Ethics in Medical Research

2. Ethics in Medical Research

3. Ethics in Medical Research • History • Informed Consent • Medical Procedures in Researches • Research on Excess Blood samples and Tissues • Clinical Trial • Research on Vulnerable Groups • Confidentiality

4. History From NIH – Human Participant Protections Education for Research Teams

5. History From NIH – Human Participant Protections Education for Research Teams

6. The Nuremberg Trials • Their crimes included experiments involving: • High altitude/low pressure • Freezing • Malaria • Sea water • Mustard gas • Twin tests • Sterilization • The Nazi regime exploited human beings by forcing them to participate in research without consent. • The mortality rate of these war time research studies was typically 25 - 30%. • The Nuremberg Trials were heard from 12/46 to 8/47

7. History

8. The Nuremberg code 1948 • Should include voluntary participation • Subjects should give consent • Benefits must outweigh risks

9. Declaration of Helsinki 1964 • Research with humans should be based on laboratory and animal experimentation • Research protocols should be reviewed by an independent committee • Informed consent is necessary • Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals • Risks should not exceed benefits

10. InNew Zealand, women were denied standard treatment for cervicalcancer. They were never asked to give their properly informedvoluntary consent to participate in the experiment. Many of thesewomen died when timely treatment almost certainly could havesaved their lives.

11. Prisoners in the USA, in a series of studies, weresubjected to malaria, typhoid, and cholera, and it has been askedwhy anyone would volunteer to accept such a risk.

12. The Thalidomide Study • Thalidomide was approved as a sedative in Europe in the late 1950’s. • The FDA never approved the drug, but samples were sent to US doctors. • By 1961 thalidomide was shown to be very harmful to the fetus, interfering with the normal development of arms and legs.

13. The Thalidomide Study • These events lead to the passage of the Drug Amendments of 1962 to the Food, Drug and Cosmetic Act. • This was the first US statues that required subjects be informed of a drugs experimental nature and to consent before starting the research study.

14. Henry K. Beecher’s Article(1966) • Beecher was a very prominent member of the medical establishment and he was professor of anesthesiology at Harvard Medical School. • Beecher’s 22 examples included withholding antibiotics from men with rheumatic fever, purposely infecting institutionalized children with hepatitis (Willowbrook), injecting live cancer cells into nursing home patients (Jewish Chronic Disease Hospital). • The Beecher article was significant in that it showed that abuses and exploitations of humans in research continued despite codes of ethics.

15. The Henry K. Beecher Prize in Medical Ethics: Since 1998, the Beecher Prize has been awarded by the Division of Medical Ethics to the HMS student who submits the most original and compelling essay on a topic in medical ethics. The $1,000 prize was created in the name of one of the most important figures in the history of medical ethics as a way of fostering the development of students with strong interests in medical ethics. • The Harvard Medical School Student Journal of Ethics: Begun in 1996, the student-written and edited Journal annually publishes the work of HMS students on issues in contemporary bioethics. Recent issues have focused on such topics as The Present and Future State of Ethical Issues in Reproductive Medicine and Genetics in Medicine: Today and Tomorrow. The Division of Medical Ethics provides oversight and financial support.

16. TuskegeeStudy of Syphilis(1932-1972) • Federally-funded study of natural history of syphilis (TSS) • In 1932, no effective treatment • 412 infected, indigent blacks enrolled (vulnerable population) • 1951-penicillin standard treatment; TSS subjects excluded from penicillin • 1972/74-public disclosure; hearings; financial settlement • Told they were being treated for “bad blood • Medical research staff lied to patients

17. Tuskegee Syphilis Study

18. 1932-1972 Herman Shaw Charlie Pollard TuskegeeStudy of Syphilis

19. Research Ethics Guidelines • The Nuremberg Code(1947) • The Declaration Of Helsinki: 7 declarations (1964 – 2004) • CIOMS/WHO International Ethical Guidelines For Biomedical Research Involving Human Subjects(1993-2004) • ICH/GCP-International Conference on Harmonization- Good Clinical Practice(1996)

20. وضعيت رعايت اصول اخلاق در پژوهش در ايران • تنها در شش مورد شركت كنندگان از اينكه در يك پژوهش دخالت داشته‏اند مطلع بوده‏اند. (8/11%) • تنها در يك نمونه به موافقت كتبي يا شفاهي اشاره شده است. (متن موافقت‏نامه موجود نبود) (2 درصد) • هزينه‏هاي درمان در 80 درصد موارد توسط بيمار هزينه شده است. رشيديان آرش,لاريجاني باقر: بررسي ميزان رعايت معيارهاي اخلاق پزشكي در پايان‎نامه هاي تحقيقاتي كارآزمايي باليني، مجله علمي نظام پزشكي، 1378

