Etik i vardagsarbetet

1. Etik i vardagsarbetet Lars Berggren IVA Universitetssjukhuset Örebro

2. Etik = “sedelära” Läran om principerna för moralen eller värderingen ont gott

3. Orsaker till etiska beslut • Behandlingen meningslösBehandlingsmål går ej att uppnå • Dålig eller oacceptabel livskvalitetLäkarens, patientens eller anhörigas bedömning även om patienten överlever • BegäranPatientens och/eller anhörigas vilja • PrioriteringAkut eller kronisk resursbrist

4. “Vardagsetiska” frågeställningar Om en behandlingsresurs är begränsad, vilka ska få del av den? När får eller bör man avstå från behandling? Är det någon skillnad att avstå från eller avbryta en behandling? Vad är meningslös behandling och vem avgör? Vad får en möjlig “liten” behandlingsvinst kosta,resursmässigt, ekonomiskt och personligt?

5. Medicin-etiska beslut • Grundas alltid på medicinska fakta - men varje fall är unikt- man kan aldrig vara helt säker • Etiska överväganden är värderingarrätt-orätt, gott-ont, rättvist-orättvist • Etik är varken bevisföring eller godtycke- etiken kan möjligen systematisera och visa på sätt att tänka. Har inte svaren!

6. Problem vid etiska beslut • Komplexiteten och osäkerheten i medicinska beslut. Prognosställande går att göra för grupper av patienter men inte för individer. • Känsliga frågor som väcker patientens, anhörigas och patientens egen oro och dödsångest. • Risk för missförstånd och minskat förtroende mellan patient, anhöriga och vårdare. • Patientens eller anhörigas önskemål och vilja kan vara påverkat av sjukdomen eller psykosociala problem.

7. Vad är meningslös behandling? • om den är ineffektiv eller värdelös och inte kan uppfylla medicinska mål • om den inte ger upphov till ens minimal livskvalitet • om den inte kan uppfylla patientens mål eller önskningar • om den inte erbjuder en rimlig överlevnadschans

8. Etiska principer Autonomi. Patientens rätt att välja eller avstå från behandling. Respekt för hennes val, övertygelse, integritet, värdighet och ärlighet. Respekten för personalens autonomi är av samma. Nyttoprincipen. Vården ska vara till nytta för patienten och inte skada henne. Nyttan måste alltid uppväga eventuell skada. Rättviseprincipen. Vården måste fördelas rättvist vid knappa resurser

9. Några etiska teorier • Motivbaserade teorier. Motivet för en handling avgör, inte resultatet. Om en handling sker utifrån inlevelse, med goda avsikter är den moraliskt försvarlig, oavsett resultatet. • Pliktetiska teorier. En handling kan i sig vara rätt eller fel. Det går alltid med ett logiskt resonemang komma fram till ett riktigt beslut. Alla människor i samma situation ska behnadlas lika.

10. Fler etiska teorier • Konsekvensetiska teorier. En handling är moraliskt riktig om konsekvensen gagnar patienten eller personen. Endast resultatet räknas. • Situationsetiska teorier. Fokuserar på praktiska beslut i individuella situationer. Det är de praktiska omständigheterna som avgör vad som är rätt eller fel. Handlingen kan analyseras ur en mängd aspekter, medicinska indikationer, patientens vilja, livskvalitet och omgivningens förutsättningar.

11. Vårdnivåbeslut • Ska återupplivning ske? • Ska patienten intensivvårdas och i så fall ska det vara “full satsning”? • Ska patienten ha allmän medicinsk vård? • Ska patienten ha enbart palliation och allmän omvårdnad?

12. Beslutets tre faser • Fastställa att ett behov av vårdbegränsning finns. • Beslut i samstämmighet (personal och anhöriga) men ansvarig läkare är beslutsfattare. Konsekvent. • Genomförande av beslut. Utrymme för eventuell omprövning.Professionalism, empati och kunskap!

