Bariatric Surgery : Cost-effectiveness and Budget Impact Marco Anselmino , MD, FASMBS

1. BariatricSurgery: Cost-effectiveness and Budget Impact Marco Anselmino, MD, FASMBS Bariatric Surgery Unit Department of Gastroenterology Multidisciplinary Center for Diagnosis and Treatment of Obesity and Alimentary Behaviour Disorders Azienda Ospedaliera - Universitaria Pisana Pisa, Italy

2. Agenda • Obesità: la dimensione del fenomeno • Costo sociale dell’obesità • Costo-efficacia della chirurgia bariatrica • Presentazione studio italiano • Conclusioni

5. Agenda • Obesità: la dimensione del fenomeno • Costo sociale dell’obesità • Costo-efficacia della chirurgia bariatrica • Presentazione studio italiano • Conclusioni

6. Cost of illness COSTO Diretto Indiretto Intangibile Ogni malattia comporta degli effetti negativi più o meno gravi sulle condizioni di vita del paziente, dei familiari e, indirettamente, sulla collettività. L’analisi di costo sociale è lo strumento che permette di misurare tali effetti negativi evidenziando sia le problematiche relative alla gestione a livello individuale della patologia sia il consumo di risorse economiche che si registra a livello collettivo. Patologia Costo della malattia

7. Il Costo Sociale dell’Obesità Revisione sistematica del costo sociale sull’obesità: risultati principali (costi in euro del 2009)

8. X

9. Principali risultati emersi dalla letteratura • Il confronto fra paesi è difficile per le diverse metodologie di stima, le diverse assunzioni e i diversi obiettivi degli autori. L’uso delle risorse e i costi sono suscettibili di variazioni da un contesto all’altro, sia all’interno di uno stesso paese che fra un paese e l’altro, o in caratteristiche del contesto locale quali prezzi o aspetti dell’organizzazione e della prestazione dei servizi. Questi fattori possono limitare la generalizzazione e la trasferibilità delle stime di costo e dell’uso di risorse. • Poiché le stime di costo e delle risorse sono legate al paese, alla popolazione di riferimento, al disegno dello studio, ai metodi di stima dei costi nonché ai sistemi e contesti sanitari, i costi finali non sono stati aggregati con tecniche di meta-analisi in quanto disomogenei.

10. In Italia… • Belisari et al. hanno stimato che i costi diretti e indiretti medi per 6 mesi in Italia nel 2001 erano pari a 917 euro. Applicando questo risultato ai dati sulla prevalenza dell’obesità si poteva ottenere una stima approssimativa del costo di malattia dell’obesità in Italia. Alla luce di questi dati, l’onere economico dell’obesità in Italia sarebbe di 10,6 miliardi di euro (a valori del 2009). • Dal III rapporto per l’obesità in Italia dell’Istituto Auxologico italiano (2009) emerge che il costo complessivo socio-sanitario dell’obeso sarebbe pari a 6,5 miliardi di euro e il costo complessivo socio-sanitario del grande obeso sarebbe pari a 1 miliardo di euro.

11. Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia • Per avere un costo sociale di riferimento per la persona obesa si sono utilizzati i dati rilevati in letteratura in modo da ottenere un valore che tenesse conto delle diverse determinanti del costo sociale • Secondo l’esercizio svolto, il costo sociale annuo di una “generica” persona obesa risulterebbe pari a 1.700€

12. Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia • ITALIA • Popolazione totale: 60.045.068 (al 31/12/2008) • Popolazione adulta (>18): 49.469.463 (nel 2008) • Popolazione obesa (9.9% nel 2007): 4.898.657 • Costo sociale annuo stimato dell’obesità: 8,3 miliardi di euro pari a 1700€ x 4.898.657 • Fonte dati sulla popolazione: ISTAT

13. Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia Fonte: elaborazioni su dati ISTAT sulla popolazione

14. Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia • Il costo ipotizzato per obeso di 1.700€ sarebbe formato da: 1.400€ costi sanitari 300€ costi non sanitari • Il costo sanitario pubblico procapite in Italia è di 1.703€ (fonte ISTAT – HFA 2008) • Scorporando il costo sanitario dell’obesità dal costo sanitario pubblico ne risulterebbe un costo sanitario pubblico procapite pari a 1.589€ Una persona obesa comporterebbe un costo sanitario aggiuntivo pari all’88% del costo sanitario medio procapite

15. Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia • Il costo sociale di una persona obesa attualizzato ad oggi: • la vita attesa di una persona obesa di 40 anni è 35 anni (PEETERS, A., BARENDREGT, J.J., WILLEKENS, F., MACKENBACH, J.P., AL MAMUN, A. AND BONNEUX, L., 2003. Obesity in Adulthood and Its Consequences for Life Expectancy: A Life-Table Analysis. Annals of Internal Medicine, 138(1), pp. 24-33) • in media un adulto obeso muore a 75 anni, di cui 57 vissuti da adulto obeso • considerando un incremento annuo costante del costo sociale del 2%, il valore attuale (oggi) del costo sociale dell’obesità sarebbe di 98.600€ per persona, utilizzando un tasso di attualizzazione del 2%. Secondo l’esercizio svolto, si stima che una persona di 18 anni obesa durante la sua vita costi oggi alla società circa 100.000€ in più rispetto a una non obesa

16. Conclusioni dell’esercizio • Prevalenza dell’obesità in Italia: 9.9% • Costo sociale annuo per obeso: 1.700€ • Costo sanitario annuo per obeso: 1.400€, pari all’88% del costo sanitario procapite in Italia • Costo sociale di una persona obesa nel corso della sua vita attualizzato ad oggi: circa 100.000€

17. Conclusioni dell’esercizio • Il costo sanitario procapite dell’obesità peserebbe sulla spesa sanitaria pro-capite per circa 114 Euro • Il costo sanitario dell’obesità: 6,8 miliardi di euro pari all’6,7% della spesa sanitaria pubblica pari allo 0,43% del PIL 2008 • Il costo sociale dell’obesità: 8,3 miliardi di euro pari allo 0,53% del PIL 2008 • Ns elaborazioni su dati ISTAT

18. Conclusioni dell’esercizio • Le stime e le ipotesi fatte portano probabilmente ad una sottostima del fenomeno obesità (non è stato esaminato il problema dell’obesità infantile) • Si ritiene auspicabile la quantificazione dei costi intangibili legati al fenomeno dell’obesità • Pur essendo necessaria un’indagine più approfondita per la determinazione del costo sociale dell’obesità in Italia già con quanto rilevato sinora da studi precedenti fatti in altri paesi si può affermare con certezza che l’obesità ha un rilevante impatto economico sulla società

19. Agenda • Obesità: la dimensione del fenomeno • Costo sociale dell’obesità • Costo-efficacia della chirurgia bariatrica • Presentazione studio italiano • Conclusioni

22. Rubino F, Nat. Rev. Endocrinol 2010

23. Sleeve Gastrectomy and Diabetes

24. Am J Cardiol 2007;99:222–226 “Bariatric surgery decreases CHD risk to rates lower than the age- and gender-adjusted estimates for the general population.”

25. 7.0% 6.17% 6.0% 5.0% 4.0% MORTALITY 3.0% 2.0% 0.68% 1.0% 0.0% BARIATRIC* CONTROLS FIVE-YEAR MORTALITY REDUCTION 89 Percent Reduction in Risk of Death Over Five Years * Includes perioperative (30-day) mortality of 0.4%. p-value 0.001 Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-Term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424.

26. L’impatto economico della chirurgia bariatrica Valori espressi in euro, anno 2009 Segue…

27. L’impatto economico della chirurgia bariatrica Valori espressi in euro, anno 2009

28. I costi della chirurgia bariatrica • I costi si riferiscono alla chirurgia, al trattamento delle complicanze, al follow up e al trattamento delle comorbidità. • I costi sanitari diretti sono stati analizzati considerando i costi operatori chirurgici e i costi dell’ospedalizzazione. I costi operatori comprendono il tempo operatorio, strumenti chirurgici, la cura post anestesia, etc. I costi ospedalieri includono le cure infermieristiche, i farmaci, la diagnostica, la terapia e altri servizi. • I costi indiretti includono i costi relativi alla perdità di produttività e alla cura informale.

29. Costo-efficacia della chirurgia bariatrica

30. Diabetes and BariatricSurgery: Cost-effectivenessanalysis

31. Conclusions • Both AGB and GBP are both more effective than continuing conventional therapy in obese patients with Type-2 diabetes • Over 5 years, the SSN spends less on an obese patient with type-2 diabetes if the patient is operated. • Saving are related to the savings on the cost of treating Type-2 diabetes assuming about 50% of operated patients return to euglycemia. • Incremental cost-utility shows dominance of AGB and GBP over conventional medical treatment (Euros/QALY) • Incremental cost-effectiveness measured in terms of gained years of life-free of T2DM also shows this dominance.

