بسمه تعالی بررسی چند مقاله از سال 2011 دکتر ایمان مومنی

بسمه تعالی بررسی چند مقاله از سال 2011دکتر ایمان مومنی

JAADseptember 2011 Rituximabدر درمان پمفیگوس و پمفیگوئید مقاوم A case series 17بیمار مطالعه شده اند.

8پمفیگوس وولگاریس 2 پمفیگوس فولیاسه 2 بولوس پمفیگوئید 5 پمفیگوئید موکوممبرانوس درمان با: 375mg/m2/w(برای 4 هفته) 1000mg/w(برای 2هفته)

در14بیمار از 17بیمار درمان شده ضایعات کاملا خوب شدند. از3بیمار کاملا خوب نشده یکی پمفیگوس وولگاریس داشت دو تای دیگر موکوممبرانوس پمفیگوس داشتند. 8 بیمار پس از درمان دچار relapseشدند.(5پمفیگوس وولگاریس ،2 پمفیگوس فولیاسه ،1بولوس پمفیگوئید) ازبیماران دچار relapse، 6بیمار2دوز 1گرم ریتوکسی ماب دردو هفته متوالی دریافت کردند.

درمان مجدد این 6بیمار دچار relapse، باعث بهبود کامل در 4بیمار و بهبود نسبی در 2بیماردیگر(که هر دو پمفیگوس وولگاریس داشتند)شد. در17بیمار مورد مطالعه واکنش ناخواسته شدیدی دیده نشد. یک بیمار در طول تزریق دیس پنه گذرا پیدا کرد و یکی دیگر هم دچار هیپوتونی و استفراغ گذرا شد.

نتیجه گیری های این مطالعه درمان adjuvant با ریتوکسی ماب موثر است و به خوبی تحمل میشود. درمان نه تنها در پمفیگوس وولگاریس موثر است بلکه در پمفیگوئید هم اثر بخش است . وقتی ریتوکسی ماب دوباره تجویز شد اثرات جانبی و اثرات درمانی آن مشابه تجویز اول است (اثر کم یا عوارض زیاد نمیشود)

در یکreview article ، مشخص شده که %98 بیماران پمفیگوس از ریتوکسی ماب سود میبرند. و در %80 بیماران ، کل ضایعات پاک میشوند.

نقاط قوت و ضعف مطالعه بیماران این مطالعه مدت 2 سال follow شدند.(نقطه قوت) چون در این مطالعه ریتوکسیماب با سایر درمانها ترکیب شده بود ،جواب کلینیکی کاملا قابل نسبت دادن به ریتوکسی ماب نیست .(نقطه ضعف)

JAADseptember 2011 درمان موفق پمفیگوس وولگاریس در فاز حاد با سیرولیموس خوراکی A case report بیمار یک مرد 49 ساله است

شرح حال بیمار آقای 49 ساله با ضایعات دهان و صورت که با تشخیص پمفیگوس وولگاریس برای وی 40mg/kg/ dپردنیزولون خوراکی شروع شد . به دلیل عدم تاثیر کافی دوز به 80mg/kg/dافزایش یافت و ایموران(300 mg/d) و IVIG(2g/kg/mo) به درمان اضافه شد. با درمان ذکر شده بیماری کنترل شد و taperکورتون آغاز شد.

طی 8 ماه taperکردن کورتون بیمار دچار افسردگی و خستگی شد و ظاهر کوشینگوئید پیدا کرد. با رسیدن کورتون به 5mg/d ضایعات جدید در بیمار شروع شد که حتی با رساندن دوز کورتون به 40mg/d هم بهبودی نشان نداد. علامت نیکولسکی هم در پوست غیر درگیر مثبت شد. برای این بیمار سیرولیموس به عنوان درمان در نظر گرفته شد.

پردنیزولون به10mg/d کاهش یافت . ایموران قطع شد. سیرولیموس خوراکی 6mg برای بیمار load شد. سیرولیموس با دوز 2mg/d ادامه یافت. طی 2w درمان ضایعات پمفیگوس بیمار خوب شد و نیکولسکی منفی شد. کورتون بیمار هم طی 2ماه taper شد.

طی 2 ماه حالت کوشینگوئید و افسردگی و خستگی از بین رفت. بیمار هیپرلیپیدمی پیدا کرد که باezetimibe/simvastatin کنترل شد. بیمار طی 8 ماه با 2mg/dسیرولیموس و(2gr/kg/mo)IVIG بدون ضایعه ماند.

سطح آنتی بادیها طی درمان سطح Dsg1 Ab در طول درمان افزایش یافت. سطح Dsg3 Ab در طول exacerbation بیماری در سطوح نرمال باقی ماند. شاید دو مورد ذکر شده در بالا دلالت بر این موضوع داشته باشد که آنتی بادیهای ضد Dsg یک نظاره گر ماجرا هستند نه یک آغاز کننده.

