MICOZE SUPERFICIALE CUTANEO-MUCOASE

1. MICOZE SUPERFICIALE CUTANEO-MUCOASE

2. Generalităţi • Există două tipuri principale de fungi: • fungii filamentoşi alcătuiţi din filamente lungi, multinucleate, denumite hife, care prin agregare formează un miceliu şi • levurile, organisme unicelulare care se reproduc prin înmugurire şi pot să dezvolte filamente asemănătoare hifelor adevărate, denumite pseudohife. • Fungii se pot reproduce sexuat (prin spori) sau asexuat (prin conidii). Organele de reproducere se numesc sporangiofori sau conidiofori.

3. Patologia de etiologie fungică se poate clasifica astfel: micoze superficiale, care nu determină un răspuns inflamator semnificativ histopatologic (exemplu: pitiriazis versicolor); micoze cutanate, care induc modificări histopatologice cutaneo-mucoase (exemplu: dermatofitoze, candidoze); micoze subcutanate, determinate de fungi prezenţi în mediul ambiental natural care sunt inoculaţi direct în derm sau ţesutul subcutanat printr-o soluţie de continuitate (exemplu: actinomicoza, micetomul).

4. Pitiriazis versicolor (Tinea versicolor) Definiţie • Este o infecţie superficială cronică determinată de levuri din genul Malassezia şi caracterizată prin arii discrete sau coalescente, scuamoase, colorate sau depigmentate, localizate mai ales pe toracele superior.

5. Etiopatogenie Levurile incriminate iniţial în etiologia bolii - Pitirosporum ovale şi orbiculare - sunt astăzi reclasificate în genul Malassezia ca specie unică, Malassezia furfur care include însă cel puţin 6 tipuri de levuri lipofile. Aceste levuri colonizează intens mai ales scalpul, toracele superior şi ariile flexurale. Pitiriazisul versicolor este consecinţa modificării relaţiei dintre om şi flora levurică rezidentă determinată de: susceptibilitate crescută (prezentă la adolescenţi, tineri); temperaturi ambientale crescute (cazuri frecvente în sezonul cald în zonele temperate); sindrom Cushing spontan sau iatrogen; malnutriţie; sarcină; contraceptive orale.

6. Răspunsul imunitar mediat celular la pacienţii cu pitiriazis versicolor este diminuat. Depigmentarea este consecinţa producerii de către Malassezia furfur a acizilor dicarboxilici (acid azelaic) care inhibă competitiv tirozinaza şi probabil consecinţa efectului citotoxic direct asupra melanocitelor. Hiperpigmentarea, prezentă la cei cu piele deschisă la culoare este încă neexplicată.

7. Manifestări clinice Leziunea primitivă este o pată bine delimitată, discret eritematoasă cu scuame fine. Multiplicarea leziunilor determină arii confluente mari de acelaşi aspect, plăci ovale diseminate şi macule la periferie cu tentă ocru-palidă sau brună. Descuamaţia poate fi evidenţiată la gratajul metodic. Zonele de elecţie ale leziunilor sunt: partea superioară a toracelui (de unde se poate extinde pe braţe, gât, abdomen), axile, regiunile inghinale, eventual organele genitale.

9. Postterapeutic sau după rezoluţie spontană leziunile pot lăsa depigmentări reziduale. Pruritul este inconstant. Examenul cu lampa Wood al leziunilor determină o fluorescenţă palidă-gălbuie la nivelul acestora. Evoluţie Boala poate persista luni de zile şi frecvent îmbracă aspect recidivant.

10. Diagnostic diferenţial Trebuie excluse: vitiligo (arii acromice, fără alte modificări cutanate); cloasma (pigmentare cafenie brună a obrajilor, mentonului, buzei superioare sau frunţii la femei); dermatita seboreică (plăci eritematoase cu scuame grăsoase pe zonele de seboree ale feţei, toracelui); pitiriazis rozat; tinea corporis; eritrasma (poate coexista cu pitiriazisul versicolor); sifilide papulo-scuamoase.

11. Diagnostic de laborator Se realizează prin examen microscopic direct al scuamelor care evidenţiază un miceliu fragmentat în filamente scurte şi levuri sferice, cu pereţi groşi. Tratament Obişnuit, este suficient tratamentul antimicotic local constituit de: derivaţi azolici (clotrimazol, bifonazol, ketoconazol - cremă şi şampon, econazol, izoconazol); terbinafină cremă; sulfură de seleniu 2,5% (Selsun) - şampon; hiposulfit de sodiu soluţie 20%. Se poate tenta un tratament per os cu ketoconazol sau itraconazol.

