1 / 46

HANINDIA RIANI P

Laki-Laki 30 tahun dengan Left Ophtalmoplegi Total ec susp. Syndroma Tolosa Hunt dd Sinus Cavernous Trombosis. HANINDIA RIANI P. PEMBIMBING d r. Subandi Sp. S, FINS. IDENTITAS. Nama : Tn . P Umur : 3 0 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : konveksi Agama : Islam

preston-ramos
Download Presentation

HANINDIA RIANI P

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Laki-Laki 30 tahun dengan Left Ophtalmoplegi Total ec susp. Syndroma Tolosa Hunt dd Sinus Cavernous Trombosis HANINDIA RIANI P PEMBIMBING dr. Subandi Sp. S, FINS

  2. IDENTITAS Nama: Tn. P Umur : 30tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : konveksi Agama : Islam Alamat : Ngadisono, banjarsari, Surakarta, Jawa Tengah Tgl MRS : 26Mei 2014, jam 10.00 WIB Tgl pemeriksaan : 14 Juni 2014, jam 09.00 WIB No CM : 01255978

  3. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri kepala Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : pandangan dobel, pandangan mata sebelah kiri kabur, kelopak mata tidak bisa membuka, mual, muntah

  4. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari RSUD Ponorogo dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun SMRS, nyeri terasa seperti dituuk-tusuk di kepala sebelah kiri terutama di daerah sekitar mata, nyeri biasanya berkurang dengan obat dari dokter, tetapi tidak lama kambuh lagi. Nyeri diperberat dengan aktivitas, bila terkena cahaya dan bila mendengar suara yang terlalu keras. Sebelumnya pasien tidak mengeluh demam, mual (-), Muntah (-), nyeri tidak disertai dengan mata merah, air mata atau yang keluar terus menerus. Nyeri bisa bertahan hingga lebih dari 1 minggu.

  5. Satu Tahun SMRS  nyeri kepala di sekitar mata semakin berat dan disertai juga dengan pandangan mendadak hilang pada mata sebelah kiri  pasien sembuh dalam waktu seminggu, nyeri kepala saat itu sudah berkurang. 2 bulan setelah pasien berobat ke dokter mata, mendadak pandangannya menjadi dobel, dan nyeri kepala dirasakan memberat lagi, akhirnya pasien mondok di RS Ponorogo dikatakan oleh dokter bahwa saraf keenamnya melambat.  pandangan kabur membaik setelah 1 minggu

  6. 2 bulan SMRS pasien merasakan nyeri kepalanya kambuh lagi, masih di lokasi yang sama, pasien juga merasakan pandangannya dobel lagi, dan menurut istrinya mata sebelah kiri lebih menutup daripada yang sebelah kanan. Pasien juga merasa wajahnya yang sebelah kiri terutama yang disekitar mata terasa tebal, dan kebas oleh keluarga pasien di bawa ke RS Ponorogo lagi. Demam (-), muntah, kelemahan anggota gerak (-)  dirujuk ke RSUD dr. Moewardi.

  7. Saat di RSUD dr. Moewardi setelah dirawat 1 minggu kelopak mata yang sebelah kiri semakin menutup, nyeri kepala masih dirasakan tetapi sedikit berkurang. Pasien masih bisa melihat tetapi pandangannya dobel. Wajah sebelah kiri terutama yang di sekitar mata masih terasa tebal. Pasien tidak mengeluh lemah atau kesemutan di sebagian anggota tubuhnya.

  8. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien tidak mengeluh bicara pelo, sulit menelan, ataupun sulit jika berbicara Pasien masihbisamembedakanmacambau-bauan, tidak mengeluh pandangan kabur, tidak mengeluh penglihatan dobel, dan masihdapatmelihatdenganjelas. Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu telinganya, tidak mengeluh telinga berdenging, tidak keluar cairan dari salah satu telinganya.

  9. Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat sakit serupa : (+) nyeri kepala di sebelah kiri 2 tahun yang lalu • Riwayat herpes zooster : (-) • Riwayat hipertensi : (-) disangkal • Riwayat DM : (-) disangkal • Riw. trauma / Cedera kepala : (-) disangkal • Riwayat penyakit tumor sebelumnya : (-)

  10. Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat infeksi telinga : (-) • Riawayat infeksi hidung : (+) sinusitis, hidung berbau, keluar lendir • Riwayat sakit gigi : (+) saat ini gigi yang sebelah kanan terasa sakit dan gusinya bengkak • Riwayat penurunan berat badan : (-) • Riwayat mondok : (+) Pasien 1 tahun yang lalu dirawat di RS Ponorogo, karena nyeri kepala, dan pandangan kabur.

