1 / 117

Huvudvärk Billingehus 2010-01-29 Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor

Huvudvärk Billingehus 2010-01-29 Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor Inst. för Neurovetenskap och Fysiologi / SU Dansk Hovepinecenter, Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, Danmark. Huvudvärk - bakgrund. Påverkar nästan alla någon gång (93% av männen och upp till 99% av kvinnorna)

payton
Download Presentation

Huvudvärk Billingehus 2010-01-29 Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Huvudvärk Billingehus 2010-01-29 Carl G H Dahlöf Leg. läkare, Professor Inst. för Neurovetenskap och Fysiologi / SUDansk Hovepinecenter, Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, Danmark Carl Dahlöf

  2. Huvudvärk - bakgrund • Påverkar nästan alla någon gång (93% av männen och upp till 99% av kvinnorna) • Utgör ett problem för cirka 40% av befolkningen • En av de mest vanliga orsakerna till läkarbesök såväl inom primärvården som på neurologisk mottagning • Representerar en stor socioekonomisk börda för såväl individ som samhälle Carl Dahlöf

  3. Målsättning med huvudvärkskurs • Huvudvärk - smärta - bakgrund • Klassifikation – vad är vanligast • Migrän – symtom, orsak, behandling etc. • Huvudvärk av spänningstyp (HST) • Läkemedelsassocierad kroniskdaglig huvudvärk (LKDH alt. MOH) • Farlig huvudvärk Carl Dahlöf

  4. Vad framkallar huvudvärk / smärta? Carl Dahlöf

  5. N.Trigeminus (Femte kranialnerven, NCV) Carl Dahlöf

  6. Huvudets occipitala sensoriska nerver N occipitalis major N occipitalis minor C1-3 dorsalrötter & dorsala rami N auricularis magnus N occipitalis tertius Carl Dahlöf

  7. N.Trigeminus (Femte kranialnerven, NCV) Segmentell sensorisk innervation Carl Dahlöf

  8. Smärta - intrakraniell Intrakraniella smärtkänsliga strukturer är • stora cerebrala artärer • meningeala artärer • durala vensinus och större kortikala vener • basalsegment av a. cerebri anterior och a. cerebri media • basala delar av dura mater [Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856] Carl Dahlöf

  9. Smärta - extrakraniell All vävnad som täcker kraniet är mer eller mindre känslig för smärta, i synnerhet artärerna. • Periost, muskulatur, blodkärl, hud, nerver i skalp, nacke och ansikte • Ögon, delar av ögonhålorna • Slemhinnor i bihålor, svalg och mellanöra • Tänder och käkleder [Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856] Carl Dahlöf

  10. Ingen smärta - intrakraniell • Kraniet • Mjuka hjärnhinnor • Intra-cerebrala blodkärl • Vit och grå hjärnsubstans. • Plexus chorioideus • Ependym i ventrikelsystemet [Ray B.S. & Wolff H.G. Archives of surgery 1940; 41:813-856] Carl Dahlöf

  11. Smärtprojektion - ”Referred Pain” Dura och durala blodkärl och vensinus Basala hjärnartärer A. meningea media och andra meningeala artärer Basala delar av dura mater C-fibrer inom första trigeminusgrenen Uppstigande smärtbanor Kaudala trigeminuskärnan C-fibrer inom översta cervikala dorsalrötterna C1 -C2 dorsalhorn Carl Dahlöf

  12. International Headache Society Diagnostik och klassifikation The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160 Carl Dahlöf

  13. Primära huvudvärksformer 1. Migrän 2. Huvudvärk av spänningstyp 3. Hortons huvudvärk (Kluster huvudvärk) och andra trigeminala autonoma huvudvärkar (TAC) 4. Övriga primära huvudvärkar Carl Dahlöf Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160