چند توضیح درمورد سیرولیموس هدف سیرولیموس serine /treoninekinase است.(در مسیر متابولیکی فسفاتیدیل اینوزیتول3/AKT). به serine /treoninekinase ، mammalian target of Rapamycin هم گفته میشود. سیرولیموس فعالیت سلولهای B وT را ساپرس میکند و همینطور پرولیفراسیون وابسته به IL2 و IL4 را مهار میکند.

و اما یک نکته مهم: بهبود سریع ضایعات پمفیگوس با سیرولیموس بیانگر یک اثر مستقیم سیرولیموس روی کراتینوسیتها هم هست.

DDx:?

JAADseptember 2011 مشکلات بعد از عملهای درماتولوژی بررسی 1911بیمار به صورت prospective

بیمارانی که در یک دوره 15 ماهه در کلینیک پزشکی دانشگاه ماساچوست تحت جراحی پوست قرار گرفته بودند ،وارد مطالعه شدند. داروهای مصرفی آنها نوع عمل جراحی و عوارض آنها ثبت گردید. از 1911بیمار بررسی شده %38 روی درمان با یک داروی آنتی کوآگولان و %8 روی درمان با دو یا تعداد بیشتری داروی آنتی کوآگولان قرار داشتند.

خونریزی شانس خونریزی overall، %0/89بود. تمایل به خونریزی در ترمیمهای complex، گرافت ، فلاپ و Partial repair ، نسبت به intermediate repair بیشتر است.

عفونت ریسک عفونت overall، %1/3 بود. در این نواحی ریسک عفونت بیش از %3 است: ژنیتالیا ، اسکالپ ، back، leg ریسک عفونت در دست :%2/9 ریسک عفونت در ژنیتالیا : %14

نکروز نکروز پارشیال در فلاپ : (overall)%1/7 نکروز پارشیال در گرافت:(overall) %8/6 در گرافتهای اسکالپ نکروز %20 و در گرافتهای بینی نکروز %10

کل complicationها بدون عوارض بهبود یافتند. بعد از جراحیها در این مطالعه آنتی بیوتیک تجویز نشد. داروهای مصرفی بیمار در این مطالعه محدود نشد. %72 بیماران در این مطالعه MMS و %28 surgical excision بودند. مشکل مطالعه،محدودبودن آن فقط به یک مرکز جراحی است .

سخن آخر تقریبا سالانه 3/9میلیون عمل جراحی توسط درماتولوژیستها انجام میشود که کانسرهای پوستی سهم بیشتری در آن دارند. کلا میزان عوارض در جراحیهای درماتولوژی پایین است ، حتی وقتی آنتی بیوتیک استفاده نشود و آنتی کوآگولان مصرفی مریض هم ادامه پیدا کند. نحوه بستن زخم و مصرف وارفارین و کلوپیدوگرل ، میتوانند ریسک خونریزی را بیشتر کنند ولی به هر حال در جراحی درماتولوژی این داروها باید ادامه پیدا کنند.

ریسک عفونت بعد از عمل ،تحت تاثیر روش بستن زخم قرار نمی گیرد. آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک برای جراحیهای درماتولوژیک overall لازم نیست. شاید در مواردی مثل مشکلات قلبی high risk ،مفصلهای مصنوعی که شانس عفونت هماتوژن در آنها بالا است ، و یا وجود عفونت در محل جراحی دادن آنتی بیوتیک لازم باشد.

Your DDx:?

JAADseptember 2011 بخارات جراحی(surgical smoke) و درماتولوژیستها جمع بندی نوشته جات در مورد surgical smoke در 25سال گذشته

surgical smoke حاصل از لیزر یا کوتر ، باکتری ،ویروس یا مواد شیمیایی خطرناک دارند. لیزرهای resurfacing در آمریکا در سال 2008 نسبت به 2000، %134 افزایش داشته اند. با جمع بندی اطلاعات نوشتجات در مورد surgical smoke در 25 سال گذشته ، مضر بودن آن محرز است و استفاده از ماسکهای high filteration جهت کم شدن عوارض توصیه میگردد.

گازهای متصاعد شده از لیزر گاها حاوی HIVRNA و HPV DNA هستند. با این گازها احتمال آلرژی به مواد bioaerosolموجود در آنها هست. %95 از surgical smoke ، آب و %5 آن ذرات معلق است.

ذرات معلق مواد شیمیایی خون و قطعات بافت ویروس باکتری

اندازه ذرات در لیزر: 0.31 micron در الکتروکوتر: 0.07 micron

ذرات کمتر از 100میکرون در هوا معلق میمانند. ذرات کمتر از 2 میکرون در برونشیولها و آلوئولها رسوب میکنند. ماسکهای جراحی معمولی به ذرات کمتر از 5 میکرون اجازه عبور میدهند. پس برای بخارات لیزر و کوتر که کمتر از 1 میکرون هستند محافظتی ایجاد نمیکنند.

مضرات احتمالی surgical smoke به طور کامل مشخص نشده است. ترکیب surgical smoke شامل هیدروکربن ، فنل ، نیتریل و اسید چرب است. بیشترین توجه روی CO ، acrylonitrile و سیانید هیدروژن است.

