D pistage du cancer du sein

1. Dépistage du cancer du sein où en est-on ?

2. Le dépistage  du cancer du sein  Dr. Dominique Fournier Institut de Radiologie Médicale, CH - 1950 Sion

3. Le dépistage du cancer du sein 1 - cancer du sein : généralités 2 - prévention secondaire = 3 - programme de dépistage 4 - bases légales en Suisse 5 - programme de dépistage en Valais 6 - effets de la LAMal

4. - incidence 1 femme sur 10 , vivant jusqu' à 80 ans - nouveaux cas / an 3600 - décès / an 1600 - avant 60 ans 40 % - survie à 5 ans 75 % (91% si T1) - responsable de 21,2 % décès féminins par cancers 4,8 % de tous les décès féminins - 40 à 59 ans 1ère cause de décès

5. Croissance tumorale - temps de doublement moyen 4 à 7 mois - taille de 0,7 cm 7 à 8 ans - stade infraclinique 12 - 15 ans - à 3,5 cm 50 % de métastases - détectabilité moyenne à la mammo 1 cm = 10 % de méta, 90 % de survie à 5 ans - diag. 12 mois avant stade clinique 30 % atteinte méta.

6. prévention primaire : - contrôler les marqueurs de risque héréditaires - agir sur les facteurs de risque - administration de produit protecteur - mastectomie prophylactique prévention secondaire : dépistage

7. action possible sur les facteurs de risque : - nulliparité = RR x 2 - âge de la première grossesse > 35 ans = RR x 2,4 - hygiène de vie / obésité : alcool, graisses = RR x 1,4

8. But : isoler un groupe de personnes pouvant avoir la maladie au moment du dépistage et un groupe n'ayant probablement pas l'affection, pour diminuer les complications, le taux de mortalité et la morbidité.

9. Prévention secondaire ou dépistage dépistage de l’affection : - chez toutes les femmes - d' une tranche d’âge donnée - de façon continue avec un rythme défini

10. Dépistage: définition Application systématique et répétée de méthodes diagnostiques à des personnes ne présentant pas de symptômes cliniques avec pour objectif principal la découverte et le ttt précoce de la maladie.

11. Dépistage : but et efficacité - prolonger la survie - en abaissant le taux de mortalité

12. Conditions nécessairespour un dépistage (1) 1- s’adresser à une affection fréquente avec une substantielle mortalité 2- histoire naturelle bien connue 3- disposer d'un examen diagnostic sensible et spécifique pour détection à un stade précoce 4- accepté par la population et sans danger

13. 5- réalisé par un nombre suffisant de médecins expérimentés 6- la maladie dépistée : diagnosticable / traitable 7- ttt au stade précoce plus avantageux qu'au stade tardif 8- évaluation : coût-bénéfice /coût-efficacité coût-utilité

14. Efficacité d'un dépistaged'un cancer - dépend de la durée de la phase préclinique du cancer - plus celle-çi est longue, plus le dépistage a d’intérêt

15. Pourquoi dépister le cancer du sein? - maladie fréquente - maladie loco-régionale - maladie guérissable

16. Dépistage: avantages diagnostiques - détection plus précoce - de cancers plus petits - avant la dissémination métastatique

17. Dépistage: bénéfices - gain : en taux de guérison en temps de survie - allègement du traitement loco-régional : - conservation de l’appareil musculaire - absence d’irradiation complémentaire

18. Modalités diagnostiques - autres moyens en 2e intention d'imagerie

19. Dépistage combinaison de : - examen clinique - mammographie / échographie (seins denses) - auto-palpation

20. - 2 sur 3 n'en ont jamais parlé avec leur médecin - 29 % le font chaque mois - 77 % l'ont fait < 1 an - diagnostic et stade plus précoces : avec auto-palpation / sans - ganglions négatifs 66 % 44 % - survie à 5 ans 75 % 57 %

21. - palpation : - efficacité de dépistage non prouvée - détecte des cancers invisibles à la mammo ! - étude de Moskowitz " minimal breast cancers" (1983) : 71 % = impalpables 17 % = mammo négative (anomalie infra-radiologique)

22. mammographie auto-palpation CH 30,1 % 77,5 Valais 32,5 % 75,4 Genève 38,8 % 72,3 % Vaud 39,8 % 73,9 Ap. RI 10,4 % 64,9 %

23. mammographie auto-palpation 1963 55 % 65 % 1980 96 % 65 % = amélioration de l'appareillage