  14. Sekundära huvudvärksformer 5. Huvudvärk som tillskrivs trauma mot huvudet och/eller nacke 6. Huvudvärk som tillskrivs kraniell eller cervikal kärlsjukdom 7. Huvudvärk som tillskrivs intrakraniell icke-vaskulär sjukdom 8. Huvudvärk som tillskrivs substanser eller utsättande av substanser 9. Huvudvärk som tillskrivs infektion Carl Dahlöf Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160

  15. Sekundära huvudvärksformer 10. Huvudvärk som tillskrivs störd homeostas 11. Huvudvärk eller facial smärta som tillskrivs sjukdom i kraniet, nacken, ögon, öron, näsa, bihålor, tänder, mun eller andra ansikts- eller kraniella strukturer 12. Huvudvärk som tillskrivs psykiatrisk sjukdom 13. Kraniella neuralgier och centrala orsaker till ansiktssmärta 14. Annan huvudvärk, kraniell neuralgi, central eller primär ansiktssmärta Carl Dahlöf Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160

  16. Diagnostiska kriterier Primära huvudvärksformer är kliniska diagnoser som närmast uteslutande baseras på anamnestiska uppgifter från patienten om huvudvärkens symtom och egenskaper Carl Dahlöf Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160

  17. De vanligaste huvudvärksformerna ! N=3524 MwA HST MwoA Migrän Läkemedels- inducerad hv MwA + MwoA Carl Dahlöf

  18. Migrän - Primär Huvudvärksform Migrän är en delvis ärftlig, kronisk, attackvis återkommande neurovaskulär huvudvärks-sjukdom som manifesterar sig i svåra smärtanfall associerade med ökad känslighet för ljus- och ljud samt illamående och kräkningar. Carl Dahlöf

  19. Migrän - Konsekvenser för individen Det är i det närmaste ogörligt att förmedla den smärta, ångest och övrigt lidande som individen upplever under anfallet till någon som aldrig haft migrän. WHOs utvärdering av alla sjukdomar med DALY (years lived with disability) visar att migrän kommer på plats 19 (9 bland enbart kvinnor ) Carl Dahlöf

  20. Migrän - Konsekvenser för individen Svårighetsgrad (efter WHO 2000) 1 Pigmentbrist (vitiligo) i ansiktet, låg kroppsvikt (<2 SD) 2 Diarré, halsinfektion, svår blodbrist (anemi) 3 Gipsad handledsfraktur, infertilitet, erektionsproblem, kärlkramp 4 Amputation nedom knät, dövhet 5 Mild mental retardation, Down´s syndrom, fistel i underlivet (rektovaginal) 6 Depression (unipolär), blindhet, förlamning i benen (paraplegi) 7 Svår migrän ! förlamning i armar + ben (quadriplegi), demens, aktiv psykos Carl Dahlöf

  21. Diagnostiska kriterier • Migrän utan aura (IHS 1.1 ) • Migrän med aura (IHS 1.2 ) • Typisk aura med migränhuvudvärk (IHS1.2.1) Carl Dahlöf Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160

  22. Migrän utan aura (IHS 1.1) A. Minst 5 attacker vilka uppfyller kriterierna B-D B. Huvudvärksattacker vilka varar 4-72 timmar (obehandlade eller icke framgångsrikt behandlade) C. Huvudvärk som har åtminstone 2 av följande karakteristika: 1) ensidig lokalisation 2) pulserande karaktär 3) måttlig till svår intensitet 4) försämring eller undvikande av normal fysisk aktivitet ( t ex promenera eller gå i trappor) D. Under huvudvärken åtminstone ett av följande: 1) illamående och/eller kräkningar 2) ljus- och ljudöverkänslighet E. Tillskrivs ingen annan sjukdom Carl Dahlöf Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160

