Tet a nus

1. Tetanus Dr. Ziaee

2. تعريف ·كزاز نوعي اختلال نورولوژيك است كه با افزايش تون عضلات و اسپاسم هاي عضلاني مشخص مي شود. اين بيماري توسط تتانواسپاسمين كه نوعي توكسين قوي است و توسط « كلستريديوم تتاني » توليد مي شود، بوجود مي آيد.

3. اتيولوژي باكتري :كلوستريديوم تتاني باسيلي گرم مثبت، بي هوازي و متحرك است كه اسپورهاي انتهايي بيضي شكل و بدون رنگ توليد مي كند. در نتيجه باسيل با شكلي شبيه به « راكت تنيس » يا « چوب طبل » خود را نشان مي دهد. اين باكتري در تمامي دنيا در خاك، بر روي اشياء، در مدفوع حيوانات و گاه در مدفوع انسان يافت مي شود. اسپورهاي باكتري مي توانند در برخي از محيطها براي سالها زنده بمانند. اسپورهاي كزاز در برابر مواد ضد عفوني كننده مختلف و نيز جوشانيدن براي مدت 20 دقيقه مقاوم هستند. توكسين :تتانواسپاسمين توسط سلولهاي وژتاتيو و تحت كنترل پلاسميد توليد مي شود. ساختمان تتانواسپاسمين شبيه به توكسين بوتولينوم است.

4. اپيدميولوژي

5. اپيدميولوژي كزاز به صورت اسپوراديك روي مي دهد و تقريباً تنها افراد زير را گرفتار مي سازد 1-افرادي كه در برابر كزاز ايمن نشده اند. 2-افرادي كه ايمني نسبي در برابر بيماري دارند. 3-افرادي كه ايميونيزاسيون كامل براي كزاز دريافت كرده اند، اما به سبب عدم تزريق « يادآور » ايمني كافي خود را حفظ نكرده اند.

6. اپيدميولوژي ·بيماري كزاز در موارد زير شيوع بيشتري دارد : 1-در مناطقي كه كشت و زرع صورت مي گيرد 2-در مناطق روستايي 3-در آب و هواي گرم 4-در ماههاي تابستان 5-در مردها

7. اپيدميولوژي ·در كشورهايي كه فاقد برنامه جامع واكسيناسيون مي باشند، كزاز عمدتاً در نوزادان و كودكان كم سن و سال ايجاد مي شود. اما در كشورهايي كه برنامه هاي واكسيناسيون كامل دارند، كزاز نوزادي نادر است و بيماري ساير گروههاي سني (و گروههايي كه ايميونيزاسيون كافي ندارند) را گرفتار مي سازد.

8. بيماري كزاز مي تواند به دنبال اختلالات زير ايجاد شود 1-آسيب حاد :در ايالات متحده آمريكا، بيشتر موارد كزاز به دنبال نوعي آسيب حاد (فرو رفتن سوزن، بريدگي، خراشيدگي) روي مي دهند. ممكن است فرد در داخل خانه دچار كزاز شود و يا در حين مزرعه داري، باغداري و يا ساير فعاليت هايي كه در خارج از خانه صورت مي گيرد، بيمار شود.

9. بيماري كزاز مي تواند به دنبال اختلالات زير ايجاد شود 1-اختلالات مزمن: بيماري كزاز مي تواند بر روي اختلالات مزمني همچون زخم هاي پوستي، آبسه ها و گانگرن سوار شود. 2-ساير موارد : بيماري كزاز مي تواند با موارد زير همراه شود : nسوختگي ها n        سرمازدگي n        عفونت گوش مياني n        عمل جراحي n        سقط n        زايمان n        اعتياد دارويي

10. پاتوژنز ·زخمهاي بدن به طور شايع با اسپورهاي « كلستريديوم تتاني » آلوده مي شوند، اما جوانه زدن اسپورها و توليد توكسين تنها در زخم هايي صورت مي گيرد كه پتانسيل اكسيداسيون و احياء در آنها پايين باشد : -       زخم هاي حاوي بافت مرده -       زخم هاي حاوي اجسام خارجي زخم هاي دچار عفونت فعال

