Desvios Rotacionais dos MMII

1. CAMILA OSIOWY CARINA AZEVEDO DHIOGO CORRÊA JORGE ROTH Curitiba, 02 de março de 2010 Desvios Rotacionais dos MMII Prof. Gabriel Skroch UNIVERSIDADE POSITIVO

2. Ângulo de Progressão 0 • - • + Permite análise dos desvios rotacionais; Nesse caso, os ângulos de progressão a serem observados serão: (1)  do pé; (2)  da patela;

3. Ângulo de Progressão 0 Permite análise dos desvios rotacionais; Nesse caso, os ângulos de progressão a serem observados serão: (1)  do pé; (2)  da patela; -90 +90

4. Ângulo de Progressão 0 -30 +30 Permite análise dos desvios rotacionais; Nesse caso, os ângulos de progressão a serem observados serão: (1)  do pé; (2)  da patela; -60 -60 -90 +90

5. Ângulo de versão femoral -90 +90 • + A modificação desse ângulo altera o ângulo de progressão da patela e do pé (a não ser que a rotação tibial compense). • - 0 • - +90 • + 0 -90

6. Ângulo de versão femoral -90 +90 A modificação desse ângulo altera o ângulo de progressão da patela e do pé (a não ser que a rotação tibial compense). +45 -45 0 +90 +45 -45 0 -90

7. Evolução dos ângulos • 7ª semana IU: MI roda internamente, trazendo o halux para medial • (Tíbia: rotação interna \ Fêmur: anteversão); • Ao nascer, essa é a situação rotacional dos MMII; • RN: Anteversãofemural de 45 + RI da tíbia; • 1 ano: RE da tíbia de +10 • Resolução espontânea até os 16 anos na maioria dos casos; • Adulto: • Anteversão femoral entre -29,5 e -45,5; • Rotação externa da tíbia entre +17,1 e + 51,25;

8. Avaliação • Bem como nas deformidades angulares... • Conhecer a hx natural; • Diferenciar os casos patológicos. • Estabelecer o perfil rotacional • Caracterizar o desvio • Localizar o(s) osso(s) em que se encontram os desvios

9. Mecanismo das deformidades • Rotação • No • fêmur • AUMENTO DO MI Dependendo do sentido de cada desvio • + • Rotação • Na • tíbia • DIMINUIÇÃO DO MI

10. Apresentações clínicas • Aumento isolado da anteversão femoral; • Patelas voltadas para medial; • Pés voltados para medial; • Excesso de rotação interna passiva do quadril; • Limitação da rotação externa.

11. Apresentações clínicas • Alteração isolada da torção tibial; • Ângulo de progressão da patela inalterado; • Ângulo de progressão dos pés alterados: •  + (Torção externa) OU  - (torção interna).

12. Apresentações clínicas • Aumento da anteversão femoral associado à alteração torcional da tíbia; • Disparidade entre os ângulos de progressão das patelas e dos pés; • (1)  do pé for no mesmo sentido e maior que  da patela, há desvio nos dois ossos (efeitos somam-se); • (2)  do pé for no mesmo sentido e menor que  da patela; • (3)  do pé normal e  da patela negativo; • Outras combinações possíveis...

13. Apresentações clínicas • (1)  do pé for no mesmo sentido e maior que  da patela; • Há desvio nos dois ossos (efeitos somam-se); • Ex: • Anteversão aumentada do fêmur gerando um desvio da patela e do pé de -10 • Torsão interna da tíbia gerando um desvio do pé de -5 • Resultado: •  da patela = -10 •  do pé = (-10) + (- 5) = -15

14. Apresentações clínicas • (2)  do pé for no mesmo sentido e menor que  da patela; • Há desvio nos dois ossos (efeitos subtraem-se); • Ex: • Anteversão aumentada do fêmur gerando um desvio da patela e do pé de -10 • Torsão externa da tíbia gerando um desvio do pé de +5 • Resultado: •  da patela = -10 •  do pé = (-10) + (+ 5) = -5

15. Apresentações clínicas • (3)  do pé normal e  da patela negativo; • Há desvio nos dois ossos (efeitos subtraem-se); • Ex: • Anteversão aumentada do fêmur gerando um desvio da patela e do pé de -10 • Torsão externa da tíbia gerando um desvio do pé de +10 • Resultado: •  da patela = -10 •  do pé = (-10) + (+ 10) = 0 • NESSE CASO...

