mikce. • Snímkování a projekce obdobné – viz výše. • Mikční fáze (nejčastěji průkaz VUR, ev. stenóza uretry) - v mírné pravé šikmé projekci pacientky - ve stoje do smotku buničité vaty, který je mezi stehny

22. Řetízkováuretrocystografie • Jen u žen. • Indikace – stresová inkontinence • Pacientka přichází na vyšetření s již zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí urolog. • Za podmínek lokální asepse zavedeme močový katertr. • Před aplikací kontr. látky - prostý snímek pánve. • Naplnění močového měchýře k.l. • Snímky ve stoje

23. Průběh vlastního vyšetření 1. AP p.: ve fázi klidové a při Valsalvově manévru - hodnotíme pokles hrdla močového měchýře pod dolní okraj symfyzy, případně VUR.

24. 2. Bočná p.: ve fázi klidové a při Valsalvově manévru – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel (do 120 st.)

25. Nástřik nefrostomického drénu(descendentní, antegrádní pyelografie) • Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra. • Příprava – roztok jodové k.l. s FR (ředění 1:1). • Před aplikací k.l.- prostý snímek - musí být zachycena celá ledvina vyšetřované strany, předpokládaný průběh ureteru a oblast pánve. • Lékař – za skiaskopické kontroly provede nástřik drénu k.l. – při pyelorenálním refluxu nebo algické reakcipac. aplikaci přerušit.

26. Všechny úseky horních vývodných cest močových – tzn. dutý systém, proximální i distální část ureteru, včetně ureterovesikálního ústí, musí být zobrazeny min. ve 2 různých projekcích (většinou AP či PA a šikmá p.) • V případě nejasností doplnit • další cílené projekce.

27. Indikace: nejčastější - kontrola uložení (polohy) drénu – nefunkčnost NS, kolísavá diuréza, subj. potíže pac., patologický obsah (krev, hnis) - kontrola po PCNL – reziduální lithiasa (počet + poloha) - obstrukční uropathie – určení místa překážky a etiologie (lithiasa, stenóza, intraluminální proces – TU) - úprava polohy při malpozici drénu ostatní - dilatace ureteru - závádění stentů - endoskopie - biopsie - lokální chemoterapie

28. Závěrem • S rostoucí frekvencí jsou v uroradiologii používány další zobrazovací metody jako UZ, CT, MR, aby kompenzovaly limity kontrastních rtg vyšetření - ale také mají svá omezení • Ideální „globální“ vyšetření močového systému zůstává kontroverzní, důležitá je schopnost uvážlivě indikovat vyšetření a navzájem korelovat nálezy všech zobrazovacích metod, než se objeví ideální zobrazovací technika

29. Děkuji za pozornost