11. پاتوژنز ·توكسين در زخم آزاد مي شود و به پايانه هاي نورون حركتي محيطي متصل شده، وارد آكسون آن مي گردد و از آنجا به جسم سلولي نورون در ساقه مغز و نخاع منتقل مي شود و مي تواند اثرات زير را بر جاي بگذارد : 1-  توكسين از سيناپس مي گذرد و به پايانه هاي پيش سيناپسي مي رسد و در آنجا مانع رها شدن نوروترانسميترهاي مهاري همچون گليسين و GABA مي شود. در نتيجه اين اثر (كاهش رها شدن نوروترانسميترهاي مهاري)، ريژيديته ايجاد مي شود.

13. پاتوژنز 2-  توكسين سبب كاهش فعاليت رفلكس هايي كه انتقال چند سيناپسي ايمپالس ها را محدود مي كنند، مي شود، در نتيجه اين امر اسپاسم عضلاني ايجاد مي شود. 3-  توكسين مي تواند در نورون هاي پيش عقده اي سمپايك در ماده خاكستري نخاع، از رها شدن نوروترانسميترهاي مهاري جلوگيري كند و سبب افزايش فعاليت سمپاتيك و افزايش سطح كاتيكول آمين هاي موجود در گردش خون شود.

15. پاتوژنز · ·  در كزاز موضعي تنها اعصابي كه به عضلات مبتلا عصب مي رسانند، درگير مي شوند. كزاز منتشر زماني روي مي دهد كه توكسيني كه در زخم آزاد مي شود، وارد لنفاتيك ها و جريان خون شود و به طور گسترده پايانه هاي عصبي دوردست را درگير سازد. سد خوني مغز مانع از ورود مستقيم توكسين به CNS مي شود. ·   مدت زمان لازم براي انتقال داخل نوروني توكسين در تمامي اعصاب يكسان است بنابراين اعصاب كوتاه تر زودتر از اعصاب بلندتر درگير مي شوند. به همين دليل است كه جريان بيماري منتشر، به ترتيب اعصاب سر، تنه و اندامها درگير مي شوند.

17. تظاهرات باليني : كزاز منتشر : كزاز منتشر شايعترين نوع كزاز است و با افزايش تون عضلات و اسپاسم هاي منتشر عضلاني خود را نشان مي دهد. متوسط زمان لازم براي آغاز بيماري پس از آسيب، 7 روز است. معمولاً در ابتدا بيمار متوجه افزايش تون عضلات ماستر مي شود (تريسموس يا Lockjaw)، همزمان با اين مسأله (و يا مدت كوتاهي پس از آن) وي دچار ديسفاژي و سفتي يا درد در گردن، شانه و عضلات پشت مي شود. سپس پروگزيمال اندامهاي وي سفت مي شوند. دست ها و پاها نسبتاً از درگيري مصون مي مانند.

18. تظاهرات باليني در ارتباط با ديگر تظاهرات بيماري كزاز به نكات زير توجه كنيد 1-انقباض مداوم عضلات صورت سبب نوعي شكلك يا حالت نيشخند ايجاد مي كند كه Risus Sardonicus نام دارد. 2-انقباض عضلات پشت سبب مي شود تا پشت بيمار قوس پيدا كند. به اين حالت Opisthotonos گفته مي شود.

19. تظاهرات باليني در ارتباط با ديگر تظاهرات بيماري كزاز به نكات زير توجه كنيد : 3-ممكن است بيمار تب داشته باشد، اما بسياري از بيماران تب ندارند. 4-وضعيت منتال بيمار اختلالي ندارد. 5-ممكن است به سبب ديسفاژي يا ايلئوس بيمار نتواند از راه خوراكي غذا بخورد.

