670 likes | 2k Views
İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem. Doç Dr Zeki Şahinoğlu TJOD 2014 Antalya. F E T U S Prenatal. İUGG - Tanım. Önceden belirlenmiş büyümenin yakalanamaması. İUGG - Tanım. TANISAL ÖNEM: Perinatal mortalit e 120/1000 Perinatal mortaliteye yol açan nedenlerde 2. sırada
E N D
İntrauterin Gelişme GeriliğiFetal İzlem DoçDr Zeki Şahinoğlu TJOD 2014 Antalya F E T U S Prenatal
İUGG - Tanım Önceden belirlenmiş büyümenin yakalanamaması
İUGG - Tanım TANISAL ÖNEM: • Perinatal mortalite 120/1000 • Perinatal mortaliteye yol açan nedenlerde 2. sırada • Ölü doğumlar % 40 İUGG • İntrapartum asfiksi oranı % 50 Perinatal mortalite / morbiditenin yüksek olduğu fetal büyüme potansiyeli yetersizliği • Erken ve uygun perinatal tanı + yaklaşım PNM/M
tanı İUGG – • USG • ilk trimester ölçümler • fetal biometri • amniotik sıvı volümü • doppler • obstetrik öykü • maternal koşullar • doğru SAT Anamnez • - yaşam şekli, beslenme • - alışkanlıklar • - kronik hastalık
AC (mm) Gebelik Haftası İUGG - tanı USG ölçümler BPD HC AC FL oranlar Ott WJ, 2002
İUGG – ayırıcı tanı • Yanlış SAT • SGA • Fetal anomali • fetal büyüme kısıtlılığı • Yanlış SAT • SGA • Fetal anomali • fetal büyüme kısıtlılığı Yanlış SAT / Yapısal küçüklük USG AC (mm) • Fetal anomali yok • Fetalhareket normal • AFI normal • Doppler normal Yapısal Yanlış SAT Gebelik haftası
AC (mm) Anomalili fetus Gebelik haftası İUGG – ayırıcı tanı fetal anomali USG • Fetal anomali var • İUGG: simetrik / asimetrik • AFI normal / poli / oligo • Doppler: • uterin: genelde normal • umbilikal: normal / patol.
İUGG – fetal büyüme kısıtlılığı • fetal büyüme kısıtlılığı • Yanlış SAT • SGA • Fetal anomali AC (mm) USG • etyoloji ? • Fetal anomali yok • İUGG asimetrik • AFI sınırda normal / oligo • Fetal hareket • Doppler: uterin / UA patol İUGG Gebelik haftası
Etyoloji previa / ablasyo kr inflam tromboz / infarkt plasentit / vaskülit ödem koryoamnionitis koranjioma uteroplas perf kronik HT PE myom konn. doku hast uter. anom UTEROPLASENTAL İUGG DM kalp hast akciğer hast böbrek hast anemi ilaç kullanımı sigara, alkol MATERNAL enfeksiyon kalp anomalileri malformasyon kromozom anom FETAL
12.5 90 11.2 % 80 100 14 100 70 % 12 80 60 75 10 50 60 8 3.3 50 40 Mortalite/ 100,000 canlı doğum 6 40 30 4 25 20 20 0.5 2 ≤ 28 29-32 33-36 10 <28 0 >36w 28-36 0 0 ≥ 37 23 25 27 29 31 33 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Normal Gebelik haftası Doğumda gebelik haftası Doğumda gebelik haftası Uteroplasental hipoperfüzyon Desidualarteriolopati IUGR Perinatal fetal kayıp Maternal kayıp Moldenhauer 2003 Yu 2007 Mortalite ABD 1979-1992
UA / AEDF Olgu 1 (bebek Ç.) • 31 y, G3 P1 A1 Y1 • SAT 30+6 hafta • USG 25+5 hafta • Asimetrik IUGR • AFI: 7 cm • EFW 780 ± 104 g UA / RF MCA-PI / BSE
UA AEDF + RF • MCA BSE • Oligohidramnios • DV PI Karar: doğum
Umbilikalvenkan analizi • PO2: 17.1 mmHg (48.97) • PCO2: 48.7 mmHg (35.87) • pH: 7.223 (7.48) • HCO3: 19.6 mmol/ (24.6) • BE: -8.2 (-2.4) • Glukoz: 92 mg/dl Doğum ağırlığı 850 g
Olgu 2 (bebek M.) • 24 y, G2 P1 Y0 • SAT 30+1 hafta • USG 26+1 hafta • Asimetrik IUGR • AFI: 5 cm • EFW 764 ± 102 g
UA AEDF • MCA BSE • Oligohidramnios Karar: yakın izlem
