550 likes | 1.13k Views
A GYOMOR SEBÉSZETE. A GYOMOR-NYOMBÉL SEBÉSZET TÖRTÉNET E. 1879 P é an 1881 Billroth I 188 5 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz 1943 Dragstedt - vagotomia 1963 Heli c oba c ter pylori 1960 -76 H 2 receptor ant agonisták. A GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAI. Cardia - sphincter, His szög
E N D
A GYOMOR-NYOMBÉL SEBÉSZETTÖRTÉNETE • 1879 Péan • 1881 Billroth I • 1885 Billroth II (Wölfler) • 1920 Petz • 1943 Dragstedt - vagotomia • 1963 Helicobacter pylori • 1960 -76 H2receptor antagonisták
A GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAI • Cardia - sphincter, His szög • Fundus + corpus (fő és fali sejtek) - nykh redők • Antrum (fedősejtek) - kevés nykh redő • Pylorus - sphincter • Duodenum bulbus - felső vízszintes szár • Pars descendens - Vater-papilla (choledochus + ductus wirsungianus) • Pars horizontalis - retroperitonealis • Flexura duodenojejunalis = Treitz szalag
A GYOMOR - NYOMBÉL IZOMZATA • Hosszanti – külső • Körkörös - középső • Ferde - belső • Két sphincter -cardia- pylorus (valódi) • Duodenum:- külső hosszanti- belső körkörös • Sphincter - Vater papilla - "common chanel"
A GYOMOR SZÖVETTANA • Serosa • Muscularis • Submucosa • Mucosa • Parietalis (fedő) sejtek HCl termelés • Zymogen (fő) sejtek pepsinogen • Mucinogen sejtek • Antrumban G sejtek (gastrin)
A GYOMOR ARTÉRIÁS VÉRELLÁTÁSA Két artériás árkád: • kisgörbület (szegmentált) a. gastrica dextra et sinistra • nagygörbület (árkádos) a. gastroepiploica dextra et sinistra
A GYOMOR VÉNÁS VÉRELLÁTÁSA A portalis rendszerbe ömlenek a vénák • v. coronaria ventriculi shunt eseténvarices oesophagei • vv. gastricae breves - vena lienalisba
A GYOMOR BEIDEGZÉSE • Sympathicus - gátol + afferens száron érzés • Parasympathicus - 90% afferens rost - 10% efferens rost - serkent • N. vagus jobb ág hátul - hepaticus rost - hátsó Latarjet rost bal ág elől - ganglion coeliacum rost - elülső Latarjet rost Bilateralis vagus dissectio = PYLORUS (SPASMUS) STENOSIS!!!
A GYOMOR MOTILITÁSA Pacemaker központ (corpusban) = 3 peristaltika/perc Proximalis gyomor fokozzacsökkenti motilin secretin,glucagon,somatostatin neurotensin vasointestinalis peptid(VIP), cholecystokinin gastrin Distalis gyomor fokozzacsökkenti vagus,gastrin secretin,glucagon,somatostatin, motilin,bombesin VIP,encephalinok cholecystokinin Osmolaritásban fontos az ép pylorus: gyors átfolyás – dehydrálás – hasmenés
Hyperaciditas: ulcus (BAO, MAO, gastrin) • A gyomor pH = 1-2(3 millószoros koncentráció!) • Intrinsic faktor - B12 vitamin felszívódás
A GYOMORSZEKRÉCIÓ FÁZISAI • Cephalikus - vizuális, szag inger hatására (Pavlov reflex) • Gastricus - mechanikus inger hatására gastrin (G sejtek) - kémiai inger = cisztein,fenilalanin,triptophan • Intestinalis - gastrin, secretin,cholecystokinin (duodenum)
VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK • Anamnaesis, fizikális vizsgálat • Endoscopia, gastrocamera,biopsia,brush cytologia • Képalkotók: - UH (endo), CT, MR - kontrasztanyagos passagevizsgálat - szelektív angiographia(vérzés helye) Laboratóriumi vizsgálatok: - széklet Weber - savelválasztás vizsgálata - gastrin szint >200 pg/ml kóros
FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK • Congenitalis pylorus stenosis - myotomia • Congenitalis duodenum stenosis(partialis) • Pancreas anulare - stenosis veszélye • Heterotop pancreas szövet – vérzés • Mucosus diaphragmák - stenosis • Enterogen cysták • Megaduodenum - vegetatív ganglion hiánya
SÉRÜLÉSEK • Nyílt sérülés (szúrás,lövés) • Fedett hasi sérülés - gyomor ruptura (ütés, autóbaleset) • Spontán gyomor ruptura - felnőtt korban pylorus stenosis miatt - újszülöttkorban (ritka) - izomhiány • Iatrogen ártalom (eszközös sérülés) Dg: szabadlevegő Th: Sutura, resectio
GYOMOR IDEGENTESTEK • Gyermekek játékai • Felnőttek - elmebetegek - elítéltek • Trichobezoar - haj (fiatal nők) • Phytobezoar (kókuszdió,datolya,zeller,cékla) • Shellakk concrementum (bútorfényezők) Th: endoscopia illetve gastrotomia
A GYOMOR HELYZETVÁLTOZÁSAI • Gastroptosis - fiatal,sovány nők - konz.th. • Gyomor volvulus: a peritoneummobilis organoaxialis vagy mesenterioaxialis hányingere van, de nem tud hányni • Relaxatio diaphragmae - perigastricus összenövések miatt • Dg: rtg • Th: gastropexia • Kaszkád gyomor - tüneti kezelés
DIVERTICULUM VENTRICULI • soliter(corpus hátsó falán)-ritka • multiplex - alig fordul elő • Th: konzervatív • ritkán gyulladás vagy vérzés miatt opus MUCOSA PROLAPSUS • A pylorusba esik a gyenge nyálkahártya • Th: resectio
ATONIA VENTRICULI • Praedisponáló tényezők:asthma,lép hiánya,kezdődő pylorus v. doudenum stenosis • Kevés, rozsdás hányás (alkalikus) • Oka:- műtétek után v. iatrogen: O2, N2O - bélelzáródásban, polytrauma - peritonitis,pancreatitis részjelensége - nephro-, vagy cholecystolithiasisban - fertőző betegségekben -anorexia nervosa • Alkalosis, hypokalaemia, volumenvesztés, shock,magas rekeszállás • Th: volumenpótlás+ gyomorszonda(leszívás)
GYULLADÁSOK • Gastritis acuta (alkohol,allergia,digitalis, gomba toxin, cytostaticumok, uraemia, baktérium, vírus) DD: acut has! • Gastritis erosiva: ulcus ekvivalens – masszív vérzéssel járhat • Gastritis corrosiva: lúg,sav – marás a fiz. szűkületnél • Gastritis phlegmonosa (gyakran St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis) • Gastritis chronica superficialis (antrumgastritis) • Gastritis chronica atrophicans – praecancerosis(20x) A típus:achlorhydria,hypergastrinaemia,anaemia perniciosa, oka:autoimmun - Biermer gastritis B típus:irritatio (ételek) + Helicobacter pylori • Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-kór) –macskakőszerű kép: hasmenés, fehérjevesztés,oedema • M. Crohn ritkán lehet az antrumban
SPECIFIKUS GYULLADÁSOK • Tuberculosis ventriculi (autopsia=0,6%) Th: antituberculotikum+opus • Syphilis (gumma) tertier stadiumdiff.dg.: tumor kizárása • Actinomycosis - penicillindiff.dg.: tumor kizárása
FELSŐ GI VÉRZÉS: AETIOLOGIA • Haematemesis (Treitz felett) – haematochesia, melaena • Gyakori okok (95%) - Pepticus fekély - Varic. oesoph. - Gastritis - Mallory-Weiss - Gyógyszer (NSAID) • Ritka okok (5%) - carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni
FELSŐ GI VÉRZÉS: PROGNÓZIS Kedvező prognózis: • < 75 év • nincs más kísérő betegsége • nincs kopogtatható ascitese • normál prothrombin idő • beérkezés után 1h: RR (syst.) >100 Hgmm • levezetett szondán nem ürül friss vér
FELSŐ GI VÉRZÉS: KEZDETI TEENDŐK • Centrális véna biztosítása • Keringés stabilizálás - vérvétel, vércsop. - plasma expanderek - transfúzió (túlnyomás) • Duodenum szonda levezetése és szívása • A vérzés ütemének megállapítása: ismételt Htk, Hb meghatározás • Jeges bikarbonátos víz itatása • A vérzés forrásának felderítése
SÜRGŐS MŰTÉTI JAVALLAT • A haematemesis jelentősebb fokú vérzés, mint a melaena !!! Indikált a műtét, ha • a hypotensio > 4 E vért igényel • ha 8 órán át > 3 E transfúziót igényel • Egyedi elbírálást igényel az összes körülményt (vérzéscsillapítás) figyelembevéve
MALLORY-WEISS SYNDROMA • A GI vérzések 10%-a Mallory-Weiss syndroma • A mucosába, submucosába terjedőhosszirányú repedések • 75% gyomorban, 20% gastrooesoph.junctioban, 5% oesophagusban • Alkoholistákban (hányás) • Zárt szívmassage után • 2/3-ban hiatus herniával szövődött • Szonda + jeges bicarbonát 90%-ban eredményes!! • Endoscopos sclerotherapia • Műtét: sutura
PEPTIKUS FEKÉLY • Nyálkahártya folyamatosság hiánya • Acut vagy chronicus • Gyakorisága: (ffi 3x > nő) • duodenalis 10 x > ventricularis (fiatalkorban) • időskorban az arány azonos • Helye szerint: oesophagus (Barrett), ventricularis, duodenalis, jejunalis, GEA, Meckel diverticulum • Curling (égés), Cushing (agyi trauma)
ETIOLÓGIA • „Sav nélkül nincsen fekély” (Schwartz 1910) • Mucosabarrier zavara: (keringés zavar, mucin,bikarbonát termelés zavara) (prostaglandin!) • Genetika(„0” vércsoportban gyakoribb) • Alkohol, dohányzás • Szteroid, non-szteroidok, szalicilátok • Epesavas regurgitáció • Helicobacter pylori (ulcusosok 89%-a esetén) • Stressz (szgk. vezetők 7,7% vs. irodai dolg. 0,9 %) • Ősz-tavasz
GYOMORFEKÉLY • astheniások > 50 év, ffi/nő 2:1 • normális v. hyposecretio, • vércsoport nem praedisponál • fájdalom étkezésre fokozódik • 5% malignusan elfajul, de a korai rákok 70%-a fekéllyel kezdődik!!! Differenciáldiagnózis: • Gyógyszertoxicitás • Ischaemia • M. Crohn • Angiodysplasia • Eosinophil gastritis • Amyloidosis
ULCUS VENTRICULI THERÁPIA Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!) Korai műtét: • Excisio, Billroth I, Billroth II • Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a malignus elfajulás veszélye miatt !!! • Részleges vagotomia a sceletizálás során • Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum) • Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület) eltávolítása
GASTRITIS EROSIVA: STRESSZ ULCUS • Multiplex, a corpusbanelhelyezkedő,felületes,vérzőfekély • Okai: alkohol, szalicilátok, epés reflux, posztoperatív stressz • Dg: endoscopia • Th: konzervatív, ha lehetséges • Műtét: vagotomia + plastica
ULCUS DUODENI • A 19. század óta emelkedett • 25 éve fokozatosan csökken(8%/év) • 20 - 45 év között • ffi > nő (4:1) • hypersecretio • Afrikában ritkább, USA-ban gyakoribb • Összefügg a foglalkozással is:a szellemi tevékenység kockázati tényező • A perforáció és vérzés az idős kor felé tolódott el!