24. Détection par mammographie - symptomatique - avec risque familial - asymptomatique

25. Dépistage - "sauvage" - systématique par prescription individuelle - dépistage de masse organisé (DMO)

26. Importance de l’intervalle entre les vagues du dépistage

27. Dépistage :intervalle des vagues intervalle entre % des malades avec métastases mammographies 40-49 ans 50-70 ans 1 an 23,3 % 26,9% 2 ans 28,8% 32,5% 3 ans 32,9% 36,9% 4 ans 35,9% 40,2% 5 ans 38,3% 42,5% pas de dépistage 50,5% 54,4%

28. Petits cancers (<1990) clin Rx avec m-calcif US cytol Nb cas T1 85% 88% 91% 86% 85 % 55 To 10% 85% 96% 19% 57 % 50 ccis 33% 77% 100% 0% 60 % 21 clis 0% 37% 83% 0% 50 % 12

29. - New-York : Health Insursance Plan (NIH), Tabar, 1985 - Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) 42 % des cancers détectés sont infracliniques réduction de mortalité : HIP : 40 % > 50 ans, sur 8 ans BCDDP : 30 % étude suédoise (1988) : 30 %

30. Un dépistage bien conduit permet de réduire la mortalité de 30 à 40 % dans la tranche d'âge de 50 à 70 ans. Conditions - taux de participation > 60 % - haut niveau de qualité

31. - réduire la mortalité de 30 à 40 % des femmes de 50-70ans (augmentation de l'espérance de vie) - améliorer la qualité de vie des femmes atteintes par une détection plus précoce du cancer - "rassurer" quant à la crainte d'être atteinte, si résultat nég.

32. après 50 ans : avance de 4 ans +/- 6 mois avant 50 ans : avance de 2 ans +/- 6 mois

33. dépend de - considérations médicales - attitude de la société : coût, aspect juridique (ne pas manquer de cancer) USA : 10 cancers / 100 biopsies critère classique : 30 cancers / 100 biopsies

34. 1- examens de dépistage de qualité 2- prise en charge diagnostique et thérapeutique uniformisée et adéquate : organisation cohérente du dépistage 3- améliorer les connaissances et la prise de conscience des femmes : taux de participation > 60 % 4- éliminer les obstacles reconnus à la participation 5- haut niveau de qualité du programme, par ex. selon les recommandations européennes

35. 1- inconfort relatif de la procédure (médicalisation de femmes saines) 2- lors de test + : (taux de rappel idéal < 5 %, dont 5-20 % de cancers) 2.1 examens compl. faussement positifs,* - surdiagnostic et surtraitement d'anomalie bénigne (coûts !) - désavantage majeur : biopsies chir = risque op., cicatrice 2.2 examens compl. faussement négatifs - fausse "réassurance" qui peur entraîner des retards au diagnostic et éventuellement des décès prématurés

36. 3- lors de test - : 3.1 faux négatifs (certains cancers ne donnent que des anomalies cliniques = échappent au dépistage) 3.2 femmes et médecins ont tendance à minimiser des signes cliniques apparaissant qq mois plus tard 4- morbidité psychologique : 4.1 femme asymptomatique, test +, examens complémentaires 4.2 femme avec ca. dépisté : augmentation artificielle de la durée de la maladie 5- cancer du sein radio-induit : risque minime

37. 1- qualité technique des mammographies 2- qualité de l'interprétation : double lecture systématique 3e en cas de discordance 3- qualité des lecteurs experts pour 2e et 3e lectures

38. "Une 2e lecture par un radiologue non expérimenté augmente le nombre de faux positifs sans diminuer les faux négatifs". "Cette double lecture, ainsi que la formation des radiologues, ont peu de chance d'être optimales si elles sont perçues comme des mesures imposées ou coercitives".

39. - améliorer efficacité du dépistage par : - augmentation participation - standardisation des procédures - garantie de qualité (peu de faux + et -) - évaluation - maîtriser les coûts (ex. compl., chir...) - réduire inégalités sociales

40. - screening for rhesus incompatibility 1 220 USD - coronary left artery bypass 4 200 - neonatal intensive care (1000-1499 g) 4 500 - breast cancer screening 4 550- 6 000 - neonatal thyroïd screening 6 300 - treatement of mild hypertension (< 40 y.o.) 19 100 - school tuberculin testing 43 700 - hospital heamodialysis 54 000

41. - questionnaire standard - deux clichés par sein - pas d'examen clinique, cliché complémentaire, US - 2 à 3 lectures