Umbilikal kord kanı analizi • PO2: 13.2 mmHg (39.6) • PCO2: 56.7 mmHg (35.66) • pH: 7.117 (7.478) • HCO3: 17.9 mmol/L • BE: -12.0 • Glukoz: 49 mg/dl 3. hafta 1. hafta 2. hafta Karar: sectio Doğum ağırlığı 795 g
Olgu 3 • 21 y, G1 P0 • Erken başlayan IUGR • Uterin A. PI > 1.85 + notch • Umbilikal A S / D: 3.34 • AFI normal • HEI + dilate barsak ansı • 46, XY - KF negatif • Maternal / AF seroloji negatif
Olgu 3 640 gram Apgar 3 / 5 pH 7.34 HCO3 24 mmol / L PCO2 44.5 mmHg PO2 82.3 mmHg BE - 1.8 mmol / L • SAT 29 + 1 hafta • USG 23 + 6 hafta • EFW: 537 g • Oligohidramnios • Bebek hareketinde • Doppler: • ARED • MCA - BSE • DV normal
Olgu 4 • 21 y, G1 P0 • SAT 26 hafta • USG 23 hafta • Simetrik IUGR • Doppler normal • AFI normal • Patolojik u/s bulgusu yok • Kordosentez: 46, XY • Fetalseroloji negatif Karar: yakın izlem Cornelia de lange
İUGG – yönetim • Öngörü, risk altındaki fetusun algılanması anamnez 1. trimester Doppler Amaçlar Araçlar • Serum analitleri • Doppler USG • Gebeliğin yönetimi (anne – fetus) Doppler klinik • İdeal doğum zamanının belirlenmesi Doppler gebelik haftası YDYB
2.5 PLGF PP13 2.5 2.5 2.0 2.0 2.0 1.5 1.5 1.5 MoM MoM MoM 1.0 1.0 1.0 0.5 0.5 0.5 0.0 0.0 0.0 İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü Plasental faktörler Spiral artelerde yetersiz trofoblastik invazyon PAPP-A Plasental hipoksi İnflamatuar sitokinlerin salınımı Trombosit ve endotelial hücre aktivas. - hasar Plasental hipoperfüzyon + PE Erken PE : <34 hf Preterm PE : 34-37hf Term PE : >37
3.0 2.5 2.0 Uterin arter PI MoM 1.5 1.0 0.5 0.0 İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü Normal Erken PE Preterm PE Term PE Nicolaides, Detti 2006
Doppler - uterin arter İUGG / Uteroplasental Hipoperfüzyon / Erken Öngörü IUGG PE DEKOLMAN FETAL KAYIP PRETERM DOĞUM Diastolik adaptasyon < 24 hafta < 26 hafta (geç adaptasyon) Geb. yok veya 1. trim. Erken 2. trim. Geç 2. trim.
- UA Doppler İUGG / Umbilikal arter PI Plasental villöz hasar >%40-50 >%70 >%30 Giles WB et al. BJOG1985
Doppler - MCA İUGG / PSV • Fetus hareketsiz • Ekranın %50’ni kaplamalı • Gate aralığı 1 mm • İnsonasyon açısı 0 derece • 2-3 kez tekrarlamalı 70 50 NORMAL 2-3 hafta interval Patolojik NST GH BKE PSV pO2 vepCO2 Perinatal Mortalite / Morbidite öngörüsü MCA – PSV (MCA – PI’ye) tercih edilir: - PI: doğum veya fetal kayıp öncesi normalleşebilir - PSV: doğum veya fetal kayıp öncesi biraz azalabilir ancak yüksekliğini korur, normalleşmez • Azalmış PI Kronik fetal hipoksi Yüksek PSV Fetal redistribüsyon
Doppler - DV İUGG / • Pulsed Doppler örneği 0.5-1 mm • insonasyon açısı < 30 derece • Düşük filtre (50-70Hz) • Süpürme hızı (2-3cm/sn) • Fetal hareket ve solunumun • olmadığı dönemlerde • Venöz Doppler arteriyel sistemden sonra bozulur • Hecher K, 2001 • Ventrikülerfonksiyon vekardiyakyükü yansıtır • Anormal DV = Kötü perinatal sonuç • Baschat AA, 2000
Doppler - AoI İUGG / • Aortik isthmus • sol subklavien arter d.arteriosus • AoI kan akımı indeksi (IFI) • Serebral impedans plasental impedans farkını yansıtır Normal koşullarda Plasental impedans < serebral impedans IFI > 1 • RV dolaşım LV dolaşım • RV – LV paralel outflow sistemi arasında dengeleyici link sistolik velosite + diastolik velosite sistolik velosite IFI=
Doppler - AoI İUGG / İUGG Plasental impedans Umbilikal akım % 50 : AoI akım değişmez % 75 : AoI akım retrograd IFI < 1 myokard O2 LV fonksiyonu serebral perf. nöromorbidite postnat duktal bağm. IFI