12. Alte dezordini cutanate legate de levurile Malassezia • Dermatita seboreică a adultului este direct legată de colonizarea cu levuri Malassezia; • Dermatita atopică a feţei şi gâtului la femei tinere răspunde la tratament topic cu azoli; • Foliculita toracelui superior şi a toracelui posterior la adolescenţi şi tineri, apărută obişnuit, după o cură heliomarină răspunde la tratamentul cu ketoconazol şampon; • Sebopsoriazisul manifestat prin leziuni eritemato-scuamoase cu localizare predilectă pe zonele de seboree ale feţei şi trunchiului, se ameliorează la tratamentul topic antimicotic.

13. Dermatofitozele Etiopatogenie • Sunt condiţii patologice induse de fungi ce aparţin genurilor: Microsporum, Trichophiton şi Epidermophiton. Ei se mai numesc dermatofiţi, denumire ce sugerează afinitatea pentru pielea umană. • După mediul ecologic nativ dermatofiţii sunt geofili, zoofili şi antropofili. Speciile zoofile tind să producă reacţii inflamatorii marcate la om. Cele antropofile induc leziuni moderate ca severitate dar cu evoluţie cronică. • O trăsătură caracteristică a dermatofiţilor o constituie afinitatea lor pentru keratina moartă; ei se dezvoltă în stratul cornos, în interiorul şi în jurul tecilor firului de păr, în lama unghială şi patul unghial keratinizat.

14. În invazia de către dermatofiţi a pileii şi fanerelor intervin: aderenţa lor la corneocite; penetrarea prin enzimele lor proteolitice; rezistenţa gazdei asigurată de: factori serici; acizii graşi saturaţi din compoziţia sebumului care explică rezoluţia spontană a micozelor foliculare ale scalpului (tinea capitis) în perioada postpubertară; răspunsul imun al gazdei în care imunitatea celulară prin intermediul limfocitelor T sensibilizate este un factor cheie defensiv antifungic.

15. Alţi factori ce influenţează infecţia cu dermatofiţi sunt: vârsta, sexul (incidenţa diferită a infecţiilor la diferite vârste şi la cele două sexe fiind explicată de ratele diferite de expunere, de secreţia de sebum diferenţiată, de fluctuaţiile imunităţii legate de vârstă); factori endocrini şi metabolici - sindrom Cushing, malnutriţia; temperatura şi umiditatea; microorganismele competitive şi copatogene.

16. Forme clinice Tinea corporis (Tinea circinata, herpes circinat) Definiţie • Este o dermatofitoză a pielii glabre ale cărei manifestări rezultă din invazia şi proliferarea fungilor cauzali în stratul cornos. Include leziunile trunchiului şi membrelor (excluzând regiunile inghinale, piciorul).

17. Etiopatogenie Toţi dermatofiţii pot determina leziuni ale pielii glabre. Infecţia naturală este consecinţa depunerii sporilor viabili sau hifelor pe pielea indivizilor susceptibili. Sursa o constituie omul sau animalul bolnav (bovine, rozătoare mici) şi rar solul. Este posibilă autocontaminarea de la un focar existent la picior, regiunile inghinale, scalp sau unghie. În perioada incubaţiei de 1-3 săptămâni are loc invazia pielii la nivelul colonizării; urmează diseminarea centrifugă care determină apariţia semnelor clinice şi totodată răspunsul gazdei la infecţie. Acesta are drept consecinţă eliminarea fungului din zona centrală şi dispariţia semnelor clinice la acest nivel.

18. Manifestări clinice Leziunile de tinea corporis (herpes circinat) sunt circulare sau circinate, bine delimitate, cu o margine reliefată, eritematoasă şi eventual veziculoasă şi centrul mai palid şi descuamativ. Herpesul circinat subinflamator are aspectul unei leziuni circulare cu suprafaţa eritematoasă şi acoperită de veziculo-pustule. Aspectul inflamator al leziunilor de tinea corporis variază în funcţie de specia de dermatofit incriminată (speciile zoofile induc un răspuns inflamator marcat), de reactivitatea imună a gazdei şi de gradul invaziei foliculare. Pruritul este constant.

20. Diagnostic diferenţial Tinea corporis trebuie diferenţiată de: dermatita seboreică; psoriazis vulgar; eczema numulară; pitiriazis rozat; pitiriazis versicolor; sifilide tuberculoase.

21. Tinea capitis (Tinea tonsurans, dermatofitoza scalpului) Definiţie Este o dermatofitoză ce interesează tecile foliculare. Etiopatogenie Sunt implicate specii cu afinitate pentru tecile foliculare (exemplu: Microsporum audouini, Tricophiton schoenleini, Tricophiton violaceum), majoritatea fiind specii antropofile care pot determina şi leziuni ale pielii glabre şi unghiilor.