20. تظاهرات باليني 1-اختلالات اتونوم در موارد شديد بيماري شايع است و با تظاهرات زير خود را نشان مي دهد : هيپرتانسيون مداوم و يا نوساني تاكيكاردي ديس ريتمي هيپرپيركسي تعريق شديد انقباض عروق محيطي افزايش سطح كاته كول آمين هاي پلاسما و ادرار

21. تظاهرات باليني 1-عوارض بيماري مي توان به موارد زير اشاره كرد : پنوموني ناشي از آسپيراسيون شكستگي پارگي عضلات ترومبوفلبيت وريدهاي عمقي آمبولي ريوي زخم بستر رابدوميوليز

22. تظاهرات باليني ·از نظر شدت، كزاز منتشر را به سه نوع تقسيم مي كنند : 1-بيماري خفيف : ريژيدته عضلات، بدون اسپاسم يا وجود اسپاسم هاي كم 2-بيماري متوسط : تريسموس، ديسفاژي، ريژيديته و اسپاسم 3-بيماري شديد : حملات شديد و مكرر

23. تظاهرات باليني · كزاز نوزادي كزاز نوزادي شبيه به كزاز منتشر است و در صورتي كه درمان نشود، به مرگ نوزاد مي انجامد. اين نوع كزاز معمولاً در نوزاداني كه مادر آنها در برابر عفونت ايمني ندارد، به دنبال بريدن غير استريل بند ناف ايجاد مي شود. بيماري در دو هفته اول زندگي و با تظاهرات زير خود را نشان مي دهد : 1-اختلال در شير خوردن 2-ريژيديته 3-اسپاسم هاي عضلاني

24. تظاهرات باليني كزاز موضعي ·كزاز موضعي نوع ناشايعي از بيماري است كه تظاهرات آن به عضلات نزديك زخم محدود مي شود. پيش آگهي اين نوع كزاز عالي است. كزاز سفاليك ·كزاز سفاليك نوع نادري از كزاز موضعي است كه به دنبال ضربه به سر و يا عفونت گوش ايجاد مي شود. در كزاز سفاليك، تريسموس و اختلال در يك يا چند عصب مغزي (معمولاً عصب زوج 7) مشاهده مي شود. ·دوره انكوباسيون كزاز موضعي چند روز است و ميزان مرگ و مير آن بالا مي باشد.

25. تشخيص ·تشخيص كزاز عمدتاً بر يافته هاي باليني استوار است. در صورتي كه بيمار سابقه اي قابل اعتماد از واكسيناسيون كامل بدهد (واكسيناسيون اوليه و يادآورها)، تشخيص كزاز زير سؤال مي رود.

26. تشخيص ·براي تشخيص كزاز مي توان از روشهاي زير نيز كمك گرفت : 1-كشت زخم :در موارد مشكوك بايد زخم بيمار كشت داده شود. البته بايد توجه داشت كه ممكن است كلستريديوم تتاني در زخم بيماري كه مبتلا به كزاز نيست وجود داشته باشد و نيز ممكن است در زخم بيماري كه مبتلا به كزاز است، كلوستريديوم تتاني يافت نشود. 2-شمارش خون :ممكن است شمارش لوكوسيت ها افزايش داشته باشد. 3-ارزيابي CSF :در كزاز، نتايج ارزيابي CSF طبيعي هستند.

27. تشخيص 4-الكتروميوگرافي :در الكتروميوگرافي، تخليه مداوم واحدهاي حركتي ديده مي شود و نيز فاصله اي كه در حالت طبيعي ميان پتانسيل هاي عمل وجود دارد، مشاهده نمي شود (و يا كوتاهتر از حد طبيعي مي باشد). 5-  الكتروكارديوگرافي :ممكن است تغييرات غير اختصاصي در ECG وجود داشته باشند. 6-  آنزيم هاي عضلاني :ممكن است در جريان بيماري سطح آنزيم هاي عضلاني افزايش داشته باشد. 7-  سطح آنتي توكسين خون:در صورتي كه سطح آنتي توكسين سرم برابر يا بيش ازU/ml 15/0باشد، ابتلا بيمار به كزاز غير محتمل خواهد بود.