  11. Keadaan Sosial Ekonomi Pasientinggalserumahdenganistrinya dan seorang anaknya, pasien berobat dengan fasilitas layanan BPJS. Pasien bekerja di pabrik konveksi

  12. Riw. Kebiasaan dan Gizi • Riwayat olahraga : jarang • Riwayatmerokok : (-) • Riwayat minum-minuman keras : (-) • Keadaan gizi : kesan cukup • BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,87 kg/m2

  13. Pemeriksaan Fisik STATUS INTERNA • Kesan umum : kesadaran COMPOS MENTIS gizi kesan cukup • Tanda vital : • tensi : 130/80mmHg • nadi : 88 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat • respirasi : 20kali/menit • suhu : 36,8o C (axilla) • VAS : 6-7 • Kepala,leherdanketiak : kepala : dalambatas normal (dbn) leher: JVP dbn Pembesaran KGB : (-) • Jantung: Inspeksi : iktuscordistidaktampak Palpasi : iktuscordistidakkuatangkat Perkusi : kesanbatasjantungtidak melebar Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

  14. Paru & dada : Inspeksi: pengembangansimetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suaradasarvesikuler (+/+) suaratambahan (-/-) • Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tidaktampak Palpasi: supel, hepar,liendanmassatakteraba Perkusi : timphani Auskultasi : bisingusus (+) kesan normal

  15. Status psikiatri Emosi : dbn Proses berpikir: dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian: dbn Persamaan: dbn Perhatian: dbn

  16. Status Neurologi KesanUmumdanFungsiLuhur • Kepala : dbn • Kesadaran/GCS : compos mentis / E4V5M6 • Cara bicara : dbn • Fungsipsikosensorik : agnosiasensorik (dbn) agnosia visual (dbn) • Fungsipsikomotorik: dbn TandaRangsanganSelaputOtak • KakuKuduk : (-) TandaBrudzinski I : (-) • Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-) • TandaKernig : (-) TandaBrudzinski III : (-) • TandaBrudzinski IV : (-)

  17. Kolumna vertebralis Kelainanbentuk : (-) Nyeritekan/ketoklokal: (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensidanrotasipasif : dbn Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn

  18. Saraf Cranialis • NervusI KananKiri • Anosmia : - - • Parosmia : -- • Halusinasi : - - B. NervusII KananKiri • Visus: > 3/60<3/60 • Kacamata: (-) (-) • Lapang Pandang : dbnsde • Warna : dbndbn • Funduskopi : dbn papil edema

  19. SARAF CRANIALIS C. NervusIII, IV, VI KananKiri Celahmata: tidak simetris Posisibola mata: ditengahditengah Gerak bola mata: dbn terganggu Pupil : ukuran:3 mm 6mm Bentuk:bulatbulat R. cahayalangsung:(+) (-) R. cahayatdklangsung: (+) (-) Konvergensi: (+) (-) Akomodasi: (+) (-)

  20. SARAF CRANIALIS D. NervusV KananKiri • Sensorik I :dbndbnSensorikII :dbndbnSensorikIII :dbndbn • Ototkunyah:dbndbn • Refleksmasseter:dbndbn • Reflekskornea:+ +

  21. SARAF CRANIALIS E. NervusVII Saatdiamsaatgerak Kanankirikanankiri • Ototdahi: simetrissimetris • Tinggialis:simetrissimetris • Sudutmata:simetrissimetris • Sudut mulut : simetris simetris • Lipatan nasolabial : simetris simetris • Memejamkan mata : simetris • Meringis: - simetris • Sekresiair mata: dbn • Pengecaplidah: dbn

  22. SARAF CRANIALIS F. NervusVIII Kanankiri • Pendengaran: dbndbn • Hiperakusis: (-) (-) • Vertigo : (-) • Nistagmus: (-) G. NervusIX danNervus X KananKiri • Refleksmuntah: dbndbn • Pengecapan : dbndbn • Posisi uvula : dbn • Arkus faring : dbn • Menelan: dbn • Bersuara: dbn • FenomenaVernet Rideau: -

  23. SARAF CRANIALIS H. NervusXI KananKiri • Bentukotot:dbndbn • Mengangkatbahu: dbndbn • Berpaling:dbndbn I. NervusXII KananKiri • Atrofilidah:(-) (-) • Kekuatan: simetris • Gerakspontan:(-) • Posisidiam: di tengah • Posisidijulurkan: di tengah

