10. Basler Psychotherapietage Keine Zukunft ohne Drogen Basel 29.-31-05.2003

1. 10. Basler Psychotherapietage�Keine Zukunft ohne Drogen�Basel 29.-31-05.2003 Therapiemotivation - was kann der Therapeut beitragen ? A. Uchtenhagen Institut f�r Suchtforschung Z�rich

2. �bersicht Therapieziele Was ist Therapiemotivation ? Woran erkennt man Therapiemotivation ? Was erschwert die Therapiemotivation ? Wie f�rdert man die Therapiemotivation ? Was bringt eine Motivationsf�rderung? Offene Fragen Die Verantwortung der TherapeutInnen

3. Therapieziele Therapieziel 1 den Patienten f�r eine Behandlung erreichen Therapieziel 2 den Therapieabbruch verhindern Therapieziel 3 Ver�nderung m�glich machen Was soll ver�ndert werden ? Woran erkenne ich die Ver�nderung ? ...und wenn�s nicht klappt ?

4. Voraussetzungen f�r eine ambulante Behandlung bei Suchtkrankheit Ambulante Behandlung kann versucht werden, wenn der Patient sozial gut integriert ist dem Hausarzt/Therapeuten ausreichend bekannt ist �vertragsf�hig� ist und eine Vereinbarung eingeht Ambulante Behandlung soll nicht versucht werden, wenn der Patient massive Entzugssymptomatik erwarten l�sst k�rperlich oder psychisch krank ist fr�here ambulante Entz�ge gescheitert sind

5. Probleme ambulanter Interventionen bei Suchtkranken Geringe Erfolgschancen ambulanter Entzugs- und Aversionsbehandlung Geringe Belastungsf�higkeit, hohe Ambivalenz Misserfolge wegen fehlender / ungeeigneter Abkl�rung der Ver�nderungsbereitschaft

6. 1. Therapiemotivation und ihre St�rungen Was verstehen wir unter Therapiemotivation ? Woran erkennt man St�rungen und Krisen der Motivation? Erschwerende Faktoren Was tun ?

7. Therapiemotivation ..... ist die Bereitschaft sich der Einsicht zu stellen, dass ich etwas an meinem Verhalten �ndern muss mit dieser Einsicht ernst zu machen mich auf eine Behandlung einzulassen, wenn ich die Ver�nderung allein nicht schaffe in der Behandlung zu bleiben, auch wenn es schwierig wird Verantwortung f�r das Gelingen der Behandlung zu �bernehmen

8. Woran erkennt man Therapiemotivation ? Wieviel wert ist die verbale Bereitschaft ? Wie wichtig ist die Bereitschaft, f�r Therapie zu bezahlen ? Welcher Druck unterst�tzt die Therapie-bereitschaft ? Kann Therapie unter justitiellem Druck zu etwas f�hren ? Aktive Mitarbeit als Indikator Motivation ist st�rbar

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18. 2. Grundlagen und Methoden der Motivationsf�rderung Stufen und Erfassung der Motivation f�r Ver�nderung Motivational Interviewing, Methode der motivationalen Gespr�chsf�hrung Varianten und Weiterentwicklungen Outcome studies Probleme

19. Modell der Motivationsphasen Stages and processes of self-change of smoking : toward an integrated model of change (Prochaska & Di Clemente 1983, J consult clin psychol 51 :390-395) Davidson S : Facilitating change in problem drinkers. In : Counselling problem drinkers, Tavistock 1991

20. Modell der Motivationsphasen Phasenmodell Vorahnung (pre-contemplation) Einsicht / �berlegung (contemplation) Aktion (action) Aufrechterhaltung (maintenance) Rezidiv (relapse)

21. Grundannahmen der Motivationsarbeit Interventionen zur Erh�hung der Ver�nderungs-bereitschaft setzen Einsicht in den Zusammen-hang von Einstellungen, Verhalten und dessen Folgen voraus (kognitive Dissonanz vermindern) Motivation setzt eine Wahrnehmung der zu erwartenden Vor- und Nachteile einer Ver�nderung voraus Motivationsarbeit wirkt durch die Aktualisie-rung / Verst�rkung von Eigenwirksamkeits-Erwartungen

