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Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE

LE EMOCOLTURE. Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE. EMOCOLTURA. N° richieste < reale importanza diagnostica sepsi alta mortalità aumentata incidenza sepsi.

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Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE

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Presentation Transcript

  1. LE EMOCOLTURE Patrizia PECILE LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA A.O.CAREGGI FIRENZE

  2. EMOCOLTURA • N° richieste < reale importanza diagnostica • sepsi alta mortalità • aumentata incidenza sepsi

  3. DISTRIBUZIONE (%) DEI LAB. PER N° DI EMOCOLTURE ESAMINATE IN GRANDI OSPEDALI (> 400 POSTI LETTO) N° < 1500 1501- 3501- > 8.000 3500 8000 Italia (1988) * (49 Osp.) 69% 14% 10% 6% Italia (2001) (99 Osp.) 39% 23% 22% 15% USA * (98 Osp.) 8% 40% 52% * Goglio e al., Microbiologia Medica, 1992 Indagine AMCLI APSI

  4. EMOCOLTURA • Dipende in modo inusuale dal comportamento del medico curante (tecniche sterili, scelta del n°, vol., frequenza) • Dipende in modo inusuale dal giudizio clinico del medico curante (stima della prob. della setticemia, stima del probabile patogeno, interpretazione del risultato)

  5. EMOCOLTURA FASE PRE-ANALITICA FASE ANALITICA FASE POST-ANALITICA

  6. EMOCOLTURA : risultato ottimale • momento del prelievo • intervallo e numero dei campioni • tecniche sterili • volume del prelievo • caratteristiche del mezzo di coltura • evidenziazione dello sviluppo • interpretazione del risultato

  7. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Il prima possibile e prima della febbre (60-90 m) • I successivi nel giro di 1 h • un unico prelievo distribuito in 6 flaconi? • In corso di terapia subito prima della stessa • Intervalli molto lunghi per documentare una • batteriemia continua

  8. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Un prelievo è raramente sufficiente • Due-tre prelievi batteriemia batteriemia intermittente • Quattro o più terapia antimicrobica pregressa terapia antimicrobica in atto • se patogeno atteso è anche un comune contaminante

  9. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Sospetta sepsi, meningite, osteomielite, polmonite…. 2/3 prelievi distanziati circa 30’prima della terapia • Febbre di origine sconosciuta 2/3 prelievi nell’arco di 1h per 3gg consecutivi

  10. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Sospetta endocardite acuta 1°accertamento : 3 prelievi a distanza di circa 30’prima dell’inizio della terapia antibiotica Controlli successivi : 2/3 prelievi a distanza di circa 30’al 7°-14°-28° giorno

  11. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Sospetta endocardite sub-acuta o cronica 3 prelievi a distanza di circa 30’prima dell’inizio della terapia antibiotica 3 prelievi a distanza di circa 30’ dopo 24h

  12. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Pazienti con terapia antibiotica in atto 2 prelievi a distanza di circa 30’subito prima della somministrazione antibiotica. Ripetere per 3 gg • Pazienti con terapia antibiotica pregressa (1-2 settimane) 2 prelievi a distanza di circa 30’ per 3 gg consecutivi

  13. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Pazienti in età pediatrica 2 /3 prelievi nella giornata volume 1-5 ml

  14. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • Disinfezione (cute, gomma del flacone) • Non prelevare da catetere • Prelevare da più zone

  15. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo • RELAZIONE DIRETTA • VOLUME / POSITIVITA’ • Almeno 10 ml nella maggior parte dei casi • Bambini 1-5 ml • Rapporto ottimale campione/terreno

  16. no si

  17. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta esecuzione Rapporto con il clinico • Istruzioni sulla formulazione della richiesta, indicazioni principali dell’esame, modalità di routine e speciali ecc. • Ottenimento delle notizie cliniche rilevanti ai fini dell’emocoltura sospetto clinico (per es. endocardite) presenza cateteri sospetto patogeno (per es.brucella) nutrizione parenterale terapia antibiotica

  18. EMOCOLTURAsuggerimenti per una corretta escuzione Tempi di incubazione Manuale almeno 7 giorni Automatico 5-7 giorni (vari autori propongono 5 giorni)

  19. EMOCOLTURA Emocolture : tempo medio di positivizzazione • Sistemi convenzionali • 28% = 24 ore • 77% = 48 ore • Sistemi automatizzati • 57% = 12 ore • 82% = 24 ore Alonso C. e coll. 1996

  20. EMOCOLTURAesigenze colturali diverse • Miceti : prolungamento icubazione, flaconi specifici? • Brucella sp.: prolungamento incubazione (28gg)

  21. EMOCOLTURAesigenze colturali diverse Leptospira sp. : solo nella 1° settimana di malattia prelievo eparinato (eparina od ossalato di Na ) semina in terreno specifico incubazione T°ambiente lettura una volta a settimana per 6 settimane

  22. EMOCOLTURAesigenze colturali diverse • Borrelia sp. : prelievo eparinato semina in terreno specifico (Kelly) incubare a 35° per 6 settimane lettura ogni settimana • Legionella sp. : la batteriemia non è frequente

