STAGE NIVEAU 1 BIO

1. 2012 2013 STAGE NIVEAU 1 BIO Candidat Nom, Prénom.......................................................…….……. Adresse : .........................................................……………..... Code Postal :..............……….....Ville : ...................…………….. Né (e) le : ...........……...….... à ..........................……………..... email : ……...........……. …...........……. …...........………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ...............………………….... Tél : (Bureau) .............…………….......……. Niveau de plongeur : ...........…... Délivré le :....………….....….. Nom du Club :...............................................……...........….. N° du Club : ..……...... ..… N° de Licence : ...................…... Fait à : ..................., le ......…………...... Signature • Pièces à fournir • le présent bulletin d’inscription renseigné • Photocopie de la licence FFESSM 2013 • Règlement de 40 € en chèque à l’ordre du « CoDep 82 – FFESSM ». Ce montant intègre les cours théoriques et la fourniture d’un support CD cours à l’issue du stage (ne comprend pas la sortie mer et les plongées de validation) • Prévoir un chèque de 13 euros pour la délivrance de la carte de niveau à l’issue du stage pratique réalisé avec le club • Photocopie du brevet de plongeur (mini Niveau 2) • certificat médical de moins d’un an • 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal • Renseignements : xavier.hamon@ac-toulouse.fr • Le stage pratique de deux jours et quatre plongées aura lieu en mer en avril ou mai (dates et lieu à définir avec les stagiaires) Attention : Nombre de places limitées. Le dossier complet doit être renvoyé avant le 30 novembre 2012 à : Xavier Hamon Collège Flamens 10 rue Joseph Flamens 82100 Castelsarrasin • Calendrier : • Dates : • Dimanche 20 janvier 2013(la journée) • Dimanche 27 janvier 2013 (la journée) Lieu : Castelsarrasin

2. 2012 2013 STAGE NIVEAU 2 BIO Candidat Nom, Prénom.......................................................…….……. Adresse : .........................................................……………..... Code Postal :..............……….....Ville : ...................…………….. Né (e) le : ...........……...….... à ..........................……………..... email : ……...........……. …...........……. …...........………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ...............………………….... Tél : (Bureau) .............…………….......……. Niveau de plongeur : ...........…... Délivré le :....………….....….. Nom du Club :...............................................……...........….. N° du Club : ..……...... ..… N° de Licence : ...................…... Fait à : ..................., le ......…………...... Signature • Pièces à fournir • le présent bulletin d’inscription renseigné • Photocopie de la licence FFESSM 2013 • Règlement de 40 € en chèque à l’ordre du « CoDep 82 – FFESSM ». Ce montant intègre les cours théoriques et la fourniture d’un support CD cours à l’issue du stage (ne comprend pas la sortie mer et les plongées de validation) • Chèque de 13 euros à prévoir pour la délivrance de la carte de niveau à l’issue du stage pratique réalisé avec le club • Photocopie du brevet de plongeur (mini Niveau 2) • Photocopie du niveau 1 bio • certificat médical de moins d’un an • 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal • Renseignements : xavier.hamon@ac-toulouse.fr • Le stage pratique de deux jours et quatre plongées aura lieu en mer en avril ou mai (dates et lieu à définir avec les stagiaires) Attention : Nombre de places limitées. Le dossier complet doit être renvoyé avant le 15 novembre 2012 à : Xavier Hamon Collège Flamens 10 rue Joseph Flamens 82100 Castelsarrasin • Calendrier : • Dates : Dimanche 2 décembre 2012 (la journée) • Samedi 15 décembre 2012 (la journée) • Dimanche 16 décembre 2012 (la journée) Lieu : Castelsarrasin