21. وضعيت رعايت اصول اخلاق در پژوهش در ايران • در 13 مورد (32%) دارونما مصرف شده است كه ميزان آگاهي شركت كنندگان 5% بوده است. در 3 مورد خطري متوجه بيمار نمي‏كرده, 5 مورد با احتمال تشديد علايم و تعويق درمان همراه بوده و 5 مورد نيز با تعويق درمان بوده است. • تنها در يك مورد مركزي براي پرسشهاي احتمالي بيماران پيش‏بيني شده بود كه بيمار در صورت نياز مي‏توانست با تلفن تماس گيرد. • تنها دو مورد (9/3%) حمايت درماني به عنوان خدمات ارائه شده در ازاي شركت در تحقيق مشهود بود. • در 8 مورد (7/15 درصد) مطالعه براي اولين بار در ايران انجام شده بود و در 27 مورد (9/52) نمونه آن در مطالعات غير از ايران بوده است . رشيديان آرش,لاريجاني باقر: بررسي ميزان رعايت معيارهاي اخلاق پزشكي در پايان‎نامه هاي تحقيقاتي كارآزمايي باليني، مجله علمي نظام پزشكي، 1378

22. سابقه توجه به اخلاق در پژوهش در کشور • توجه ويژه به مقوله اخلاق در پزشكي از سال 1373 • تشكيل كميته ملي تحقيقات در پزشكي (1377) • تشكيل كميته‌هاي منطقه‌اي اخلاق در تحقيقات در دانشگاههاي علوم پزشكي و مراكز تحقيقاتي (1378) • تدوين اصول‌26گانه اخلاق در‌پژوهش كشور (1379

24. Bioethics Principles • چهار اصل كليدي براي راهنمايي درتصميم‌گيريهاي اخلاقي: • احترام به فردواختياراو«autonomy» • سودمندي«beneficience» • عدم ضرررساني «non-maleficience» • عدالت «justice»

25. Autonomy • Individuals should be treated as autonomous agents (capable of self-determination) • Persons with diminished autonomy deserve protection • Application: Informed consent and confidentiality

26. Beneficence / non-maleficience • Two general complementary rules: • Do not harm • Maximize possible benefits and minimize possible harms • Application: Risk/Benefit assessment

27. Justice • Fairness in the distribution of the benefits and burdens of research (distributive justice) • Application: • Fair procedures and outcomes in the selection of subjects • Protection of vulnerable subjects

28. Beneficence / non-maleficience • فرد تصميم گيرنده • پژوهشگر • کميته • ميزان خطر قابل قبول در پژوهش • غير درماني • زندگي روزمره • مسافرت هوايي • درماني • به حد اقل رساندن خطرها • معيارهای ورود و خروج • پروسه پيگيری و معيارهاي حذف سوژه • رمزگشايي • عوارض درازمدت • تجزيه تحليل هاي اقتصادي

29. Informed consent • ظرفيت تصميم گيري • داشتن اطلاعات کافي • انتخاب آزادانه

30. Informed Consent • ارائه اطلاعات کتبي و شفاهي • زبان قابل فهم • فرصت پرسيدن سئوالات • عدم فريب و تهديد سوژه • فرصت تصميم گيري

31. اجزاء برگه اطلاعات • اين يک مطالعه تحقيقاتي است. • اهداف مورد نظر تحقيق • درمانهايي که در اين کارآزمايي وجود دارد و اينکه افراد به طور تصادفي به هر يک از گروههاي درماني ممکن است وارد ميشوند. • تمام پروسيجرهايي که در طي مطالعه انجام ميشود • تشريح خطرات قابل پيش بيني مطالعه براي شرکت کنندگان • فوائد احتمالي مطالعه براي شرکت کنندگان. اگر مطالعه فايده مستقيمي براي شرکت کنندگان ندارد, بايد از اين موضوع آگاه گردند.