Amniyotik sıvı • Gerçek OH (< 500 ml) tanısında U/S sensitivite: 6.7% • Maagan et al, 1992 • OH (AFI ve/veya tek cep) • < 0.5 cm Mercer 1984 • < 1.0 cm Chamberlain 1984 • < 2.0 cmManning 1990 • < 3.0 cm Halperin 1985 • AFI < 5.0 cm Phelan 1987 • Fetal mesane volümü + AFI ?? Sherer & Langer, 2001
Amniyotik sıvı Magann EF. Am J ObstetGynecol, 2000
Biyofizik profil Manning FA; 1990
İUGG - NST NORMAL HASARLI BEBEK NORMAL HASARLI BEBEK İUGG HASAR ÖLÜM NORMAL HASARLI BEBEK İUGG Metabolik asidoz - pH Kateşolamin taşikardi Akselerasyon / variabilite Bradikardi / deselerasyon Periferal vasokonstriksiyon Dokularda hipoksi HİPOKSİK HASAR ÖLÜM HİPOKSİK HASAR ÖLÜM HİPOKSİK HASAR ÖLÜM
İUGG – izlem / yönetim Bulgular Yönetim Kararlar
İUGG – izlem / yönetim Umb. A MCA DV KTG P O2 pH
Fetus: adapte + kompanse Fetus: dekompanse Fetal hipoksi ve asidoz Fetal Hipoksi - plasental yetmezlik UA: S/D - PI artışı Myokard disfonksiyonu Fetal kalp hızı anormallikleri Myokard depresyonu REDİSTRİBÜSYON RA içi basınç artışı / DV dilatasyonu UA - AEDF Beyin, kalp, adrenal perfüzyon MCA PI Anormal DV Doppler: ters a dalgası Akciğer, böbrek, barsak AFİ Ekojenbarsak Variabilite Baseline Deselerasyon
İUGG – izlem / yönetim Baschat 2002
Grup 1: patolojik UA Doppler Grup 2: + BSE Grup 3: + patolojik venöz Doppler Baschat 2000
UA-PI CPR UA - AEDF BSE UA - RF DV - PI UV puls. 35 14 7 28 21 DV - RAF
3 2 1 İUGG: Doppler patolojileri gelişim hızları 3: erken ve progresif 2: progresif 1: hafif ve non-progresif
Patol. UA + BSE + patol. venöz Baschat 2000
Preterm Bebeklerin Perinatal Mortalite ve Morbiditesi 1 gün kazanım sürvi %3 (+) Sağlıklı Morbidite Mortalite Williams 2001 Am J Obstet Gynecol, 2002 501-750 751-1000 1001-1250 1251-1500
GRIT Study Group GRIT Çalışması: İki yaşa kadar ölümveya ağır handikap Doğuma kadar geçen median süre doğurtulan grup: 0.9 gün bekletilen grup: 4.9 gün A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes. N=548 gebe 69 klinik 13 Avrupa ülkesi • “fetusu bir an önce çıkarıp kurtarma” yaklaşımı desteklenmiyor... Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. Thornton JG, et al. Lancet. 2004 7-13;364:513-20
GRIT: Morbidite/Mortalite Lancet, 2004
KARAR İZLEM HEMEN DOĞUM
KORTİKOSTEROİD Fetal organ / sistemlerde büyüme – matürasyonda önemli düzenleyici GENOMİK ETKİ NON-GENOMİK ETKİ steroid resept steroid resept terapötik doz > terapötik doz Doza bağlı apoptos mitoz inhibisyonu doku büyüme dokularda matürasyon + farklılaşma
Preterm + IUGR gebelikler Kortikosteroid & Risk? • Plasental yatak • Umbilikal arter Doppler • Beyin • Akciğer
Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid • BTM Beyin dolaşımı • I. vazokonstriksiyon • (0-3 saat) serebral hipoperfüzyon • II. rebound re-perfüzyon • (4 saat süreyle) • serebral hiperperfüzyon + oksidatif stres • mitokondrial reaktif O2 maddeleri • lipid peroksidasyon • beyinde serbest radikal • serebral oksidatif hasar + apoptosis
Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid • IUGR fetus + UA – ARED • BTM (0-4 saat) Doppler değişiklikleri • UA diastolik akımın geri gelmesi • MCA akımı • redistirbüsyonun kırılması • serebral re-perfüzyon • % 40 olguda akut fetal stres • / diastolik akımın düzelmemesi • Fetal rezerv • % 90 oranda akut fetal stres