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COUPE DE FRANCE KZ 125 GENTLEMAN

CONCURRENT Nom : Prénom : Adresse complète :N°: Voie : Code postal : Ville : Pays : Tél : Fax : Portable : Adresse e-mail : Nationalité : N° de licence : CRK :. COUPE DE FRANCE KZ 125 GENTLEMAN. PILOTE Nom : Prénom :

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  1. CONCURRENT Nom : Prénom : Adresse complète :N°: Voie : Code postal : Ville : Pays : Tél : Fax : Portable : Adresse e-mail : Nationalité : N° de licence : CRK : COUPE DE FRANCE KZ 125GENTLEMAN PILOTE Nom : Prénom : Adresse complète :N°: Voie : Code postal : Ville : Pays : Tél : Fax : Portable : Adresse e-mail : Nationalité de la licence: N° de licence : CRK : Date de naissance : / / Nationalité pilote : MATERIEL Châssis : Taille de votre structure : Equipe : Numéro de transpondeur : TITULAIRE LICENCE TUTEUR (Obligatoire pour les mineures) Nom : Prénom : N° de licence : INSCRIPTION Je m’inscris à la Coupe de France KZ125 Gentleman qui se déroulera les 27 et 28 septembre 2008 à Ostricourt et je joins un chèque libellé à l’ordre de la FFSA d’un montant de 150 € à renvoyerimpérativement avant le 20 juillet 2008. Fait à : Le : Signature A DECOUPER OU PHOTOCOPIER ET A RETOURNER A : TKC – 20, rue des fosses rouges 77590 BOIS LE ROI Tél : 06.85.13.29.26 Fax : 08.73.07.53.88

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