22. Iniţial este invadat stratul cornos al pielii scalpului; după aproximativ 3 săptămâni se instalează semnele clinice ale invaziei firului de păr. Răspunsul imun al gazdei determină regresia leziunilor, precedată sau nu de o etapă inflamatorie. Există 2 tipuri de invazie a firului de păr: tip Microsporum (ectotrix); tip Trichophiton (endotrix).

23. Manifestări clinice Aspectul clinic este dependent de tipul de invazie a firului de păr, de rezistenţa gazdei, de gradul răspunsului inflamator al acesteia. a) Microsporia(tip ectotrix de invazie) se manifestă prin plăci eritemato-scuamoase circulare, bine delimitate, unice sau puţin numeroase, cu diametrul de cel puţin 2-3 cm, cu scuame fine şi inflamaţie minimă; firele de păr sunt rupte la acelaşi nivel, la 2-3 mm de emergenţă, cu tonus păstrat şi de culoare gri-închis datorită învelişului exterior de spori. Aspectul inflamator marcat al leziunilor este dat de speciile zoofile de Microsporum. Examenul cu lampa Wood evidenţiază o fluorescenţă verde la nivelul firelor de păr parazitate.

26. b)Tricofiţia uscată (tipul endotrix de invazie a firului de păr) este o formă clinică neinflamatorie manifestată prin: plăci numeroase cu descuamaţie minimă, neregulate, cu tendinţă la confluare, cu firele de păr rupte la suprafaţa scalpului sau la diverse alte nivele, răsucite, incurbate, torsionate, datorită modificărilor de tonicitate. Atingerea unghială este rară.

28. c) Kerion celsi (tricofiţia inflamatorie) este determinată de specii zoofile de dermatofiţi şi ocazional de specii geofile sau antropofile. Se manifestă printr-o masă inflamatorie şi supurativă reliefată, rotunjită, cu suprafaţa acoperită de pustule foliculare, fluctuentă, dureroasă; la presiune, prin ostiumurile foliculare se evacuează secreţie purulentă şi odată cu aceasta se elimină firele de păr. Procesul inflamator este accentuat de coparticiparea stafilococului auriu, se însoţeşte de limfadenopatie şi de distrucţia foliculilor până la nivelul papilei (foliculită profundă). Vindecarea leziunilor se soldează cu alopecie cicatricială.

30. d) Favusul este determinat de o infecţie fungică, obişnuit survenită la vârsta copilăriei care nu se vindecă spontan la pubertate. În forma clinică tipică, la debut, se instalează un eritem perifolicular iar firul de păr îşi pierde luciul (devine mat). Ulterior, apar mici depozite gălbui perifoliculare (colonii fungice, produşi de metabolism, scuame), deprimate central denumite godeuri favice. Evoluţia îndelungată determină alopecie cicatricială cu atrofie a pielii între firele de păr restante. Alte forme clinice de favus: - impetigoid (cu scuamo-cruste confluente); - pitiriaziform (cu scuame mici pitiriaziforme).

32. Diagnostic diferenţial Microsporia şi tricofiţia uscată trebuie diferenţiate de: psoriazis; tinea amiantaceae; pitiriazis simplu al scalpului; trichotilllomania (ticul smulgerii firelor de păr); dermatita seboreică. Tricofiţia inflamatorie a scalpului se diferenţiază de: furunculul antracoid al scalpului; impetigo. Favusul trebuie diferenţiate de: lupus eritematos cronic discoid; lichen plan; pseudopelada Brocq; alopecii traumatice.

33. Tinea barbae (dermatofitoza bărbii) Definiţie Este o dermatofitoză a bărbatului adult localizată la nivelul bărbii şi mustăţii şi determinată cel mai frecvent de specii de fungi zoofili. Etiopatogenie Cel mai frecvent implicaţi sunt dermatofiţii zoofili ce determină Kerion celsi pe scalpul copiilor, mecanismul patogenic fiind şi el similar. Răspunsul inflamator al gazdei determină o foliculită profundă agravată de prezenţa obişnuită a stafilococului. Cei antropofili sunt rareori implicaţi şi determină forme clinice mai puţin severe.

34. Manifestări clinice Leziunile de foliculită profundă la nivelul bărbii/mustăţii pot determina prin coalescenţă un kerion veritabil - cu pustule foliculare, cu căderea firelor de păr şi epilare uşoară şi nedureroasă a celor restante - care să persiste luni sau să evolueze spre remitere spontană. Formele clinice moderate de tinea barbae se manifestă cu leziuni circulare, eritematoase, scuamoase, cu firele de păr rupte.

36. Diagnostic diferenţial Leziunile inflamatorii de tinea barbae trebuie diferenţiate de: foliculite stafilococice; acnee; furuncule; pseudofoliculită; rozacee.