اکریلونیتریل بوی تندی دارد . احتمالا در انسانها کارسینوژن است. از پوست و ریه جذب میشود. یکی از مشتقات ان سیانید هیدروژن است. عوارض کوتاه مدت تماس با آن به شرح زیر است: مشکلات چشمی- تهوع – استفراغ – سردرد – عطسه – ضعف- سبکی سر

سیانید هیدروژن و butadeine میزان سیانید هیدروژن در surgical smoke30 برابر کمتر از دود سیگار است. میزان بوتادئین در surgical smoke100برابر کمتر از دود سیگار است . گفته میشود سیانیدهیدروژن مسئول %89 از عوارض قلبی دود سیگار است. گفته میشود بوتادئین مسئول %45 قابلیت دود سیگار برای ایجاد سرطان است.

بنزن اثرات کوتاه مدت تماس با آن عبارتست از : سردرد –سرگیجه – تهوع – تحریک چشم و بینی و مجاری تنفسی از طرف occupational & safety health administration تا 10ppm آن مجاز است. در سال 1996 یکسری از محققین میزان بنزن را در دود ناشی از کوتر در جراحی کولورکتال اندازه گیری کردند که 0.02ppmبود.

نویسندگان این مقاله به این نتیجه رسیده اند که خاصیت موتاژنیک دود کوتر با دود سیگار قابل مقایسه است. دود تغلیظ شده حاصل از کوتر یک گرم بافت ،معادل 6 سیگار است. دود تغلیظ شده حاصل از لیزر یک گرم بافت معادل 3 سیگار است.

سلولهای زنده در surgical smoke سلول زنده هم وجود دارد. از باکتریها ، استاف کوآگولاز منفی، کورینه باکتریوم و گونه های نایسریا در surgical smoke یافت شده اند. از ویروسها ویروس ایدز و پاپیلوما دیده شده است. هرچه درجه کوتر کمتر باشد احتمال وجود سلول زنده در surgical smokeبیشتر است.

اثرات ریوی احتمالا بنزن ، فرمالدئید و اکرولئین مسئول آسیب ریوی هستند. پنومونی بینابینی ، برونشیولیت و آمفیزم میتوانند توسط Surgical smoke ایجاد شوند. هرچه مدت تماس بیشتر باشد ،شدت ضایعات ریوی هم بیشتر است. بنابراین استفاده از evacuator ضروری است.

عفونت در سال 1988 ،bovine HPV در بخارات حاصل از لیزر co2 نشان داده شد. در جراحانی که لیزر co2انجام می دادند ، ریسک ضایعات نازوفارنژیال اکتسابی بیشتر و ریسک ضایعات پلانتار، ژنیتال و پری آنال کمتراز گروهی از بیماران کلینیک بود که با هم مقایسه شدند. در سال 2002برای اولین بار نشان داده شد کهsurgical smokeمیتواند بیماری زا باشد.

روشهای کم کردن مواجهه باsurgical smoke Local exhaust ventilation: wall suction smoke evacuator Respiratory protection: surgical mask laser mask N95 mask . .

متاسفانه طبق آمار ،استفاده از روشهای حفاظتی در جراحی های درماتولوژیک زیاد بالا نبوده است. استفاده از ماسک جراحی مهم است ولی کافی نیست. ماسکهای لیزر و ماسکهای high filteration ازماسکهای جراحی حفاظت بیشتری ایجاد میکنند. ماسک جراحی در بهترین شرایط ،جلوی ذرات بزرگتر از 1.1micronرا میگیرد.

%77 ذرات در surgical smoke اندازه شان 1.1micron و کمتر است. اگر فاصله مکنده از محل جراحی ، 1cm باشد، efficacy %98/6 است. اگر فاصله مکنده از محل 2cm شود اثربخشی %50 میشود.

معشوق من چنان لطیف است ،که خود را به بودن نیالوده است،که اگر جامه وجود به تن میکرد ،نه معشوق من بود.

J Clin Exp Dermatol Res( 2011(Volume 2 • Issue 3 Persistence of Acne beyond 21 Year of Age in Adolescent Female Patients: A Retrospective Cohort

شاید آکنه %80 جمعیت بین 11 تا 30 سال را درگیر کند. اگرچه آکنه اصولا یک بیماری نوجوانی است ولی در سنین 29-21 سال در زنان،شیوع %51 دارد و درزنان adultهم مشکل مهمی است. بیشتر مواردی که در نوجوانی اتفاق می افتد ، ارتباطی با مواد آرایشی ، داروها و دیگر فاکتورهای شغلی ندارد.

بیمارانی که در فاصله بین سالهای 2002 تا 2005، آکنه در سنین کمتر از 18 سال داشتند ،وارد این مطالعه شدند. این بیماران در زمان مطالعه در سنین بزرگسالی قرار داشتند. بیماران به دو گروه تقسیم شدند : یک گروه آنها که هنوز آکنه داشتند و گروه دوم آنها که دیگر درگیر آکنه نبودند.

بسمه تعالی بررسی چند مقاله از سال 2011 دکتر ایمان مومنی