SYNDROMES NEVROTIQUES

1. SYNDROMES NEVROTIQUES Dr C BERA-POTELLE Sémiologie 16/10/2009

2. DEFINITION • Névrose : « Affection psychogène où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile du sujet, et constituant des compromis entre le désir et la défense », Laplanche et Pontalis 

3. PHYSIOPATHOLOGIE • La théorie analytique reste la théorie de référence. • L’angoisse apparaît lorsque la tension entre les pulsions (le ça) et les interdits (le Surmoi) est trop forte et que le Moi ne parvient plus à réguler les conflits intra-psychiques. Les symptômes névrotiques visent à neutraliser ces angoisses par la formation d’un compromis entre l’exigence pulsionnelle du « ça » et le « Moi » protégé par des mécanismes de défense.

4. MECANISMES DE DEFENSE • Ils existent chez tout individu. C’est leur intensité ou la prépondérance de certains d’entre eux qui donne le caractère pathologique.

5. MECANISMES DE DEFENSE • Le refoulement : opération par laquelle le sujet cherche à repousser ou à maintenir dans l’inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs) liées à une pulsion. Les symptômes correspondent à la résurgence de souvenirs refoulés sous des modes déguisés : conversion , Sp phobiques ou obsessionnels, lapsus, actes manqués.

6. MECANISMES DE DEFENSE • Le déplacement : l’intensité d’une représentation est transférée sur d’autres représentations peu intenses et plus acceptable par le Surmoi. Le déplacement peut s’effectuer sur un objet ou une situation (trouble phobique), sur le corps (trouble somatoforme ou Sp conversifs), sur des contenus psychiques (troubles obsessionnels).

7. MECANISMES DE DEFENSE • La projection : opération par laquelle le sujet expulse de soi et localise dans l’autre, personne ou chose, des qualités, des sentiments, des désirs, qu’il méconnaît ou refuse en lui. • L’annulation : les pensées ou des images anciennes inacceptables sont remplacées par leur contraire.

8. ANGOISSE ET ANXIETE • Peu différenciés • Intensité différente : • Anxiété : état de tension permanente, de malaise contenu; inquiétude, appréhension face à une situation. • Angoisse : aspect paroxystique, violent, souvent transitoire; peur, terreur liés à un danger objectif reconnu comme tel.

9. Symptômes de l’angoisse • Signes psychomoteurs : • Tremblements • Instabilité, agitation • Inhibition, sidération, abattement • Signes neurovégétatifs : • Pâleur, sueurs • Mydriase, bouche sèche • Tachycardie, hypertension artérielle • Troubles du transit

10. Symptômes de l’angoisse • Signes somatiques : • Tension nerveuse • Sensation d’oppression • Douleurs épigastriques • Troubles du sommeil • Troubles de l’appétit • Troubles de la libido

11. ANGOISSE NEVROTIQUE • Plus superficielle que l’angoisse psychotique, elle est moins perceptible mais sa compréhension est plus aisée • Sollicite l’aide et le réconfort • Généralement consécutive à certaines frustrations ou à des évènements traumatiques. • Volontiers verbalisée, parfois somatisée

12. ANGOISSE NEVROTIQUE • Les facteurs déclenchants : • Résurgence de situations infantiles à l’occasion de certains évènements entraînant un état permanent d’angoisse inexplicable pour le sujet. • Présence réelle ou symbolique d’un objet ou d’une situation phobogène. • Exagération de sensations cénesthésiques physiologiques qui sont interprétées comme les signes d’une maladie.

13. LES PHOBIES • Peur immotivée, absurde qui saisit un individu lorsqu’il se trouve en présence de certaines personnes, objets ou s’il est confronté à certaines situations. • Objet ou situation phobogène propre au sujet. • Critique du symptôme et reconnaissance du caractère infondé de sa crainte

14. LES PHOBIES • Tentatives d’adaptation du sujet : • Fuite par des conduites d’évitement; • Conduites de réassurance : objet contra-phobique, tiers accompagnant.

15. LES PHOBIES • Phobies de lieux : • agoraphobie : peur des grands espaces, de la foule. Lieux d’où le patient craint de ne pouvoir s’enfuir avec l’impression que personne ne le remarquera s’il fait un malaise. (grands magasins, places publiques) • Claustrophobie : angoisse quand sujet se trouve dans un espace réduit (chambre sans fenêtre, ascenseur, bus)

16. LES PHOBIES • Phobies simples : • Animaux : fréquent chez l’enfant • Nuit, voleurs • Orage, tempête • Objets pointus ou coupants : crainte de se blesser ou de blesser quelqu’un • Saleté (matières fécales, microbes) : fréquent et à l’origine de lavages de main répétés, mesures d’hygière rigoureuses

17. LES PHOBIES • Nosophobie : • Malade vit dans la crainte d’une maladie (cancer, infection VIH, cardiopathie) • Multiplication des consultations médicales • Phobie sociale : • Liée à la présence d’un tiers ou d’un public • Peur de parler de public, de rougir, de bégayer.