37. Tinea faciei (dermatofitoza feţei) Definiţie Este o dermatofitoză a pielii glabre a feţei. Etiopatogenie Toţi dermatofiţii constituie agenţi etiologici potenţiali. Contaminarea pielii feţei se face direct de la o sursă externă sau prin extensia secundară de la un alt focar cutanat.

38. Manifestări clinice Leziunile pot îmbrăca aspectul de plăci eritemato-scuamoase şi de plăci anulare sau circinate, cu margini reliefate şi centru scuamos sau ocupat de veziculo-pustule. Ele se însoţesc de prurit sau senzaţie de arsură exacerbate expunerea la soare. Diagnostic diferenţial lupus eritematos cronic discoid; keratoze solare; seropsoriazis; dermatită seboreică; impetigo streptococic.

40. Tinea pedis (dermatofitoza piciorului, „piciorul de atlet”) Definiţie Infecţie dermatofitică a piciorului sau degetelor piciorului. Etiopatogenie Sunt incriminate cel mai frecvent specii antropofile dar o proporţie mare de cazuri asociază infecţii bacteriene cu germeni Gram negativi ale spaţiilor interdigitale. În formele cronice de tinea pedis, bacterii rezistente cum sunt cele corineforme joacă rol de copatogeni.

41. Dermatofitoza piciorului este cea mai frecventă formă clinică de infecţie dermatofitică (10% din populaţia ţărilor dezvoltate prezintă infecţii dermatofitice ale spaţiilor interdigitate ale piciorului). Ea este mai rară la cei care nu poartă încălţăminte. Condiţiile predispozante sunt constituite de umiditatea spaţiilor interdigitale, de macerarea pielii consecutivă acesteia, de terenul atopic (favorizant al infecţiilor cronice cu Trichophiton rubrum). Contaminarea interumană survine în mediul familial în colectivităţile închise (spitale de cronici, internate), la băi publice, piscine.

42. Manifestări clinice a) forma intertriginoasă: se manifestă prin macerare, decolare tegumentară şi fisuri la nivelul spaţiilor interdigitale laterale; se poate extinde interdigito-plantar; se însoţeşte de prurit accentuat, de căldură; evoluează cronic.

44. b) forma hiperkeratozică: este o formă clinică cronică de Trichophiton rubrum; interesează plantele, marginile piciorului care apar discret eritematoase şi cu scuame fine alb-argintii; extensia pe faţa dorsală a piciorului şi degetelor determină aspectul de picior „mocasin”; se manifestă sever când se asociază hiperhidroza (hipersudoraţia); se însoţeşte de prurit, miros dezagreabil şi de suprainfecţie bacteriană şi fisurare a spaţiilor interdigitale; obişnuit există o atingere unghială.

46. c) forma dishidrotică: este tipul veziculo-bulos de manifestare a infecţiei dermatofitice ce poate succede (după luni, ani de evoluţie) macerării şi fisurării spaţiilor interdigitale; evoluează spre pustulizare, deschidere şi apariţia de colerete descuamative pe fond inflamator; asociază frecvent hiperhidroza; în varianta veziculoasă acută, se poate însoţi de erupţie alergică (tip „ide”) pe mâini, asemănătoare pomfolixului (dishidrozisului).

48. Diagnostic diferenţial Tinea pedis intertriginoasă trebuie diferenţiată de: eritrasmă; intertrigo candidozic; intertrigo microbian cu stafilococ, streptococ, germeni Gram-negativi; eczemă (dermatoza plantară juvenilă). Forma hiperkeratozică trebuie distinsă de: psoriazis; keratodermia plantară; calozităţi. Forma dishidrozică pretează la diferenţierea de: eczema de contact (la materialele încălţămintei, ciorapilor); psoriazisul pustulos.

49. Tinea manum (dermatofitoza mâinii) Definiţie Este o infecţie cu dermatofiţi a mâinii. Etiopatogenie Sunt frecvent implicate speciile antropofile care pot determina şi tinea pedis. Frecvent, tinea manum este precedată de infecţia piciorului şi/sau a unghiilor piciorului. Ea interesează zonele predispuse la macerare de sub inele, ceasuri, spaţiile interdigitale (la bucătari, spălătorese); insuficienţa circulatorie periferică este de asemenea un factor predispozant.

50. Manifestări clinice Tinea manum se poate manifesta astfel: hiperkeratoză palmară difuză, unilaterală în 50% din cazuri, cu accentuarea pliurilor de flexie; simplă descuamaţie persistentă; plăci eritemato-veziculoase; plăci eritemato-scuamoase pe faţa dorsală a mâinilor