32. Principali risultati emersi dalla letteratura • Gli studi differiscono in termini di tipologia di chirurgia e comparatore analizzato, metodologia, prospettiva di analisi, popolazione target e paese. • Laparoscopic Gastric Bypass è costo efficace quando è comparato all’Open Gastric Bypass (i costi per Open Gastric Bypass variano da € 11,784 a € 16,020 e i costi per Laparoscopic Gastric Bypass variano da € 11,775 a € 13,839). • Open Gastric Bypass è un trattamento costo efficace se comparato con no Treatment (cost/QALY varia da € 4,544 a € 24,071) e alla dieta più esercizio fisico (cost/QALY € 5,584). • Adjustable Gastric Banding e Laparoscopic Gastric Bypass sono trattamenti costo efficaci se comparati al trattamento convenzionale in pazienti obesi con diabete di tipo II (cost/QALY varia da €-4,082 a €+1,884 per Gastric Bypass e varia da €-3,792 a €+2,395 per Adjustable Gastric Banding). • Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass e Laparoscopic Adjustable Gastric Banding sono costo efficaci se comparati con no Treatment (cost/QALY varia da € 11,583 a € 14,631 per Laparoscopic Adjustable Gastric Banding e varia da € 7,005 a € 9,156 per Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass).

33. Agenda • Obesità: la dimensione del fenomeno • Costo sociale dell’obesità • Costo-efficiacia della chirurgia bariatrica • Presentazione studio italiano • Conclusioni

34. ProgettoChirurgia bariatrica:valutazione economica

35. Studio prospettico multicentrico: obiettivi Obiettivo: rilevare i costi diretti, indiretti e la qualitàdella vita del paziente obeso sottoposto a trattamento chirurgico (by-pass gastrico, bendaggio gastrico e sleeve gastrectomy) • Costi diretti:costi del settore sanitario direttamente collegabili all’obesità. Includono le spese a totalmente a carico del malato o dei familiari. Tra i costi diretti sanitari si evidenziano: i farmaci, le visite mediche, esami di laboratorio, diagnostica strumentale, ospedalizzazioni. Tra i costi diretti non sanitari si distinguono: l’assistenza domestica, il trasporto, l’assistenza fornita dai familiari fuori dall’orario di lavoro. • Costi indiretti: si riferiscono alle risorse che non è stato possibile produrre a causa della malattia, a carico totale o parziale del paziente e dei familiari, quali ad esempio le giornate di lavoro perdute dal paziente e dai suoi familiari per il trattamento e l’assistenza sanitaria, le giornate di lavoro perdute dai pazienti per disabilità momentanee, le giornate di lavoro perdute in termini di minore produttività del paziente lavoratore.

36. Obiettivi del progetto Stimare il costo sociale dell’obesità. Valutare gli interventi di chirurgia bariatrica in termini di efficacia clinica e di costo efficacia. Valutare il cost of illnessdell’obesità in Italia, in Toscana e in Lombardia.

37. Identificare, analizzare e valorizzare il percorso diagnostico-terapeutico del paziente obeso in 3 centri di chirurgia bariatrica toscani e in 3 centri lombardi. Rilevare i costi diretti, indiretti e la qualità della vita del paziente sottoposto ad intervento chirurgico nelle due Regioni. Realizzare un confronto in termini di organizzazione, costi e criticità tra i modelli organizzativi delle due Regioni. Obiettivi del progetto

38. Rilevazione informazioni • ARRUOLAMENTO • Adempimento dei criteri di inclusione: pazienti con BMI ≥ 40 o BMI ≥ 35 con comorbidità eleggibili per la chirurgia bariatrica • Firma del consenso informato ( nel caso i pazienti rifiutino di partecipare allo studio sarà chiesto loro di compilare una scheda di motivazione) FASE PRE-RICOVERO Storia del peso del paziente e dei trattamenti effettuati fino al momento del ricovero FASE RICOVERO: INTERVENTO FASE RICOVERO: POST- INTERVENTO FOLLOW-UP CLINICO FOLLOW-UP SOCIODEMOGRAFICO

39. Arruolamento dei pazienti • L’arruolamento dei pazienti obesi ha compreso soggetti afferenti a 6 distinti Centri di eccellenza, 3 in Toscana (Pisa, Sovigliana Vinci (Fi), Firenze) e 3 in Lombardia (Milano, Magenta, Sesto San Giovanni). • I pazienti con BMI ≥ 40 o BMI ≥ 35 con comorbidità eleggibili per la chirurgia bariatrica sono stati arruolati consecutivamente alla data di visita preoperatoria dopo aver firmato il modulo di consenso informato. • Ogni Centro ha arruolato consecutivamente i pazienti eleggibili ai tre tipi di intervento durante il periodo di osservazione di 6-8 mesi.

40. But…….. Analysis of data on run

44. Revisional Bariatric Surgery

45. Spesa sanitaria totale (pubblica+privata) in % del PIL Fonte: OECD Health Data 2009

46. DRG

47. Lack of political and hospital administration agreement DRG (Crazy reimbursement) Costs (abnormal cost differences) Health System Crisis Lack of longitudinal evaluation of cost-efficacy

48. 370 partecipanti : 183 Chirurghi 88 Endocrinologi-Diabetologi 38 Anestesisti 33 Dietisti 28 Psicologi/Psichiatri START-UP: 8%