22. Methoden und Verfahren zur Erkennung und Beeinflussung von Ver�nderungsbereitschaft Grundlage : Motivational Interviewing MI Varianten : Drinker�s check-up DCU Motivational Enhancement Therapy MET Harm Reduction Program BASICS Brief Motivational Interviewing BMI Brief Negotiation

23. F�nf Prinzipien motivationaler Gespr�chsf�hrung(Miller & Rollnick 1991) 1. Empathie (reflective listening, Verzicht auf konfrontativen Stil) 2. Auf Widerspr�che aufmerksam machen 3. Wortgefechte vermeiden 4. Nachgiebig auf Widerstand reagieren (nicht brechen !) 5. Selbstwirksamkeits-Erwartung f�rdern Ziel : Verhaltens�nderung m�glich machen !

24. �Widerstand ist nicht ein Patientenmerkmal, sondern ein Feedback auf das Verhalten des Therapeuten��Vielleicht ist es wichtiger, Widerstand zu vermeiden als positive Stellungnahmen des Patienten zu erreichen�

25. Das Prozedere im �berblick Anamnese : Trinkh�ufigkeit, Trinkmenge, alkoholbedingte Probleme im Betrieb oder Strassenverkehr, Versuche das Trinken zu reduzieren Klinische Untersuchung : auf Alkoholprobleme verd�chtige Befunde Labor : bei Verdacht auf riskanten/sch�dlichen Konsum, der vom Patienten negiert wird Kl�rung der Ver�nderungsbereitschaft Motivierendes Interview

26. Kl�rung der Ver�nderungsbereitschaft Beispiel : Gibt es Tage/Gelegenheiten, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt ? Ja, aber damit werde ich gut fertig (Precontemplation) Ja, damit muss ich irgendeinmal aufh�ren (Contemplation) Nein, damit habe ich vor einem Monat aufgeh�rt (Action) Nein, das passiert mir schon l�nger nicht mehr (Maintenance)

27. Inhalte der Gespr�chsf�hrung Patientenbefunde erkl�ren, Relation zu Normbefunden erl�utern Zusammenhang Befunde und Trinkverhalten er�rtern Empfehlungen zur risikoarmen Trinkmenge (Frauen <16 g Alkohol/Tag, M�nner <24 g/Tag; ein drink=8 g=0.2 l Bier=0.1 l Wein) Information �ber alkoholbedingte Gesundheits-st�rungen (sachlich, nicht wertend) Umfeldprobleme und -reaktionen ansprechen

28. Regeln der Gespr�chsf�hrung Besprechung der Alkoholanamnese und -befunde als Routine behandeln (keine Stigmatisierung) Bei unklaren Angaben und Widerspr�chen nachfragen (weder Ironie noch Vorhaltungen) Bei fehlender Ver�nderungsbereitschaft zur Selbstbeobachtung und zum Nachdenken einladen (nicht �berreden) Bei vermuteter Ver�nderungsbereitschaft �ber Optionen informieren, Unterst�tzung anbieten Selbstvertrauen st�rken (ohne �berforderung)

29. Beispiel einer Intervention mit 3 Sitzungen Erstes Gespr�ch : Problemverst�ndnis f�rdern Die vom Patienten erlebten k�rperlichen, psychischen und sozialen Probleme in ihrer Beziehung zum Alkoholkonsum er�rtern. Typischer Tagesablauf hilft die Probleme zu erkennen. Zweites Gespr�ch : Chancen f�r �nderungen kl�ren M�gliche Folgen einer Konsum�nderung diskutieren, Erwartungen und Bef�rchtungen kl�ren. Drittes Gespr�ch : Massnahmen besprechen Optionen anbieten, Annehmbarkeit sondieren