  23. EMOCOLTURAin caso di segni o segnali di positività PREPARATO MICROSCOPICO (gram, acrid. orange) • positivo + reperto chiaro : comunicazione (se il reperto non è chiaro o non ci sentiamo abbastanza sicuri meglio non fuorviare ed attendere la coltura) semina, antibiogramma diretto

  24. EMOCOLTURAin caso di segni o segnali di positività ANTIBIOGRAMMA DIRETTO Metodi più utilizzati manuali Evidenziare i principali meccanismi di resistenza (ESBL, METICILLINA…..) migliora assistenza e/o riduce i costi della degenza Attualmente non esistono metodi standardizzati e/o approvati

  25. EMOCOLTURA antibiogramma diretto AN CC OX TEC AM AMC CAZ PIP NN CTX ATM TCC CIP SXT IPM GM

  26. Produzione di ESBL

  27. EMOCOLTURAin caso di segni o segnali di positività IDENTIFICAZIONE DIRETTA DEI MICRORGANISMI Attualmente non esistono metodi standardizzati e/o approvati

  28. EMOCOLTURAin caso di segni o segnali di positività Semina : Flaconi Ag. Sangue in aerobiosi e anaerobiosi Aerobi Selettivi (DEX e CNA) e miceti (microscopia) Anaerobi Ag. Cioccolato in CO2 identificazione e antibiogramma dell’ isolato conservazione dello stipite

  29. EMOCOLTURA • Identificazione di specie secondo i metodi in uso in laboratorio • allestimento prove di sensibilità secondo i metodi in uso in laboratorio

  30. EMOCOLTURAin caso di negatività Semine cieche durante o a fine incubazione? Manuale: nel tradizionale flacone di brodo è raccomandata da alcuni Autori quella a 48 e 72 ore e finale per molti Autori non portano vantaggi (costo/beneficio) Automatico: non indicate

  31. EMOCOLTURA interpretazione risultati : falsi positivi • 30 - 50% dei positivi = falsi positivi • 50% dei pazienti sottoposti ad emocoltura sono a basso rischio di batteriemia • > costo / laboratorio > costo / degenza prelevare emocolture a pazienti con basso rischio di batteriemia > rischio di falsi positivi

  32. EMOCOLTURAinterpretazione risultati :come identificare i falsi positivi (aspetti clinici) • Decorso clinico non tipico • Non riscontrata l’infezione primaria con lo stesso isolato • Assenti i fattori di rischio per batteriemia • Assenza di leucocitosi o deviazione a sinistra

  33. EMOCOLTURAinterpretazione risultati : come identificare i falsi positivi (aspetti microbiologici) • Positività per flora cutanea • Positività per flora polimicrobica • Positività tardiva

  34. EMOCOLTURAgiudizio di positività giorni di positività e positività multiple • 1 giorno • 2 giorni • 3 giorni • 4 o più giorni Più di un flacone positivo > probabilità di vera batteriemia

  35. EMOCOLTURA interpretazione risultati : falsi negativi • Terapia antimicrobica • Germi "difficili" • Germi con esigenze colturali diverse Micobatteri, Legionelle, Coxiella burneti, Clamidie, (Miceti), Forme L, Virus

  36. EMOCOLTURA patogeni più rari (possibili falsi negativi) Erysipelothrix Leptotrichia buccalis Borrelia burgdorferi Micobatteri 5 % Coxiella burneti Clamidie Rickettsie Gruppo HACEK Legionelle Rochalimaea henselae Gemella haemolysans NVS

  37. EMOCOLTURA (endocardite)nutritionally variant streptococci • 5 % dei viridanti • emocoltura positiva per streptococchi senza successivo sviluppo • sensibilità ad antibiotici

  38. EMOCOLTURA :prove di sensibilità • stafilococchi • enterococchi • streptococchi viridanti • enterobatteri • non enterobatteri • anaerobi • miceti

  39. Stafilococco Beta-lattamasi pos 90% meticillina R 60-90% Fluorochinoloni,aminoglicosidi, macrolidi,clindamicina Teicoplanina R (S.haemolyticus,S.epidermidis) Vancomicina I streptogramine/oxazolidinoni R

  40. Enterococco E.faecium E.faecalis resistenza intrinseca: • cefalosporine • aminoglucosidi • clindamicina, co-trimossazolo resistenza acquisita: • alta R ad aminoglucosidi • produzione di b-lattamasi • R Vancomicina streptogramine • R teicoplanina oxazolidinoni

  41. Enterococco ed emocoltura • Penicillina o ampicillina • vancomicina • teicoplanina • gentamicina (alto dosaggio) • streptomicina (alto dosaggio) Oxazolinidoni, Chinopristina- dalfopristina saggio della betalattamasi

  42. S.pneumoniae ed emocoltura • Penicillina o oxacillina (1mcg/ml) • ceftriaxone • imipenem • vancomicina

  43. S.pneumoniae • oxacillina > 20 mm S • sensibilità a penicillina sensibilità a betalattamici (am, amc, fep, ctx, cro, ipm, mem ) • oxacillina <19mm MIC P CRO-CTX MEM

  44. S.pneumoniae Ceftriaxone e cefotaxime NCCLS 2002

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