  24. PemeriksaanSistemKoordinasiEkstremitas KananKiri • Gerakan abnormal :(-) (-) • Ujijari-jaritangan:dbndbn • Ujipronasi-supinasi : dbndbn • Ujihidung-jari-hidung:dbndbn • Ujitumitlutut : dbndbn • Tapping jari-jaritangan : dbndbn • Ujitumitlutut:dbndbn • Tapping jari-jari kaki :dbndbn • Cara berjalan: dbn • Uji Romberg : (-)

  25. PemeriksaanSistemSensorik LenganTungkai KananKirikanankiri Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial: dbn dbn dbn dbn • Rasa suhu :dbn dbn dbn dbn • Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif • Rasa getar : dbn dbn dbn dbn • Rasa tekan :dbn dbn dbndbn • Rasa nyeri tekan :dbn dbn dbn dbn • Rasa gerak dan posisi : dbndbndbndbn Rasa kortikal • Stereognosis : dbndbn • Barognosis : dbn dbn • Pengenalan 2 titik: dbn dbn

  26. PemeriksaanSistemOtonom • Miksi : dbn • Defekasi: dbn • Salivasi : dbn • Sekresikeringat : dbn

  27. PemeriksaanSistemMotorikdanRefleks Ekstremitassuperior LenganAtasbawahtangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri • Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal • Tonus : normal normalnormal normalnormal normal Kekuatan • Fleksi : 5 5 5 5 5 5 • Ekstensi : 5 5 5 55 5 Reflekfisiologis • Bisep : (+2/+2) • Trisep : (+2/+2) Reflek patologis Hofmann (-/-) Trommer (-/-)

  28. PemeriksaanSistemMotorikdanRefleks Ekstremitas Inferior Tungkaiatasbawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri • Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal • Tonus :normal/normal normal/normalnormal/normal Kekuatan • Fleksi : 5 5 55 55 • Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 • Klonus : • Lutut : (- / -) • Kaki : (-/ -)

  29. Refleks kanankiri Refleks patella : +2+2 RefleksAchilles : +2+2 Reflkes Babinski : (-)(-) RefleksChaddock :(-) (-) RefleksOpenheim :(-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) RefleksStransky:(-)(-) RefleksGonda :(-)(-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-)(-) RefleksRosolimo: (-) (-) Refleksdindingperut(+) (+)

  30. RefleksPrimitif • Refleksmemegang : (-) • Refleks snout : (-) • Refleksmenghisap: (-) • Reflekspalmo-mental : (-)

  31. Pemeriksaan Penunjang (28/5/2014)

  32. Lab (31/5/2014)

  33. Pemeriksaan Penunjang Rontgen thorax (tanggal 26Mei 2014) • Cor : CTR < 50% • Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru • Kesan : dbn EKG (tanggal 26 Mei 2014) : irama sinus, HR 88x/mnt

  34. CT scan kepala dengan kontras

  35. CT Angiografi

  36. RESUME

  37. Anamnesis • Riwayat sakit gigi : (+) saat ini gigi yang sebelah kanan terasa sakit dan gusinya bengkak • Riwayat penurunan berat badan: (-) • Riwayat mondok : (+) Pasien 1 tahun yang lalu dirawat di RS Ponorogo, karena nyeri kepala, dan pandangan kabur.

  38. RESUME Pemeriksaan Fisik • Status interna : TD : 130/90 • Status neurologis : Kesadaran : GCS E4 V5 M6 • Fungsi luhur : dbn • Tata bicara : dbn • Fungsi sensoris : dbn • Fungsi motorik : dbn • Nervi craniales : N II: visus OS < 3/60, OS papiledema • parese N. III, IV, VI

  39. RESUME Leukositosis, Peningkatan enzim transaminase, penurunan kadar albumin Foto thoraks PA: dbn EKG : dbn CT scan kepala kontras : dbn CT angiografi : dbn

  40. Diagnosis Diagnosis Klinis: Cephalgia kronis proggressif, ophtalmoplegia total, diplopia, OS papiledema, visus OS <3/60, riw. sinusitis Diagnosa Topis : sinus cavernous Diagnosa Etiologis : susp. syndroma tolosa hunt dd sinus cavernous trombosis

  41. PENATALAKSANAAN Umum: prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin: mencegah dekubitus dan kontraktur

  42. PENATALAKSANAAN Medika mentosa : InfNaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Metoklopramid 10 mg/12 jam Injdexametason 5 mg/6 jam Inj. Vit B12 5000 mcg/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam k/p Paracetamol 2 x 1000 mg Codein 3 x 10 mg

  43. Konsultasi Rawat Bersama • TS Interna • TS mata PLANNING • MRI PROGNOSIS • Ad vitam : dubia ad bonam • Ad sanam : dubia ad bonam • Ad fungsionam : dubia ad malam

  44. Terima kasih

More Related