28. تشخيص هاي افتراقي ·از جمله تشخيص هاي افتراقي بيماري كزاز مي توان به موارد زير اشاره كرد : 1-آبسه دنداني 2-مسموميت با استريكنين 3-واكنش هاي دارويي ديس تونيك : فنوتيازين ها و متوكلوپراميد 4-هيپوكلسمي 5-مننژيت / آنسفاليت 6-هاري 7-بيماري هاي داخل شكمي : به سبب ريژيديته شكم

29. درمان اقدامات عمومي : اهداف درمان بيماري كزاز، ريشه كن كردن منبع توكسين، خنثي كردن توكسين آزاد، پيشگيري از اسپاسم عضلات، مونيتور كردن وضعيت بيماري و در صورت لزوم حمايت تنفسي مي باشند. ·بيمار بايد در اتاقي آرام در ICU بستري شود و در آنجا به طور دائم تحت مراقبت و مونيتورينگ قلبي ريوي قرار گيرد. بايد حداقل تحريك ممكن براي بيمار وجود داشته باشد. بايد زخم بيمار مورد تجسس قرار گيرد و به دقت تميز و دبريد شود.

30. درمان آنتي بيوتيكي ·هر چند درمان آنتي بيوتيكي ثابت نشده است، اما از انتي بيوتيك ها براي ريشه كن كردن سلولهاي وژتاتيو (منبع توليد توكسين) استفاده مي شود. براي اين منظور معمولاً پني سيلين (10 تا 12 ميليون واحد داخل وريدي، روزانه براي 10 روز) تجويز مي گردد. اما برخي مترونيدازول را ترجيح مي دهند، چرا كه اين دارو فعاليت ضد ميكروبي عالي دارد و برخلاف پني سيلين، فاقد اثرات آنتاگونيستي گابا است. در بيماراني كه به پني سيلين حساسيت نشان مي دهند، مي توان از كليندامايسين يا اريترومايسين استفاده كرد.

31. درمان آنتي بيوتيكي ·از آنتي توكسين براي خنثي كردن توكسين موجود در گردش خون و توكسيني كه به بافت عصبي متصل نشده است، استفاده مي شود. در صورتي كه توكسين به بافت عصبي اتصال يابد، آنتي توكسين بر روي آن اثري نخواهد داشت. ·ايميون گلوبولين كزاز انساني (TIG) آنتي توكسين انتخابي براي بيمار مبتلا به كزاز است و بايد به سرعت تزريق شود. دارو به ميزان 3000 تا 6000 واحد و به صورت داخل عضلاني (به سبب حجم بالا در دوزهاي منقسم) تزريق مي شود.

32. درمان آنتي بيوتيكي ·نكات زير قابل توجه مي باشند: 1-بهتر است آنتي توكسين پيش از دستكاري كردن زخم تزريق شود. 2-تأثير تزريق آنتي توكسين، پروگزيمال به محل زخم يا در خود زخم نامشخص است. پس از تزريق دوز اول، نيازي به دوزهاي بعدي نيست، چرا كه نيمه عمر آنتي توكسين زياد است

33. كنترل اسپاسم هاي عضلاني ·بسياري از داروها (به تنهايي يا در تركيب) براي كنترل اسپاسم هاي عضلاني بيماري كزاز استفاده مي شوند. اين اسپاسم ها دردناك هستند و مي توانند سبب لارنگواسپاسم يا انقباض مداوم عضلات تنفسي شوند. از جمله داروهايي كه براي اين منظور بكار مي روند، مي توان به ديازپام، لورازپام و ميدازولام اشاره كرد. از باربيتورات ها و كلرپرومازين به عنوان داروهاي خط دوم درمان استفاده مي شود.