42. 1- celles avec un test négatif qui n'ont probablement pas de cancer 2- celles avec un test positif dont l'image est suspecte ou ne peut être définie et qui nécessite des examens complémentaires

43. - la femme intéressée téléphone pour rdv en radiologie - résultat par lettre à la patiente dans la semaine - copie au médecin traitant qu'elle a mentionné - clichés conservés au "centre" (comparatif 2 ans plus tard) - si test positif : duplicata pour le médecin traitant

44. lectures 1e + 2e + oui lectures 1e + 2e - 3e + oui lectures 1e - 2e + 3e + oui Recommandation faite pour la suite (examens diagnostiques) - mammographie (compression, localisée) - échographie - ponction - biopsie chirurgicale

45. Ce sont les radiologues qui font la 1ère, la 2ème et la 3ème lecture et c'est donc eux qui ont la lourde responsabilité de la qualité et de l'efficience du test de dépistage.

46. 1. Motivation des radiologues - intérêt majeur pour la sénologie - lecture plus difficile que mammo. diagnostiques (pas d'informations cliniques) - haut niveau de concentration (isolement, lumière,...) 2.Qualité de l'équipement - critères remplis - test plus fréquents, test annuel 3. Formation et expérience - évaluation

47. - Formation en lecture de mammographies de dépistage - Expérience de lecture des mammographies diagnostiques - souhait : plus de 10'000, soit 100 cancers - Initiation aux procédures du dépistage - coder de manière identique la même anomalie (grille de lecture des anomalies du sein) - questionnaire rempli par la technicienne - formation continue NB : regroupement des mammos pour les lectures

48. - Initiation à la mammographie de dépistage (aspect psychologique,....) - Position de la patiente - Administration - Questionnaire NB : regrouper les mammographies de dépistage, par exemple sur des demi-journées pour atteindre un haut niveau de qualité.

49. ne pas atteindre le but fixé : réduire la mortalité de 30 à 40 % dans la tranche d'âge de 50 à 70 ans en ne remplissant pas les conditions de base - taux de participation > 60 % - haut niveau de qualité

50. - bonne information, ciblée - motivation - gratuité - soutien psychologique - efficacité du programme

51. "pour éviter une connotation médicale ou étatique à l'action de se faire dépister, le centre de gestion devrait garder sa liberté vis-à-vis de l'Etat et des hôpitaux, les patientes sont asymptomatiques et devraient être libérées le plus possible de l'empreinte des blouses blanches, pour augmenter la convivialité de la démarche des femmes : mammographes dans des appartements, le simple fait de devoir se rendre dans un hôpital ou dans un institut peut diminuer le taux de participation".

52. - information / motivation au dépistage - prescription de l'examen (consentement éclairé) - reçoit résultat de test positif : convoque la femme / annonce le résultat / soutien - fait réaliser les examens compl. pour poser le diagnostic - s'assure du suivi - informe le centre du suivi dans les 30 jours

53. "Une mammographie tous les 2 ans vous permet : - d'être rassurée dans 95 % des cas (absence d'anomalie) - d'avoir plus de chance de guérison lorsqu' un cancer est découvert (seulement 1 %) - de conserver le sein, si un cancer est découvert, car encore petit".

54. 1- femmes symptomatiques / signes cliniques - nodule, ADP, placard, écoulement, ... 2- femmes à risque élevé (= examens + fréquents/approfondis) - antécédent personnel de cancer du sein - antécédents familiaux : ca. sein/ovaire multiple - antécédents personnels prédisposants (atypies...) - signes RX antérieurs prédisposants

55. Où en-est-on en Europe ? - mammographie tous les 2-3 ans - centres privés, hospitaliers ou bus - en majorité dès 50 ans - dès 40 ans : Suède, USA

56. "le dépistage n'a de sens que s'il atteint l'excellence" "le dépistage est une entreprise difficile " "détecter sur 1000 femmes examinées les 5 seins en moyenne qui présentent des images de cancer dont la taille est de quelques mm, y parvenir sans multiplier les examens et interventions chir. qui accentuent l'inquiétude induite par tout dépistage et rendrait ce dernier socialement inacceptable."