16. Apresentações clínicas • (3)  do pé normal e  da patela negativo; • NESSE CASO... • O paciente em repouso tem os pés em angulação normal e as patelas estrábicas; • Se voltar forçar as patelas a ficarem normoanguladas, os pés sofrem rotação externa excessiva, uma vez que já há uma rotação externa da tíbia, compensando a anteversão aumentada do fêmur;

17. Avaliação clínica • Anamnese familiar; • Marcha; • 2 tipos principais de alteração: • Rotação externa • Rotação interna • Hábito de sentar em “rã” (forçando RI); • Diagnóstico clínico; • Tomografia computadorizada confirmatória, porém dispensável; • NUNCA SE AVALIA APENAS UMA ARTICULAÇÃO NOS MMII.

18. Avaliação clínica • Inspeção: • Encontro ou afastamento dos joelhos • Lateralização ou medialização das patelas; • Lateralização ou medialização dos pés; • Posição dos maléolos; • Triangulo de Talhe.

19. Avaliação clínica • Inspeção: • Encontro ou afastamento dos joelhos • Lateralização ou medialização das patelas; • Lateralização ou medialização dos pés; • Posição dos maléolos; • Triangulo de Talhe

20. Avaliação clínica • Inspeção: • Encontro ou afastamento dos joelhos • Lateralização ou medialização das patelas; • Lateralização ou medialização dos pés; • Posição dos maléolos; • Triangulo de Talhe

21. Avaliação clínica • Inspeção: • Encontro ou afastamento dos joelhos • Lateralização ou medialização das patelas; • Lateralização ou medialização dos pés; • Posição dos maléolos; • Triangulo de Talhe

22. Avaliação clínica • Inspeção: • Encontro ou afastamento dos joelhos • Lateralização ou medialização das patelas; • Lateralização ou medialização dos pés; • Posição dos maléolos; • Triangulo de Talhe

23. Terapêutica • Correção dos hábitos: • Posição de sentar • Posição de dormir • Possibilidade do uso de aparelhos corretores; • Se aos 8 anos, o tto conservador não gerou bons resultados, tto cirúrgico. • Osteotomiasubtrocantérica • + Osteotomia associada da tíbia.

24. “Cambios fisiológicos de larotación de la marcha durante eldesarrollo.” Objetivo: Avaliar o tipo de marcha e fatores envolvidos em crianças saudáveis. A pesquisa foi feita com 610 crianças saudáveis entre 1 e 15 anos de idade, em Santiago do Chile. No mês de julho de 2004. Foram excluídas 10 crianças. Destas, 5 apresentavam doenças neuromusculares, 3 pé torto congênito e 2 pé cavo.

25. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.” • O exame físico incluiu: • Peso; • Altura; • Avaliação da marcha (normal, convergente e divergente); • Alinhamento dos MMII (normal, varo e valgo); • Podoscopia; • Rotação interna e externa dos quadris; • Torção da tíbia através do ângulo coxa-pé.

26. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.” • Fatores que influenciam na rotação dos pés ao caminhar: • Torção do fêmur proximal; • Torção da tíbia; • Forma dos pés. • Rotação dos quadris é sinal de torção do fêmur proximal. • Rotação interna indica uma anteversão femoral; • Rotação externa indica uma retroversão femoral.

27. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.” • 53% eram do sexo masculino;

28. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.”

29. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.” • Em relação a marcha: • 58% normal • 23% divergente • 19% convergente • Idade x Alinhamento: • Marcha convergente é mais prevalente nos mais novos; • Marcha divergente é mais prevalente nos mais velhos.

30. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.” • A maior rotação interna dos quadris: • Grupo com marcha convergente foi 67º; • Grupo com marcha normal 60º; • Grupo com marcha divergente 54º. • A torção tibial, medida pelo ângulo coxa-pé, tem uma relação direta com a idade e a marcha convergente.

31. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.” • Resultados: • Marcha normal: 58% • Marcha convergente: 23% • Marcha divergente: 19% • Relação entre a idade e o tipo da marcha; • Menor idade, marcha convergente; • Maior anteversão dos quadris e maior torção tibial interna. • Prevalência de marcha divergente em pacientes obesos; • “El pie plano o metatarso varo no influyen en el tipo de marcha.”

32. “Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo.” • A maioria das criança examinadas não viam razão para ir em um ortopedista, nem a presença de sintomas tinham sido motivo de preocupação para os pais. • “Además, cabe destacar que el desempeño deportivo de los niños que presentan condiciones como la marcha convergente o divergente es exactamente el mismo que los con marcha neutra.” • “Por otro lado, es conocido que ni la anteversión femoral ni la torsión tibial dejan secuelas para el futuro. De esta manera evitaremos pedir exámenes innecesarios y realizar tratamiento a condiciones conocidamente fisiológicas.”