ULCUS DUODENI - AETIOLOGIA • nagyobb a parietalis és fő sejtek száma • parietalis sejtek gastrinra érzékenyebbek • az étel erőteljesebb gastrin választ eredményez • fokozottabb a gyomor ürülés sebessége • a duodenum bikarbonát kiválasztása csökkent • gyakoribb „0” vércsoport és nő secretorokban (HLAA,B antigének) • Helicobacter (Campylobacter) pylori szerepe • Chr. pancreatitisben - hepatitisben - tüdőbetegségekben gyakoribb
TÜNETEK, DIAGNÓZIS • Anamnaesis: - éhségfájdalom az epigastriumbankéső délután és éjjel, mely étkezésre szűnik - penetráció esetén a hátba (C6) irradiál a fájdalom - periodicitás (tavasz - ősz) - savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás - esetenként melaena – sápadtság • Fizikális vizsgálat • Labor: vérkép, széklet Weber, BAO, MAO, gastrin szint • Radiológia: gastroduodenoscopia (rtg)
DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS • Chronicus cholecystitis/cholelithiasis - UH • Pancreatitis - emelkedett lipase, amylase csökkent Ca szint • Functionális emésztési zavar eseténép viszonyok rtg ésendoscopia során • Reflux oesophagitis - rtg
ULCUS DUODENI: PERFORATIO • 3-5% perforál, ezen betegek 20%-a előtte panaszmentes • 5%-ban elnézik, 10% „kissing” vérző ulcus • Acut hasi katasztrófa kémiai, bakterialis peritonitis formájában • Dg: fizikális vizsgálat, emelkedett fvs • natív hasi és gastrografinos rtg vizsgálat • Diff.dg: pancreatitis, lithiasisok • Th: sutura, resectio, (PSV), ((vagotomia + antrectomia)) • Prognosis: 15% mortalitas!
ULCUS DUODENI: STENOSIS • 5-7% stenotizál, a betegek 30%-a előzetesen perforált • fájdalom, hányás, fogyás, dehydratio,anaemia (25%) • Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokalaemia,alkalosis, endoscopia, rtg • Th: duodenum szonda + antacidák, tágítás, resectio, vagotomia, plastica • Prognózis: a stenotizáltak 2/3-a konzervatív therápiára nem javul, műtétet igényel
ULCUS DUODENI: VÉRZÉS • Az ulcusok 15 -20%-a vérzik, ez a GI vérzések 25%-a • szivárgó vérzés: anaemizálódás,gyengeség • masszív vérzés: hypovolaemiás shock - 15% mortalitás!! • Dg: fizikális vizsgálat (RDV!), szonda, vérkép, endoscopia • Th: 75% konzervatív therápiára megszűnik - szonda,jeges bikarb.víz,haemostiptikumok - Cave: dohány,kávé,alkohol,cola,steroid,salicylát,reserpin - filmképzők,antacidák (bikarbonát,Ca,Mg,Al hydroxid), H2-receptor antagonisták, PPI, anticholinerg szerek, H. pylori eradikáció - endoscopos coagulálás,sclerotizálás, laser - 10%-ban sürgős műtét: sutura, resectio, vagotomia
MŰTÉTI INDIKÁCIÓ Abszolút: • perforatio • masszív vérzés • stenosis • malignus elfajulás Relatív: • konzervatív therápiával szemben dacoló fekély (>2 hónap)
GASTRINOMA:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROMA • 1955: Pancreas, duodenum, antrum, ovarium • 70% multiplex, 60% malignus, ffi/nő 2:1, > 45 év • 30% MEN I: gastrinoma + hyperparathyr.+ hypophysis tumor • Tünetei:multiplex, atípusos ulcusok, hypersecretio, hasmenés, hypokalaemia, stenosis, vérzés, perforáció • Dg: gastrin >500 pg/ml (H2-ant., PPI: 24h szünet !!!) secretin stimulatio >150 pg/ml 15 min után CT, angiographia(?) • Th: H2 receptor blokkolók. PPI, malignoma esetén chemoth. (streptozocin, fluorouracil, doxorubicin) • 30% enucleatio, dist.pancreatectomia, gastrectomia
A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE • Billroth I resectio (1881) • Billroth II resectio (1885) • Total gastrectomia