34. مراقبت تنفسي ·در موارد زير بايد از انتوباسيون يا تراكئوستومي (با يا بدون تهويه مكانيكي) استفاده شود : -هيپوونتيلاسيون در اثر Sedation بيش از حد -هيپوونتيلاسيون در اثر لارنگواسپاسم -پيشيري از آسپيراسيون در بيماران مبتلا به تريسموس، اختلال بلع يا ديسفاژي

35. ديگر انواع زخم * زخم تميز مختصر سابقه توكسوئيدAdsorbed TIG Td** TIG Td** بله بله خير بله نامشخص يا كمتر از 3 دوز خير خير، مگر گذشت بيش از 5 سال از آخرين دوز خير خير، مگر گذشت بيش از 10 سال از آخرين دوز 3 دوز*** پيشگيري از كزاز براساس وضعيت زخم * زخم هاي آلوده با خاك، بزاق، مدفوع، زخم هاي نافذ، زخمهاي همراه با كندگي، زخم هاي گلوله يا زخم هاي ناشي از له شدگي، سوختگي، سرمازدگي ** در كودكاني كه كمتر از 7 سال سن دارند، DPT (يا DT در صورت كنتر انديكه بودن واكسن سياه سرفه) بهتر از توكسوئيد كزاز به تنهايي است. در بزرگسالان Td بهتر از توكسوئيد كزاز به تنهايي است. *** اگر تنها سه دوز از توكسوئيد مايع تزريق شده باشد، بايد دوز چهارم توكسوئيد (ترجيحاً از نوع Adsorbed) تجويز شود.

36. درمان اختلالات اتونوم ·هنوز درمان مناسبي براي اختلالات اتونوم در بيماري كزاز مشخص نشده است. از جمله داروهايي كه براي درمان اين نوع اختلالات بكار مي روند، مي توان به موارد زير اشاره كرد : لابتولول : گزارشاتي مبني بر مرگ ناگهاني به دنبال استفاده از اين دارو وجود دارد. اسمولول : توسط انفوزيون مداوم تجويز مي شود. كلونيدين سولفات مرفين

37. تجويز واكسن ·بايد حتماً به بيماراني كه از كزاز بهبود مي يابند، واكسن تزريق شود، چرا كه مقدار كم توكسيني كه بيماري را ايجاد مي كند، در بيمار ايمني بوجود نمي آورد.

38. پيشگيري

39. ايميونيزاسيون فعال ايميونيزاسيون فعال : ·در موارد زير بايد در افراد بالغ واكسن كزاز تجويز شود : 1-افرادي كه به طور ناكامل ايميونيزه شده اند 2-افرادي كه اصلاً ايمونيزه نشده اند 3-بيماراني كه از كزاز بهبود يافته اند ·دوره اوليه واكسن براي بالغين شامل 3 دوز است كه دوز اول و دوم با فاصله 4 تا 8 هفته تزريق مي شود و دوز سوم 6 تا 12 ماه پس از دوز دوم تزريق مي گردد. هر 10 سال بيمار بايد دوز « ياد آور » دريافت كند. ·در بيماراني كه بيش از 7 سال سن دارند، بهتر است از توكسوئيد مخلوط كزاز و ديفتري (Td) به جاي توكسوئيد تنهاي كزاز استفاده شود.

40. كزاز نوزادي با روشهاي زير مي توان از كزاز نوزادي پيشگيري كرد : 1-واكسيناسيون مادر، حتي در دوران بارداري 2-انجام زايمان در بيمارستان

41. پيش آگهي ·در حال حاضر ميزان مرگ و مير ناشي از كزاز در حدود 10% است. بيماري در موارد زير از پيش آگهي نامطلوب تري برخوردار است : 1-در نوزادان 2-در افراد مسن 3-كوتاه بودن دوره انكوباسيون 4-فاصله كوتاه ميان شروع علايم و بستري كردن بيمار 5-فاصله كوتاه ميان شروع علايم و اولين اسپاسم همچنين پيش آگهي بيماري به ميزان واكسيناسيون قبلي نيز بستگي دارد. سير كزاز در حدود 4 تا 6 هفته به طول مي انجامد.