33. Marcha em rotação medial:Relação com hábitos posturais

34. “Marcha em rotação medial” • Estudo prospectivo – revisão de prontuário • 417 crianças • entre 2 e 7 anos

35. 34,03% - marcha em rotação medial • Marcha em rotação medial relação com: • Sentar-se no chão em atitude de rã • Dormir em decúbito ventral • Rotação lateral do quadril de amplitude menor ou igual a 5 graus

37. Objetivo verificar a correlação entre o ângulo de anteversão femoral medido radiograficamente e os valores das rotações dos quadris apresentados clinicamente; • N  32 pessoas (ambos sexos) sem nenhuma patologia coxo-femoral prévia ou alterações de marcha. Idade média 35 anos; • Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU); • Restringiu-se à aferição das rotações externa e interna dos quadris. • Aparelho específico - o flexímetro; • Rx dos quadris: Rippstein-Müller;

38. Medições: • decúbito ventral, com a pelve estabilizada na horizontal. • 3X em ambos os quadris • média aritmética  

41. Discussão e Conslusões • Devem ser realizados de dez a vinte movimentos passivos de amplitude total para garantir adequado relaxamento músculo-articular para a medição mais precisa do grau de movimentação do quadril. • Optou-se por não realizar tal aquecimento, pois ele não espelha a realidade do dia-a-dia do ortopedista. • Posicionamento: decúbito ventral, joelhos fletidos 90º, rodando as coxas interna e externamente deixando as pernas penderem de um lado para o outro pela força gravitacional, registrando assim os ângulos encontrados.

42. Intervalo de confiança de 95%, • ângulo de anteversão variou de 12,10° a 17,59° à D, • 14,77° a 19,73° à esquerda, • média de 14,84° + 7,60° à direita e à esquerda 17,25° + 6,89, • literatura: média na idade adulta de 16º • Os resultados também estão de acordo com os da literatura para as rotações do quadril. • Na população estudada, o ângulo de rotação externa à esquerda, medido pelo flexímetro, oscilou num intervalo de 42,31° a 47,63°. Staheliet al.(10) prevê uma média de 45º.

43. Foi encontrada correlação negativa significante somente entre as medidas de REE x ÂE e REE + RIE x ÂE. • Isto significa que, na medida em que os valores de uma das variáveis aumentam os da outra diminuem, e vice-versa. • A avaliação estatística, portanto, diferente do que se esperava a partir da literatura, não apresenta correlação entre as rotações dos quadris (RED e RID), a amplitude de rotação dos quadris (RED + RID e REE + RIE) e os ângulos de anteversão dos colos femorais dos respectivos lados.

44. Foi encontrada correlação negativa significante somente entre as medidas de REE x ÂE e REE + RIE x ÂE. • Isto significa que, na medida em que os valores de uma das variáveis aumentam os da outra diminuem, e vice-versa. • A avaliação estatística, portanto, diferente do que se esperava a partir da literatura, não apresenta correlação entre as rotações dos quadris (RED e RID), a amplitude de rotação dos quadris (RED + RID e REE + RIE) e os ângulos de anteversão dos colos femorais dos respectivos lados.

45. Na pesquisa atual encontrou-se diferenças estatisticamente significante entre as rotações, sendo as médias da rotação externa superiores as médias da rotação interna. Entretanto, não houve influencia da retroversão do colo do fêmur na rotação externa. • Diante desses resultados, pode-se concluir que na grande maioria das pessoas, cujo grau de anteversão esteja próximo aos valores normais da população, a amplitude de movimento de rotação dos quadris é influenciada também por outros fatores e não somente pela configuração anatômica do fêmur. • Pode-se afirmar que embora o exame clínico passe, na maioria das vezes, uma visão aproximada da anteversão do colo femoral, os valores encontrados estão longe, segundo os achados desta pesquisa, de realmente representarem fidedignamente o valor do ângulo radiográfico. • Seria interessante para o futuro, ao se perseverar nesta linha de investigação, submeter os voluntários a um programa de aquecimento e ganho de flexibilidade, antes da realização das mensurações clínicas. Alguns autores aconselham inclusive salas climatizadas para a realização de mensuração da amplitude de movimento.

46. CONCLUSÃO • Não houveram correlações estatisticamente significante entre as mensurações clínicas das rotações interna e externa dos quadris, aferidas com o uso do flexímetro, com os ângulos de anteversão dos colos femorais, mensurados radiograficamente.