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Sepsis severa y Shock séptico en el Departamento de Emergencias

Sepsis severa y Shock séptico en el Departamento de Emergencias. Dr Edgardo Menéndez Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias emenendez@argentina.com. Sepsis severa. Mortalidad 20-50 % 458.000 casos/año en USA,(61% en el DE) Incremento anual del 1,5%

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Sepsis severa y Shock séptico en el Departamento de Emergencias

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Presentation Transcript

  1. Sepsis severa y Shock séptico en el Departamento de Emergencias Dr Edgardo Menéndez Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias emenendez@argentina.com

  2. Sepsis severa • Mortalidad 20-50 % • 458.000 casos/año en USA,(61% en el DE) • Incremento anual del 1,5% • Identificación, evaluación y tratamiento inicial en el DE

  3. Sepsis • Definición por American College Chest Physicians y SCCM .1992 : Infección documentada o sospecha de infección acompañada de evidencia de SIRS, con uno o más de los siguientes:

  4. Fiebre (mayor de 38,3°C) • Hipotermia (<36°C) • FC >90/min • Taquipnea (FR>20/min o PaCO2<32). • Bcos >1200/mn o < 4000/mn ó más del 10% de formas inmaduras.

  5. Sepsis severa • Sepsis con uno ó más disfunción de órganos: • Injuria Pulmonar aguda • IRA • Alteraciones en la coagulación • Trombocitopenia. • Estado mental alterado • Falla hepática • Falla cardíaca • Hipoperfusuón con ac. Láctica. • Hipotensión

  6. Shock Séptico • Presencia de sepsis con hipotensión que no responde a la terapia con fluidos (20-40ml/kg de cristaloides), ó requiriendo inotrópicos . • TAS<90mmHg,MAP<65mmHg ó 40 mmHg de TAS habitual

  7. Caso Clínico • Paciente de 72 años de edad ingresa al DE , con Fiebre de 38,5°C de 72 hs de evolución, con FC: 110/min, TA: 80-60 mmHg, FR : 28/min, sat : 90% • lab : Bcos :18000/mm. con Neutrofila, Láctico: 4 mmol/l. Rx de Torax : infiltrado basal derecho

  8. Surviving Sepsis Campaign

  9. Surviving Sepsis Campaign phases Barcelona Declaration (September, 2002) Phase I Guidelines for the tratment of severe sepsis and septic shock (2004) Phase II Implementation of the guidelines into clinical practice: sepsis bundles (2005) Phase III

  10. System for grading the quality of evidence and strength of recommendations for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision: proposal based on GRADE approach

  11. STRONG:: the recommendation applies to most of patients under most of circumstances (“we recommend…”) WEAK:the need to consider more carefully individual patient’s circumstances, preferences, and values (“we suggest …”)

  12. Resucitacion inicial (Primeras 6 horas) • Se recomienda iniciar inmediatamente la resucitación en pacientes con hipotensión ó láctico en sangre mayor ó igual de 4 mmol/L. (en el DE) Grado 1C

  13. Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

  14. Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 56.9 60 ST p=0.03 49.2 EGDT 46.5 44.3 50 p=0.01 p=0.009 40 33.3 30.5 30 20 10 0 Hospital mortality 28 day mortality 60 day mortality

  15. Resucitacion inicial (Primeras 6 horas) CVP: 8-12 mmHg MAP: ≥ 65 mmHg SVcO2 ≥ 70% ou SVO2 ≥ 65% Diuresis ≥0.5 ml/Kg/h (Grado 1C)

  16. Resucitacion inicial (Primeras 6 horas) • Se sugiere que si no fueron alcanzados los objetivos de resucitación con la terapia con fluídos(ScvO2>70% ó SVO2 >65%), debemos transfundir al pciente para obtener un Hto mayor o igual a 30%, y/ó iniciar infusión con Dobutamina hasta un máximo de 20 gamma/Kg/min . • (Grado 2C)

  17. Diagnóstico • Se recomienda obtener cultivos antes de iniciar el tratamiento con ATB. • Obtener 2 ó mas Hemocultivos • Cultivos (si estan indicados) : Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones respiratorias,etc. • (Grado 1C)

  18. Diagnóstico • Se recomienda realizar estudios de diagnóstico por imágenes para confirmar la fuente de infección. • (Grado 1C)

  19. Antibioticos • Se recomineda iniciar con ATB ev lo más temprano posible, dentro de la primera hora de reconocer al Shock séptico. (Grado 1C). • Adecuados cultivos deben obtenerse previo al iniciar el tratamiento con ATB.

  20. Antibioticos • Se recomienda que la terapia empírica inicial incluya una ó más drogas efectivas contra todos los patógenos posibles(bacterias y/o hongos) y además una adecuada penetración y concentración en la posible fuente de la sepsis. • Grado1C

  21. Antibioticos • Reevaluar diariamente al regimen de ATB, para optimizar su eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y disminuir los costos. Grado 1C • Duración de terapia ATB de 7 a 10 días Grado 1C

  22. Antibioticos • Considerar combinación de ATB en sospecha de infección con pseudomonas y en pacientes neutropénicos y una duración de 3-5 días. Grado 2D • Si se determina que el Síndrome clínico no fue originado por una causa infecciosa suspender los ATB.Grado 1D

  23. Identificación y control de la fuente • Se recomienda la identificación y control de la fuente de infección dentro de las primeras 6 hs. Grado 1C • Control de foco luego de la resucitación inicial

  24. Terapia con fluídos Cristaloides y coloides pueden ser usados y no hay evidencia en favor de ninguno Grado 1B Se recomiendan Fluídos en la resucitación inicial con el objetivo deCVP: 8 (12 mmHg en pacientes en ARM). Grado 1C

  25. Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210

  26. Vasopresores • Se recomienda mantener una TAM mayor ó igual de 65 mmHg Grado 1C • Noradrenalina ó Dopamina pueden ser administradas como vasopresores de primera elección (administrarlas por vía central cuando este disponible). Grado 1C • Se suguiere el uso de Adrenalina como última alternativa ante la pobre respuesta a la Noradrenalina y DopaminaGrado 2b

  27. Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan para protección renal.Grado 1A Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531

  28. Corticoides • Se sugiere indicar Hidrocortisona ev unicamente en los pacientes con Shock séptico despues de haber confirmado que su TA tiene pobre respuesta a la terapia con fluídos y con vasopresores. Grado 2C Hidrocortisona debe ser menor de 300 mg/día Grado 1A No usar corticoides en pacientes septicos sin Shock. Grado 1D

  29. PROWESS 24 g / Kg / h for 96h absolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4% NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6% ENHANCE open label study (n = 2.375) = PROWESS early administration: <24h = 22.9% and >24h= 27.4% ADDRESS low risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD higher rate of serious bleeding no benefit

  30. CACTIVATED PROTEIN C • Considerar rhAPC en pacientes con sepsis y disfunción de órganos, con alto riesgo de muerte (APACHE II mayor o igual 25 o MOF) y sin contraindicaciones. Grado 2 B • Pacientes con sepsis y bajo riesgo de muerte (APACHE II menor o igual de 20 o con 1 falla de órgano) no debe recibir rhAPC. Grado 1 A

  31. ARM Plateau pressure < 30 cmH2O Grado 1B Volume Tidal (6ml/Kg ) Gado 1C

  32. II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias 21 y 22 de MAYO de 2009 Buenos Aires, Argentina Informes e Inscripción Acatena Meeting Planners Tel: 4792-6420 Tel/Fax: 4794-4648 Email: acatena@acatena.com.aracatenamp@fibertel.com.ar www.reeme.arizona.edu

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