18. LES OBSESSIONS • Irruption de manière incoercible dans la pensée d’un sentiment, d’une idée, d’une image • Lutte permanente du sujet contre ses obsessions • Reconnaissance du caractère aberrant du phénomène • Le sujet reconnaît l’origine interne de ses idées à la différence du sujet psychotique.

19. LES OBSESSIONS • Thèmes multiples et variés • Concernent fréquemment : la religion, la morale, la pureté, l’ordre, la sexualité • Grossièreté, propos orduriers, image d’organes sexuels • Perturbation de l’efficience intellectuelle, des relations affectives, de la capacité de travail

20. LES OBSESSIONS • Entraîne un doute qui perturbe le malade • Recherche inlassable de la perfection avec une méticulosité épuisante

21. LES OBSESSIONS • Obsession impulsive • Crainte de faire quelque chose de nocif • Crainte de perdre le contrôle de soi-même • Obsession phobique • Crainte de blesser ou de contaminer • Peur des objets sales, des microbes • ≠ phobies : pas d’évitement efficace, crainte de l’objet même en son absence

22. LES OBSESSIONS • Obsession idéative : • Idées qui s’imposent à l’esprit, désagréables ou culpabilisées • Représentations ou phrases obscènes, grossières • Sacrilèges : insultes à Dieu • Neutres : chiffres, mots • Tâches intellectuelles : arithmomanie, listes • Doutes interminables, ruminations sur fautes anciennes

23. LES COMPULSIONS • Accompagnent les obsessions • Actes auxquels le sujet se sent contraint bien qu’il reconnaisse le caractère absurde, ridicule et gênant • Ont la fonction de diminuer l’angoisse • Rituels de lavage, de rangement selon un protocole bien précis, changements de vêtements constants • Vérifications : fermeture porte, gaz • Retours en arrière.

24. LES SYMPTOMES DE CONVERSION • Conversion de l’angoisse en manifestations somatiques • Mécanisme fondamental de la névrose hystérique • Freud : «  fuite dans le corps d’un affect lié à une représentation insupportable »

25. LES SYMPTOMES DE CONVERSION • Imitent plus ou moins fidèlement des symptômes appartenant à des maladies organiques bien connues • Symptômes empruntent classiquement les voies sensori-motrices et sensorielles • Caractère inconscient ≠ simulation • Ne respectent pas les lois de l’anatomie • Variables dans leur intensité, leur localisation, le temps

26. LES SYMPTOMES DE CONVERSION • Apparaissent souvent dans un contexte de dramatisation, de théâtralisme : pleurs, soupirs, mimiques douloureuses. Surviennent dans un lieu fréquenté, devant un public. • Source de bénéfices secondaires • Grande sérénité devant les symptômes : « belle indifférence »

27. LES SYMPTOMES DE CONVERSION • Chutes avec pseudo pertes de connaissance, lipothymies, malaises; • Crises de nerfs bruyantes et théâtrales : cris, pleurs, agitations • Tremblements se terminant par un coma, pseudo-crises convulsives • Paralysies diverses • Cécité, surdité, aphonie, mutisme • Pseudo-angor, dyspnées, toux incoercible, crises douloureuse sabdominales

28. TROUBLES SEXUELS • Fréquents dans toutes les formes de névrose • Chez la femme: • Malaises, asthénie, douleurs avant l’acte • Difficultés de pénétration, vaginisme • Absence d’orgasme, refus de l’acte • Chez l’homme: • Impuissance, troubles de l’éjaculation • Indifférence, dégoût pour la partenaire

29. TROUBLES DU SOMMEIL • Insomnies : • Plainte très fréquente • Subjectivité de la quantité comme de la qualité • Faire préciser l’ancienneté, la fréquence • Signes accompagnateurs : anxiété, ruminations, agitation • Difficultés d’endormissement / réveils successifs pendant la nuit

30. TROUBLES DU SOMMEIL • L’anxiété est la première cause de troubles du sommeil • Dans la névrose phobique, le sommeil peut devenir l’objet phobogène, vide comparable à la mort • L’insomnie peut faire partie des symptômes conversifs

31. TROUBLES DU SOMMEIL • Hypersomnie • Le sommeil constitue un refuge préférentiel contre l’angoisse

32. TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE • Périodes de boulimie alternant avec des périodes d’anorexie • Dans l’hypochondrie : fixation sur le tube digestif avec sélection d’aliments, utilisation de laxatifs • Phobie pour certains aliments avec tentatives d’ingestions culpabilisées • Vomissements, dysphagie

33. CLASSIFICATIONS