A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE • Billroth I: egyszerűbb, mortalitása < 1%, gyakoribb az ulcus recidíva (5%), de kevesebb a csonkcarcinoma • Billroth II: nehezebb, mortalitása 2-4%, ulcus recidíva 2-3%, csonkcarcinoma 8-10 év után (epés reflux?)csonkelégtelenség, afferens kacs syndroma, pancreatitis • Total gastrectomia: anaemia, hasmenés, leromlás, dumping syndroma • Korai dumping sy.: hyperosmoláris ételek • Késői dumping sy.: posthyperglykaemiás hypoglykaemia - VIP • melléksérülések, ulcus pepticum jejuni
MŰTÉTI KEZELÉS: VAGOTOMIA • Truncalis vagotomia + drainage: egyszerű,kis számú recidíva,de hasmenés,dumping sy., epekő • Selectiv vagotomia + drainage: csak a gyomorhoz futó ágak - nincsen epekőképződés • Proximalis selectiv vagotomia(PSV):Latarjet ideg megkímélése - mortalitás < 0,2%, recidíva 8-10% (sebész függő) • Javallata: perforált vagy elektív ulcus duodeni, GERD
POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK Korai szövődmények • csonkelégtelenség=halálozások 50%-a! • vérzés,korai stenosis(oedema),pancreatitis Késői szövődmények • ulcus: inadequat műtét, (antrum egy része megmaradt) incomplett vagotomia,gastrinoma • gastro-jejuno-colicus fistula, gastro-colicus fistula • dumping syndroma(cardiovascularis- GI tünet) • epés reflux seu alkaline gastritis • anaemia (5 évvel resectió után 30%) - vashiány, B12 • postvagotoniás diarrhoea(truncalis vagotomia - 10%)
PREACANCEROSISOK • Polypok (adenomatosusok) • Persistáló fekélyek • Idült atrophiás gastritis • Intestinalis metaplasia(atypiás hám) • Menetrier kór • Billroth II resectio után (>10 év)
POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI • Solitaer v. multiplex (adenomatosis) • idős beteg • Praecancerosis (7-20%-ban elfajul = > 2 cm !) • Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis, B12, vashiány • Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges • Gyomor + vékonybél +vastagbél polyposis = Peutz -Jeghers syndroma
LEIOMYOMA, LEIOMYOSARCOMA • Nagyra nő • A corpusban submucosus localisatio • Vérzést okoz • Dg: endoscopia + biopsia • Dg: rtg, CT • Th: enucleatio vagy resectio • 5 éves túlélés: 20% (resectio után)
LYMPHOMA, PSEUDOLYMPHOMA • A gyomor tumorok 2%-a (főleg non-Hodgkin) • Tünetei a gyomor carcinomához hasonlóak, 10%-ban ulcust utánoz • Dg: gastroscopia + biopsia 75%-ban eredményes • Th: resectio + abdominalis radiotherápia • 5 éves túlélés: 50% - 2/3 extraabdominalis recidíva • Pseudolymphoma = gyomorfalban lévő nyirokcsomók (chr. gyulladás) • Elkülönítésa carcinomától csak szövettan alapján!
GYOMORTUMOR • Gyakorisága 1/3-ra csökkent 30 év alatt • Costa Rica lakosságában 0,63%, K-Európa és Japán 0,35% • Mo.: 3500/év exit, 1980 óta csökken • Ok: „A” vércsop., alacsony zöldség, magas keményítő- és sótartalom, füstölt hús, nitrátok • kor > 40 év, átlagosan 63 év, ffi/nő 2 : 1
MEGJELENÉSI FORMÁI Mikroszkópos kép adenocarcinoma (döntő többség) squamosus gelatinosus fibrosus Makroszkópos kép Előrehaladott (35%) Ulceráló cc. (25%) Polypoid cc. (25%) Superficialis (15%) Linitis plastica (10%)
STÁDIUMOK, TNM I. =mucosa, submucosa II. =mucosa, submucosa, muscularis mucosae III. =mucosa, submucosa, muscularis mucosae+lymphoglandula IV. =eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis TNM (1978 óta) T(tumor)= is - 0 - 1- 2 - 3 - 4 - x N(nyirokcsomó)= 0 - 1 - 2 - 3 - x M(metastasis)= 0 - 1 - x