190 likes | 434 Views
Menganalisa Penyebab Kecelakaan. Source: Tokyo Electric Power Nuclear Research Laboratory. Penyebab kecelakaan dikarenakan kekurangsempurnaan dalam salah satu atau lebih rantai keselamatan :. Liveware ( sdm , license, training, dan culture) tak memenuhi , -- HUMAN ERROR
E N D
MenganalisaPenyebabKecelakaan Source: Tokyo Electric Power Nuclear Research Laboratory
Penyebabkecelakaandikarenakan kekurangsempurnaan dalamsalahsatuataulebihrantaikeselamatan: • Liveware (sdm, license, training, dan culture) takmemenuhi, -- HUMAN ERROR • Hardware (produk teknologi sarana & prasarana) yang sudah tidak layak • Software (regulasi, rule, procedure, dst) yang belum memadai • Organoware (kelembagaan, organisasi perusahaan) yang tidakmendukung
Trayektori Kecelakaan Some holes due to active failures (human error/ technical) DANGER HAZARDS Other holes due to latent var./conditions (management / system LOSSES Mutlak mengamankan rantaikeselamatan
MAZHAB Investigasi Kecelakaan • P-M : Personnel Model(human error, psikologis sdm) training, kampanye, reward/punishment • E-M : Engineering Model(manusia-mesin- interaksinya) audit, risk assessment • O-M : Organizational Model(latent var.) kepuasan bekerja / kesejahteraan Utk mencegah kecelakaan yang sama di kemudian hari, perlu dicari penyebab mengapa sampai bisa terjadi human errors !!
Bankcruptcy Parity zone High hazard venture protection Low hazard venture Catastrophe production Bankcruptcy protection Catastrophe production Dilemaproduksi vs. proteksi safety Safety dan produktivitas harus jalan bersama2
REL R.54 BARU DI SUMATERA SELATAN REL R 54 KEAUSAN TINGGI DI SUMATERA SELATAN
PENYISIPAN BANTALAN BETON DI ANTARA BANTALAN KAYU BANTALAN KAYU KROPOS
Memperbaiki desain atap KRL agar tidak dapat dinaiki oleh penumpang Kondisi Sebelum Perbaikan Atap Dilakukan Re-Enginering Atap Kondisi setelah dilakukan Re-Enginering Atap
Stage 1 Stage 2 Compliance based Management System Expert focused Risk based approach Safety Management Development Stage 3 Integrated Management System Human factors management External benchmarking External Safety Management System Review Safety Culture Development
PengembanganFungsiKeselamatan PerkembanganKuantitasdanKompleksitasTransportasi KA FUNGSI KESELAMATAN: MANAJEMEN KESELAMATAN PROMOSI & ADVOKASI KESELAMATAN PENYELIDIKAN & ANALISA KECELAKAAN PEMBINAAN KESELAMATAN EVALUASI KINERJA KESELAMATAN FUNGSI PENGAWASAN KETAATAN TERHADAP REGULASI KESELAMATAN KonsepKeselamatanMenurut SMS
Perundang-undanganPerkeretaapian • PP 56 Tahun 2009 TentangPenyelenggaraanPerkeretaapian • PP 72 Tahun 2009 TentangLalulintasdanAngkutanKeretaApi • Kepmenhub 217 s.d. 221 Tahun 2010 (April) • Kepmenhub 219 Tahun 2010 TentangPelaksanaanPenyelenggaraanPrasaranaPerkeretaapianUmum ( Manajemen kontrak)
PermasalahanKeselamatan KA • Penanganan kecelakaan lebih bersifat reaktif. perlu lebih proaktif • Fokus investigasi dan perbaikan lebih banyak pada faktor manusia atau (maximum) interaksi human-machine. • Prosedur operasi – perlu updating mengikuti perkembangan teknologi. • Sertifikasi dan standarisasi produk teknologi masih lemah • Sertifikasi bagi staf operator dan teknik perlu lebih diperhatikan. • Regulasi perkeretaapian perlu peninjauan secara berkala disesuaikan dengan tuntutan konsumen dan perkembangan teknologi. • Tingkat kecelakaankeretaapimasihtinggi.
1 2 3 4 Pengembang-an Kapasitas Jaringan: SimpuldanLintas Peningkatan Keselamatan dan Keamanan Operasi Pengurangan Dampak Lingkungan Optimalisasi Sarana &-Prasarana Eksisting Road Map PengembanganPERKeretaapian • 1.Membagi keseimbangan pasar antar moda melalui : • revitalisasi dan pengembangan jalur kereta api • mengendalikan pertumbuhan sekor jalan dan udara • menghidupkan angkutan laut dan ASDP • 2. Meningkatkan kualitas pelayanan
Jangka Pendek Menengah Panjang Grand Strategy Safety & Tahapan • safety cognisance • Penanganan masalah khusus safety commitment safety competence