  23. Migrän med typisk aura (IHS 1.2.1) A. Minst 2 attacker vilka uppfyller kriterierna B-D B. Aura som har åtminstone ett av följande karakteristika men ingen motorisk svaghet: 1) helt reversibla visuella symtom inklusive positiva egenskaper ( t ex ljusflimmer, punkter och linjer) och/eller negativa egenskaper ( t ex förlorad synförmåga) 2) helt reversibla sensoriska symtom inklusive positiva egenskaper ( t ex stickningar) och/eller negativa egenskaper ( t ex domningar) 3) helt reversibla talstörningar C. Åtminstone två av följande: 1) Homonyma visuella symtom och/eller ensidiga sensoriska symtom 2) Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis under ≥ 5 minuteroch/eller olika aurasymtom som uppträder i följd under ≥ 5 minuter 3) Varje symtom varar under ≥ 5 minuter och ≤ 60 minuter D. Huvudvärk vilken uppfyller kriterierna B-D för 1.1 Migrän utan aura som börjar under auran eller inom 60 minuter efter auran E. Tillskrivs ingen annan sjukdom Carl Dahlöf Cephalalgia 2004;24 (Suppl. 1):1-160

  24. Migrän - Ärftlighet Rapporterat av 3000 patienter vid GMK Carl Dahlöf

  25. Migrän - ÄrftlighetRapporterat av 3000 patienter vid GMK Carl Dahlöf

  26. Populationsbaserade tvillingundersökningar Carl Dahlöf

  27. 10% 90% Incidens (antal per 1000 personer och år) 40% 60% Debutålder år Migränincidens Carl Dahlöf

  28. Debutålder (GMK N=3000) Patienter (%) 50 40 30 20 10 0 0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Åldersintervall - år Carl Dahlöf

  29. Hur vanligt är migrän? 13,2% av vuxna svenskar har migrän Dahlof C, Linde M. Cephalalgia 2001;21(6):664-71. Carl Dahlöf

  30. Migränprevalens (Svensk epidemiologisk undersökning, N=1668) Ettårsprevalens = 13 ± 2%* Kvinnor = 16,7% Män = 9,5% Kvinna : Man = 2 : 1 * (Strikt tidsintervall på 4-72 timmar) Carl Dahlöf Dahlof C, Linde M. Cephalalgia 2001;21(6):664-71.

  31. Migränprevalens(Svensk epidemiologisk undersökning, N=1668) T1/2 cirka 15 år! Carl Dahlöf

  32. Migränanfallets profil 5 faser under migränattacken: • försymtom (prodromalsymtom) • auran (distinkt början och avslutning) • huvudvärken • upplösningen (resolutionen) • återhämtningen (postdromalfasen). Carl Dahlöf

  33. Begränsad aptit Aptit Aptit Trött Vakenhet/sömn Vakenhet/sömn Känslig Ljus Upprymd Ljus Ljud tolerans Ljud tolerans Nedstämd Lukt Lukt Diures Vätskebalans Vätskebalans Den kliniska bilden av ett typiskt migränanfall (efter Blau, 1982) Huvudvärk Kräkning Djup sömn Ljuskänslighet Ljudkänslighet Luktkänslighet Matleda Illamående Ljuskänslighet Ljudkänslighet Luktkänslighet Begär Gäspning Ökadvarse-blivning Vätske-retention I II III IV V Normal Prodrom Aura Carl Dahlöf Huvudvärk Resolution Återhämtande / Normal

  34. Stadium 1: Prodromalen • Upp till ett dygn före huvudvärken • Begär efter sötsaker/matleda • Svängningar i humöret • Okontrollerade gäspningar • Törst • Ökad ljuskänslighet - photophobi • Ökad ljudkänslighet – phonophobi • Ökad luktkänslighet - osmoophobi • Trötthet, muskelvärk, blekhet Carl Dahlöf

  35. Stadium 2: Auran • Övergående neurologiska störningar. • Symptomen utvecklas under > 4 minuter och varar <1 timma • Visuella störningar • flimrande ljusfläckar/ljusbågar • mörka fläckar i synfältet • zig-zag linjer • Talstörningar • Nedsatt känsel, muskelsvaghet Carl Dahlöf