30. Studien zum Motivational Interviewing Zielgruppen : Pat. mit Alkoholproblemen, Methadonpat., Schwangere, Raucher, Unfallpat. Intervention : einmalige Sitzung oder Telephon-gespr�ch (30-90 min) Kontrollgruppen : keine oder andere Intervention (relapse prevention technique, Selbsthilfemanual, Infobrosch�re, Ratschl�ge...) Kriterien : Substanzkonsum, Risikoverhalten, Konsumfolgen (Unf�lle, Konflikte, Delikte...) nach 3 resp 6 Mten

31. Ergebnisse randomisierter Studien(zusammengefasst nach Demmel 2001) Bei Rauchern bessere Reduktion der Konsums, keine Unterschiede der Abstinenzraten Reduktion des Alkoholkonsums, v.a. bei hohen Ausgangswerten Bei Unfallpatienten : Reduktion von alkoholbedingten Unf�llen, Konflikten, Delikten, aber keine Reduktion des Konsums Bei Drogenpatienten in Methadonbehandlung bessere Compliance, weniger Folgeprobleme (im Vergleich zu Psychoedukation)

32. Drinker�s Check-up DCUMiller et al 1988 Umfassende diagnostische Untersuchung Anschauliche (graphische) Darstellung und Erl�uterung der Befunde Vergleich der Befunde mit denjenigen einer Referenzstichprobe (Korrektur einer �Normalit�ts-Erwartung�) Wertungsfreie Information des Patienten Anwendung station�r und ambulant (allein oder zur Unterst�tzung herk�mmlicher Therapien)

33. Erfahrungen mit DCU Kontrollierte Studie DCU vs Wartegruppe : signifikant st�rkere Reduktion des Alkohol-konsums nach 6 Wo und 12 Mten (Miller 1993) Bessere Compliance w�hrend station�rer Therapie (Brown & Miller 1993) Randomisierte Studie ambulant (Standard-Therapie mit oder ohne DCU) : weniger Alkohol nach 3, aber nicht nach 6 Mten (Bien et al 1993)

34. Motivational Enhancement Therapy MET Miller et al 1992/1999 Weiterentwicklung und Erg�nzung des Drinker�s Check-Up Integriert in station�res oder ambulantes Therapieprogramm Initial DCU, booster session in der sechsten und zw�lften Behandlungswoche

35. Erfahrungen mit MET Vergleichsuntersuchung im Rahmen des Projektes MATCH mit einer Behandlung zur F�rderung von coping skills und mit einem 12-step-programme : gleiche Ergebnisse mit geringerem Aufwand (Cisler et al 1998, Zweben et al 1999) Meta-Analyse weiterer Studien : MET die erfolgreichste Behandlungsmethode bei Alkoholabh�ngigkeit und -missbrauch (Miller et al 1998)

36. Brief Alcohol Screening and Intervention for College StudentsBASICSDimeff et al 1999 Synthese motivationaler und kognitiv verhaltenstherapeutischer Konzepte (Baer et al 1999) Niedrigschwellige Kurzintervention (2 Sitzungen) Initial DCU, im Intervall Selbstbeobachtung und -protokollierung (self-monitoring) Feedback interview : Auswertung, Analyse der Erwartungshaltungen

37. Erfahrungen mit BASICS 2 randomisierte kontrollierte Studien (Marlatt et al 1998, Borsary &Carey 2000) 2 Jahre nach Intervention bei Collegestudenten mit riskantem Konsum (n=348) st�rkere Abnahme des Alkoholkonsums und weniger gesundheitliche und soziale Beeintr�chtigungen gegen�ber Kontrollgruppe

38. Brief Motivational Interviewing BMIRollnick et al 1992 Direktive klientenzentrierte Kurzintervention (30-40 min) in der �rztlichen Praxis 8 trainierbare Strategien der Gespr�chsf�hrung (Er�ffnungsvarianten, Typischer Tageslauf, gute und weniger gute Seiten, Hilfe zur Entscheidungs-findung...) Trainierbare microskills (e.g. open-ended questions, reflective listening, summarizing etc) Ausf�hrliches Manual mit der Beschreibung des Verfahrens