42. تست1 پسر14 ساله اي كه سابقه واكسيناسيون دوره كودكي وي كامل است (آخرين واكسن در هفت سالگي) به علت بريدگي شديد پا ناشي از تصادف با موتور به اورژانس انتقال مي يابد. بعد از اقدامات اوليه مربوط به زخم و خونريزي، جهت پيشگيري از كزاز كداميك از اقدامات زير را توصيه مي نماييد ؟ الف) واكسن كزاز را يك بار براي وي تزريق مي نماييم ب) به بيمار تتابولين تجويز مي كنيم ج) به بيمار واكسن كزاز و تتا بولين تجويز مي كنيم د) اقدام خاصي لازم ندارد زيرا واكسيناسيون وي كامل است

43. تست 2 خانم خانه داري به علت بريدن دست خود در حين كندن پوست سيب زميني براي كنترل خونريزي به درمانگاه اورژانس مراجعه نموده است. بيمار سابقه واكسيناسيون خود را به درستي بخاطر نمي آورد. بعد از اقدامات اوليه مربوط به زخم جهت پيشگيري ازكزاز بهترين اقدام شما چيست؟ الف) واكسن كزاز را در عضله دلتونيد تلقيح مي نماييم ب) تتابولين به همراه مترونيدازول توصيه مي كنيم ج) تتابولين و واكسن را در دو محل جدا توصيه مي نماييم د) تتابولين به ميزان 250 واحد، عضلاني به بيمار تجويز مي كنيم

44. تست 3 بيماري با تشخيص كزاز درICU بستري و تحت درمان با تتابولين، مترونيدازول و ديازپام قرار مي گيرد. فشار خون mmHg 110/210 تاكيكاردي شديد و تب 5/40 دارد و عرق شديدي نموده است. كداميك از اقدامات زير را به درمانهاي قبلي اضافه مي كنيد؟ الف) استامينوفن +Pacemaker + سرم قندي ب) دانترولن + كلروپرمازين ج) فنوباربيتال + آسپرين د ) Esmolol or Labetalol

45. تست 4 مرد 45 ساله روستايي به علت عدم توانايي در خوردن غذا از روز گذشته مراجعه كرد است. در معاينه سفتي عضلات شكم هم دارد. در حين معاينه دچار تشنجات و اسپاسم ژنراليزه عضلات مي شود. وي تب ندارد و هوشيار است. محتملترين تشخيص وي كدام است؟ الف) بوتوليسم ب) كزاز ج) آنسفاليت د) مسموميت دارويي

46. تست 5 كودك 11 ساله به دنبال تصادف با اتومبيل دچار شكستگي استخوان ساق پا همراه با زخم وLaceration وسيع و عميق اين ناحيه شده است. واكسيناسيون بيمار به طور منظم بوده و آخرين دوز يادآور DPT در 7 سالگي تلقيح شده است. جهت پيشگيري از كزاز چه اقدامي پيشنهاد مي شود؟ الف) به دليل واكسيناسيون منظم اقدام خاصي نياز ندارد ب) تزريق تتابولين TIG ج) تزريق يك Dose واكسن Td د) تزريق يك Dose واكسنTd و تتابولينTIG

47. تست 6 _ كودك 8 ساله اي دچار سوختگي شديد اندامها مي گردد. واكسيناسيون بيمار كامل مي باشد. جهت پيشگيري از بيماري كزاز چه اقدامي لازم است؟ الف) Td ب) TIG ج) TIG + Td د) اقدامي لازم ندارد

48. تست 7 همه جملات زير در مورد بيمار مبتلا به كزاز صحيح است بجز: الف) اساس تشخيص بيماري با علايم باليني است ب) مترونيدازول بر پني سيلين در درمان بيماري ارحجيت دارد ج) تجويز آنتي توكسين كزاز (TIG) ضرورت دارد د) در صورت بهبودي بيمار، نياز به تجويز واكسن كزاز نمي باشد

49. خسته نباشيد