57. - pas de programme suisse de dépistage organisé - Programme pilote vaudois 1993-1996, 1996-1999 - Programmes actuels : Vaud, Valais, Genève, évalués en 2007 - Etude genevoise 1993 : - 30% des mammo. de dépistage < 50 ans - entre 50-70 ans : seulement 20-30 % des femmes - participation insuffisante, peu équitable

58. art12 : L'assurance (de base) prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques, les mesures médicales de prévention suivantes (art 26 LAMal) : lettre n : mammographie en cas de cancer de la mère, de la fille ou de la soeur. Fréquence : en fonction de la clinique, jusqu'à un examen préventif par année.

59. - mai 1997, OFAS : Dès le 1.1.1998, le dépistage peut commencer si une convention de qualité locale ou régionale est signée. Sinon, ce dépistage ne deviendra obligatoire qu'à partir du1.1.1999, les conditions du "contrat national de qualité" devant être définies et remplies d'ici là. Une évaluation de l'impact sera faite en 2007.

60. OFAS, mai 1997 - Frs. 175.- / mammographie de dépistage - avant 1ère mammographie de dépistage, consentement éclairé requis dans le cadre d'une consultation médicale, rétribuée Fr. 50.-. NB : doit être gratuit pour les femmes

61. 1997 , fev. requête à Mme Dreifuss de la Ligue Suisse contre le Cancer et de la Fondation vaudoise pour le Dépistage. Groupe de travail national : - conditions cadre - contrat de qualité - prix

62. OPAS: art 19 a lll. 2 L'article 12, lettre o, entre en vigueur le 1.1.1999, si d'ici là une convention nationale de garantie de qualité, au sens art 77 OAMal, est entrée en vigueur. Les partenaires tarifaires transmettent la convention conclue à l'OFAS jusqu'au 31 mars 1998. S'ils n'ont pu se mettre d'accord, le Conseil Fédéral édicte les dispositions nécessaires qui entreront en vigueur le 1.1.1999. lll. 3 L'art. 12, lettre o entre en vigueur le 1.1.1998 pour les fournissseurs qui ont signé une convention selon... Cette convention sera remplacée, le 1.1.1999, par la convention nationale prévue à l'alinéa 2.

63. Si la mammographie de dépistage est à charge de l'assurance de base, comme examen de prévention, elle doit répondre aux critères des mesures de prévention. Prestations de prévention : art 13, 1 lit b OPAS: ces contrôles peuvent être effectués uniquement par des médecins ayant acquis pour ce type d'examen, une formation complémentaire et l'expérience nécessaire.

64. 1) Modification du 4.7.97 de l'OPAS (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins) : conditions pour la prise en charge des mesures de prévention suivantes : Art 12 lettre o de l'OPAS 1- mammographie en cas de cancer de la mère, fille, soeur 2- mammographie de dépistage aux conditions de OPAS: art 19 a (examen déjà à charge de l'assurance de base depuis le 1.1.96 sous le terme inapproprié de mammographie de "prévention", art 12 lettre o de la première version de l'OPAS)

65. attente des décisions du DFSP : 1- prestation sans franchise et sans participation 2- prix acte technique (frs 150.-) acte médical consultation préalable (frs 50.-)

66. Où en est-on en Valais ? 1996 DSP : étude de faisabilité ni SMV, ni GRPT radiologues contactés sept 1997 radiologues demandent à être écoutés 1998 élaboration convention hôpitaux-assureurs négociation avec les radiologues privés août 1998 convention entre Gehval - assureurs : prête NB : critères de qualité non définis

67. population idéale : 24 000 femmes soit : 12 000 mammo /an 8 sites : 6 hôpitaux, 2 sites privés participation de 66 % = 8 000 /an 1 000 par site/an 25 par site par semaine

68. - organisation centralisée LVPP - facturation globale à la LVPP - mammo : convention entre fournisseurs et assureurs - organisation / facturation : convention entre Etat et assureurs

69. Intérêt du programme vaudois: - informatisation du programme - protocole d'évaluation (GE 1993) - information et motivation des médecins de ville (GE 1994) - "groupe de communication" commun : brochures... - questionnaire (TRM) commun : formulaires de lecture Collaboration extranationale ? Accréditation : médecins, TRM, appareils

70. Obligations selon LAMal 1- faible participation 2- faible qualité RX 3- méd non qualifiés 4- mauvaise gestion 5- mauvais suivi

71. Cancer du seinet restrictions de la LAMal 1- insuffisant pour - femmes à risque familial - les femmes avec seins denses = 15 % de cancers ratés sans ex. clinique, RX, US 3- confiance trompeuse si test négatif : motiver et instruire à l'auto-palpation 2- refus des assureurs de payer le dépistage individuel