  36. Typisk progress av ”teikopsi”* En randzon av retning (flimmer)... ...efterlämnar bortfall (skotom) Auran förmodas utifrån dylika beskrivningar spridas i synkortex (som utslätad är ~ 6 cm) med hastigheten 2-3 mm / min Gammal teckning av K.S. Lashley (1941) * = Flimmerskotom homonymt i ena synfältshalvan under 5-60 minuter Carl Dahlöf

  37. Carl Dahlöf

  38. Hur yttrar sig migränaura? Hildegard von Bingen, cirka 1180 Carl Dahlöf Okänd konstnär (från British Migraine Ass.), 1998

  39. Visuell migränaura - patienteckning Carl Dahlöf

  40. Bild från Carls bok (s.69) med cheiloorala parestesier Sensorisk migränaura Carl Dahlöf Bild från Dahlöf et al 1999

  41. Stadium 3: Huvudvärken • Svår • Ensidig • Pulserande/dunkande • Varar 4–72 timmar • Förstärks av fysisk ansträngning • Ackompanjeras av illamående, kräkningar, photophobi och phonophobi Carl Dahlöf

  42. Stadium 4: Resolutionen • Kräkningar • Sömn • Behandling Carl Dahlöf

  43. Stadium 5: Postdromalen • ‘Som en svår baksmälla’ • Trött • Utlakad • Svängningar i humöret (deprimerad/euforisk) • Matleda Carl Dahlöf

  44. Den överkänsliga hjärnan Carl Dahlöf

  45. Migränhjärnan hyperexcitabel* *Jfr. ljus- och ljudkänslighet samt allodyni under anfall men även överkänslighet för triggerfaktorer interiktalt (mellan). Schoenen S. & Thomsen L.L. (2000) Carl Dahlöf

  46. Den överkänsliga hjärnan • Låg magnesiumjonkoncentration i CSF • Höjda nivåer av excitatoriska aminosyror i plasma och trombocyter hos migräniker mellan attacker, med ytterligare ökningar under huvudvärken • Migräniker har ändrat neurofysiologiskt svar på olika stimuli t ex ljud mellan attacker • Huggande huvudvärk - “ice-pick pains ” är vanligare bland migräniker (40% vs 5%) Carl Dahlöf

  47. Cortex CSD Thalamus Hypohalamus Dorsal raphenucleus Locus ceruleus Blood-Brain-Barriar Superior salivatorynucleus Magnus raphenucleus Migraine generator Trigeminal ganglion and nerves Facialisnervenspetrosusgren Trigeminalnucleuscaudalis(C1 och C2 levels of spianl cord) Meningeal blood vessels Pterygopalatine ganglion Migränsjukdomens patofysiologi Carl Dahlöf

  48. Migrän - Neuropeptider * p < 0.05 Goadsby PJ et al. Ann Neurol. 1990. Carl Dahlöf

  49. Migrän: En neurovaskulär huvudvärkssjukdom ! • En överkänslig hjärna som inte kan adaptera till stimuli • Migränanfall är förknippade med frisättning av calcitonin gene-related peptide (CGRP) från trigeminala nervterminaler • CGRP är en av kroppens mest potenta kärldilaterare • CGRP receptorer finns på meningeala och cerebral artärer • En CGRP receptor antagonist normaliserar dilaterade blodkärl och motverkar sensitiseringsprocessen och smärta • Migrän förefaller vara ett primärt neurogent fenomen med sekundära konsekvenser för hjärnans blodkärl Carl Dahlöf

  50. Observerationer inom migrän • Samsjuklighet med andra sjukdomar • Depession / Ångest • IBS – Colon irritabile • Epilepsi • Paroxysmal Supraventrikulär Tackykardi • Raynauds sjukdom • Astma • Ambitiösa individer som ställer ställer stora krav Carl Dahlöf

More Related