13. Besluten i praktiken • Måste ske i en öppen atmosfär, “etiskt klimat”. Personalen delaktig. • Noggrann diskussion med ansvariga läkare. • Beslut måste dokumenteras på ett tydligt sätt. Journalblankett. • Inhämta anhörig- och eventuella patient synpunkter • En accepterad strategi för hur en eventuell respiratorbehandling ska avvecklas.

14. Personalens krav • Tydlighet • Konsekvens • Delaktighet och insyn • Förståelse för beslutet

15. Konsekvent hantering av beslut Delaktighet (“etiskt klimat”) Beslut ej symbol för allmän begränsning av vården. Enhetlig bedömning mellan olika läkare. Dokumentation och uppfäljning.

16. “Etiskt klimat” • Medicinska bedömningar räcker ej. • Egna värderingar och förhållningssätt måste tydliggöras • Öppen tillåtande atmosfär • Ömsesidigt förtroende

17. Etiska beslut är svåra! • Om tveksamhet i nattens mörker: Välj IVA!Men… • Försök undvika “behandlingsspiral”. Tidsbegränsad satsning med avbrytandeberedskap.

18. Statistik: IVA-mortalitet 8-10 % Få IVA-patienter avlider med full IVA-vård (10-20 %). Endast i omkring hälften av alla begränsningar är anhöriga involverade.

19. Etik i patientmötet Respekt för självbestämmande och integritet. Patientens/anhörigas upplevelser är verkliga Inge trygghet (kompetens) Tillgänglighet

20. Fall 1: En 17-årig flicka kommer till IVA pga stor färsk melena. Embolisering av blödande kärl har misslyckats på röntgen. Hon är i prechock vid ankomsten. Kirurgerna önskar operera så snart som möjligt. 6 enheter blod är reserverade. Hon och hennes mamma säger dock att de vägrar blodtransfusion pga de är Jehovas vittnen. Flickan är uppenbart skrämd och orolig och säger att hon vill leva.

21. Fall 2: • En 85-årig kvinna med terminal KOL blir förd till IVA av ung jourhavande. Beslut om endast “konservativ” intensivvård finns dokumenterat. Anhöriga är mycket påstridiga och kräver ångestfullt att “faster måste behandlas i respirator, hon dör ju!”Jouren mycket stressad av situationen.Hur ska han handla?

22. Fall 2 fortsättning: Patienten blir intuberad. På morgonronden ligger patienten intuberad och är svårsederad. En lungröntgen visar ett mindre infiltrat och patienten har redan antibiotika insatt sedan tidigare på vårdavdelningen. Anhöriga fortfarande upprörda över den tvekan till behandling som de uppfattade under natten. Vad gör du nu?

23. Fall 2 fortsättning: Patienten är fortsatt mycket svårsederad och respiratorbehandlingen svårhanterad. Anhöriga har dessutom uppfattat att diskussion om att utsätta antibiotika förts. Detta förstärker deras oro och avoga inställning. Efter 3 d vård bestäms om en sittrond.

24. Fall 2 fortsättning: Beslutet blir att försöka samtala med anhöriga. Vid samtalet framkommer farhågor om att vi kommer att “ta död på moster”. Öppen konflikt uppstår mellan vårdpersonalen och läkarna å ena sidan och de anhöriga. Vad göra?

25. Fall 2 fortsättning: Förslag om kuratorskontakt avböjes av de anhöriga. Respiratorbehandlingen fortsätter. Förslag om kontakt med sjukhuspräst avböjes. Respiratorbehandling och IVA-vård i övrigt fortsätter. Anhöriga avböjer i stort sett all läkarkontakt. Vad göra?

26. Fall 2 fortsättning: Tiden går . Tracheotomi utförs närmast för att försöka minska sedering och höra patientens egen uppfattning. Respiratorbehandlingen fortsätter. Förtroende mellan anhöriga och avdelningen oförändrat mycket lågt. Efter två månaders vård på IVA accepterar anhöriga överföring till vårdavdelning med hemrespirator.

27. Fall 2 slutet: Efter ytterligare 1månads respirator- behandling avlider patienten i en tilltagande kolsyrenarkos.