32. اجزاء برگه اطلاعات 7. ساير درمانهاي موجود و فوايد و خطرات هر يک از آنها. 8. غرامت و درمان صدماتي که در جريان کارآزمايي به فرد وارد ميشود. 9. بازپرداخت مخارجي که شرکت کننده براي شرکت در مطالعه از جيب خود مي پردازد 10. در صورتيکه وجهي در قبال شرکت وی در مطالعه پرداخته ميشود ميزان و نحوه آن ذکر شود 11. شرکت در مطالعه داوطلبانه است و ميتوانند از شرکت امتناع ورزد و يا هر زمان مايل بود از مطالعه خارج شود بدون آنکه مشمول پرداخت جريمه گردد و يا از خدمات درماني محروم شود.

33. اجزاء برگه اطلاعات 12. نگهداري محرمانه اطلاعات فرد شرکت کننده و اينکه در انتشار نتايج هويت افراد شرکت کننده محرمانه خواهد ماند 13. فرد شرکت کننده در طول مطالعه از اطلاعاتي که ممکن است بر تصميم وي در مشارکت در مطالعه تاثير بگذارد مطلع خواهند شد. 14. فرد يا افرادي که براي دانستن حقوق شرکت کنندگان, اطلاعات بيشتر و يا در موقع صدمه از مطالعه ميتواند با وي تماس بگيرد.

34. اجزاء برگه اطلاعات 15. دلايل يا شرايطی که تحت آن همکاري شرکت کنندگان در مطالعه بايد قطع شود • طول تخميني دوره همکاري شرکت کننده در مطالعه.

35. رضايت آزادانه • احساس حق شناسي • ترس از رنجش • ترس از دريافت درمان ناکافي • انگيزه مالي • اميدهاي غير واقع گرايانه

36. فريبکاري • آگاهي از طراحي مطالعه باعث تغيير رفتاري که مورد بررسي است ميشود • فريبکاري باعث تشويق بيمار به شرکت در طرح نميگردد • حداقل خطر آسيب براي سوژه مطرح باشد • آشکارسازي ناکامل در صورت لزوم • تاييد کميته اخلاق

37. رضايت شفاهي • خطر نقض اصل رازداري به واسطه فرم امضا شده • پژوهشي که داراي حداقل خطر آسيب باشد

38. CRITERIA FOR CONDUCTING STUDIES WITH EXCEPTION FROM INFORMED CONSENT • Subjects are in life-threatening situation • Available treatments are unproven and/or unsatisfactory • Participation in study holds prospect of direct benefit to patients • Study could not feasibly be conducted without exception from informed consent requirement

40. Confidentiality • A researcher may be entrusted with private information so: • Field notes, tapes, questionnaires etc. must be stored in a safe place • Data should only be used for the purpose agreed with the participant and not shared with others unless that has been agreed • You should be ready to destroy material if the participant decides to withdraw participation or retract what they have told you.

41. Anonymity • The researcher has the responsibility of keeping the identity of participants private so that they will not be personally identifiable in any outputs UNLESS there is a specific reason why they should be identified or they specifically request their identity to be given. • The researcher should explain when anonymity may not be maintained (when someone can be identified by the position they hold, for example).

42. استفاده از پرونده هاي پزشکي در پژوهش • هدف مطالعه و روش حفظ رازداري بايد به کميته اخلاق ارائه شود • نام و سمت افرادي که به اطلاعات دسترسي دارند مشخص باشد و فرم رعايت اصل رازداري را امضا کرده باشند • زمان دسترسي به پرونده ها محدود و مشخص باشد • انتقال اطلاعات از پرونده به فايل پژوهشي بصورت کد گذاري شده باشد

43. نياز به تماس با بيمار • از طريق پزشک درمانگر بيمار باشد.

44. تهيه بانک اطلاعات از بيماران براي مقاصد پژوهشي • حذف نام و نشاني و تاريخ تولد و... • کد گذاري • افراد مجاز و شرايط Decoding • در موارد بيماريهاي خاص و حالات رواني که فاش شدن ميتواند بر وضعيت زندگي بيمار تاثير بگذارد اخذ رضايت آگاهانه لازم است.

46. Ethics in clinical Trial

47. فازهاي كارآزمايي باليني

48. فازهاي كارآزمايي باليني (ادامه)

49. Good Clinical Practice(GCP) • A standard for clinical studies which encompasses the design, conduct, monitoring, termination, audit, analyses, reporting and documentation of the studies and which ensures that the studies are scientifically and ethically sound and that the clinical properties of the treatment under investigation are properly documented.

50. Protocol • A document that describes theobjective(s), design, methodology, statistical considerations, and organization of a trial. The protocol usually also gives the background and rationale for the study, but these could be provided in other protocol referenced documents.