280 likes | 653 Views
REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA. Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha. Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549. INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC. Těžký distres plodu Akutní hypovolémie matky Koagulopatie matky Selhání RA Odmítnutí RA matkou.
E N D
REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE USECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549
INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIEUSC • Těžký distres plodu • Akutní hypovolémie matky • Koagulopatie matky • Selhání RA • Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
KONTRAINDIKACECELKOVÉ ANESTEZIEUSC • Obtížná intubace • Těžké astma • Maligní hypertermie Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
KONTRAINDIKACEREGIONÁLNÍ ANESTEZIEUSC ABSOLUTNÍ: • Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní krvácení • Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách • Alergie na lokální anestetikum • Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie • Zvýšený ICP • Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa REALATIVNÍ: • Neodkladný SC (x možnost SAB!) • Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody) • Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.
VOLBA TYPU ANESTEZIE Regionální anestézie: • Velká Británie 1992 69,4% 2002 94,9% Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK 1992-2002 • ČR 50% Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004) V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována
VOLBA TYPU ANESTEZIE “Apolinář“ 2006/2007: Porody 4134 4300 Císařské řezy 1133 (27%) 1291 (30%) • Celková anestezie 474 (42%) 398 (31%) • EPID + CA 52 (4%) • Regionální anestezie 659 (58%) 835 (65%) EPID 497 (75%) 642 (77%) SAB 162 (25%) 192 (23%) CSE 1
VÝHODY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace) • Menší krevní ztráty • Nižší riziko TEN • Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr) • Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky • Časný kontakt matky a dítěte • Přítomnost otce u porodu
PŘÍPRAVA PŘED RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Informovaný souhlas • Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (h2-blokátory, prokinetika) • Prevence TEN (časování LMWH!) • Lačnění (perorální příjem tekutin) • Prevence syndromu aortokavální komprese • Bandáže DK (prevence venostázy) • Posouzení rizika obtížné intubace • Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. Vstup • (Pre)oxygenace • Vasopresory
TYPY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE • SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE • KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE
VOLBA TYPU RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Potřebná oblast znecitlivění: k Th5-6
EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou • Nejčastěji v oblasti Th12-L5 • Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi (1.5 ml/míšní segment = zpravidla 15-20 ml), pro SC nutno k Th5-6 (xčím větší rozsah, tím větší riziko komplikací) • Kvalitu blokády určuje koncentrace LA (analgezie až anestezie) • Technika: jednorázová vs. konti-nuální s katetrem • Aplikace LA jehlou x katetrem
VÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE • Přechod z porodní analgezie v anestezii • Oběhová stabilita • Kontinuální pooperační analgezie • Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsie myastenia gravis maligní hypertermie závislost na psychotropních látkách …
Oblast znecitlivění NEVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE • Latence nástupu účinku • Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny) • Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L5,S1,S2 = často opožděný nebo nedostatečný blok) • Možné selhání techniky (2-6%) • Nechtěná perforace tvrdé pleny (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea)
SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIEU CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku • Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L2(vyloučení traumatizace míchy) • Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá) normobarická x hyperbarická typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“)
VÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE • Relativně snadná technika • Rychlý nástup účinku 3 - 5 minut • Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA • Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i plod • Kvalitní svalová relaxace • Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem
NEVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE • Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce) • Systémová hypotenze (u těhotné def. jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty) • Absence rutinního využití katetrové techniky
KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIEU CÍSAŘSKÉHO ŘEZU • Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich • Technicky: „jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy • Dávka: klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPID sekvenční = reduk. dávka SABðčást. fixaceð redukovaná dávka EPID Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru 2. punkce dury a aplikace aneste- tika do SAB 3. zavedení katetru
VÝHODY CSE ANESTEZIE • Rychlý nástup účinku • Spolehlivost • Kvalitní pooperační analgezie
NEVÝHODY CSE ANESTEZIE • Rychlý rozvoj systémové hypotenze • Totální spinální anestezie • Technická a ekonomická náročnost
REGIONÁLNÍ ANESTEZIE a LMWH • Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH • RA za 10 hodin po aplikaci LMWH • Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci • Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH
KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE • Systémová hypotenze vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu Prevence: prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min) frakcionovaná aplikace směsi poloha rodičky včasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky) Efedrinbolus 5-10 mg Phenylephrinbolus 20-40 μg Noradrenalin bolus 0.01-0.02 mg / kont.
VLIV RA na PLOD/NOVOROZENCE • Nepřímý = mateřská hypotenze • Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB Lokální anestetika - snadno pronikají placentou U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod (bradykardie, útlum CNS) Opioidy - snadný průnik placentou bezpečné dávky: morfin (SAB) 0.2-0.3 mg sufentanil 25 μg
ZÁVĚR • Regionální anestezie u císařského řezu jednoznačně dominuje za předpokladu dobré komunikace mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem. • Nemůže nahradit celkovou anestezii v těchto situacích: emergentní císařský řez kontraindikace svodné anestezie neúspěšná blokáda nesouhlas či nespolupráce rodičky