39. Erfahrungen mit BMI �berlegenheit gegen�ber medizinischer Standdardbehandlung (inkl. Ratschl�ge zum Trinkverhalten) bei hospitalisierten �Heavy Drinkers� : deutlich weniger Alkoholkonsum bei Nachuntersuchung 6 Monate nach Spital-entlassung (Heather et al 1996) Beste Ergebnisse bei initial schlecht motivierten Patienten

40. Brief NegotiationStott et al 1995/1996 Strukturierte Minimal-Intervention f�r praktizierende �rzte Fortlaufende Weiterentwicklung in Zusammenarbeit mit praktizierenden �rzten Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortung des Patienten im Zentrum Leitfaden f�r Trainingszwecke (Rollnick et al 1999 : Health behavior change : a guide for practitioners)

41. Diversifizierung der Kurzinterventionen Minimal interventions (ca 5 min) Brief interventions (max 3 Sitzungen) Moderate interventions (bis 7 Sitzungen) Intensive interventions (8 und mehr Sitzungen) Anwendung m�glichst fr�h vor /in der Entwicklung einer Abh�ngigkeit (Fr�hinterventionen)

42. Neue Anwendungsbereiche der Kurzinterventionen Sexualdelikte (Mann & Rollnick 1996) Diabetes (Stott et al 1996) �bergewicht (Smith et al 1997) Anorexia nervosa (Treasure & Ward 1997) Psychosen (Kemp et al 1998) Dualdiagnosen (Daley et al 1998, Swanson et al 1999, Martino et al 2000) Bulimie (Treasure et al 1999) Bew�hrungshilfe (Harper & Hardy 2000)

43. Grenzen der Wirksamkeit von Kurzinterventionen Riskanter und sch�dlicher Konsum ist eher beeinflussbar als Abh�ngigkeit Motivationale Kurzinterventionen sind wirksamer bei Personen mit initial schlechter Motivationslage Bessere Wirksamkeit bei initial h�herem Konsumniveau

44. Entwicklungstrends bei der Motivationsf�rderung Perfektionierung der Techniken mit wachsenden Anforderungen an die Therapeuten und ihre Ausbildung Optimierung f�r den Gebrauch durch praktizierende Medizinalpersonen, Sozialhelfer, Therapeuten ohne anspruchsvolles Training

45. Einige offene Fragen Wer darf ? Unter welchen Bedingungen ? Anwendung als Paar- und Gruppenverfahren ? Kulturspezifische Anpassungen n�tig ? Kompatibilit�t mit anderen Therapieverfahren ? Erh�hte Selbstwirksamkeit als Ziel : unrealistisch hohe Werte bei R�ckf�lligen rufen nach einer Differenzierung (nicht besonders hohe, sondern realistische Selbst-Wirksamkeits-Erwartungen sind anzustreben!)

46. Ethische Aspekte Stimmen die impliziten Werte von Patient und Therapeut �berein ? Wenn nicht : wie kann der Patient vor Manipulation gesch�tzt werden ? Prinzip der �Negotiation� : alle Vereinbarungen �ber Behandlungsziel, Vorgehen etc. m�ssen ausgehandelt werden �If in any doubt about what you are doing, ask the patient. Be clear and honest� (Rollnick)

47. Einige weiterf�hrende Literatur Arend H (1993) : Alkoholismus - ambulante Therapie und R�ckfallprophylaxe. Belz, Weinheim Wetterling T, Veltrup C (1997) : Diagnostik und Therapie von Alkoholproblemen. Ein Leitfaden. Springer, Berlin John U, Veltrup C, Driessen M, Wetterling T, Dilling H (2000) : Motivationsarbeit mit Drogenabh�ngigen. Lambertus, Freiburg i.Br.

48. Und die Verantwortung der Therapeuten/Therapeutinnen ? Therapiemotivation kann nicht einfach vorausgesetzt, sie muss gef�rdert und unterhalten werden TherapeutInnen m�ssen in erster Linie mehr Standfestigkeit haben als PatientInnen Aus einer bew�ltigten Motivationskrise lernen alle etwas f�r die Zukunft Es ist gut, als Therapeut/Therapeutin krisenfest zu sein - aber nicht zu sehr !