Mardi 26 novembre 2013 5 ème Club des Médecins DIM 10h00 à 16h00

1. CLUB DES MÉDECINS DIM Mardi 26 novembre 20135èmeClub des Médecins DIM10h00 à 16h00

2. ORDRE DU JOURMatinée 10h00-11h00 : Réforme du financement SSR : Point de situation En présence d’Eric NOËL – Conseiller Technique FHP- SSR 11h00 - 12h30  : Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes En présence du Dr Valérie-Jeanne BARDOU – Médecin Conseil CNAMTS 12h30 - 13h30 : Déjeuner

3. ORDRE DU JOURAprès-midi 13h30 - 14h00 : Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM En présence de Fatiha ATOUF – Juriste FHP-MCO 14h00 - 15h45 : Point d’actualité sur l’évolution de la tarification : • Réforme T2A: CORETAH • Classification • Recueil • Listes en sus • Coefficient prudentiel En présence de : Thierry BECHU – Délégué Général FHP-MCO, Dr Michèle BRAMI – Médecin Conseil FHP-MCO, Dr Marie-Paule CHARIOT – Médecin DIM Partenaire FHP-MCO Laure DUBOIS – Economiste FHP-MCO 15h45 - 16h00 : Questions Diverses

4. 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Réforme du financement SSR : Point de situation

5. Réforme du financement SSR : Point de situation Réforme du financement SSR : Point de situation Eric NOËL – Conseiller Technique FHP- SSR

6. Réforme du financement SSR : Point de situation La parole est à vous

7. 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes

8. Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes Dr Valérie-Jeanne BARDOU – Médecin Conseil CNAMTS

9. Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes La parole est à vous

10. 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Déjeuner

11. 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM

12. Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé privé Fatiha ATOUF – Juriste FHP-MCO

13. Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé Cadre d’intervention du médecin DIM (Article L6113-7 CSP ) • Les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l'analyse de leur activité • Les praticiens exerçant dans les établissements de santé publics et privés transmettent les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité et à la facturation de celle-ci au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement • Le praticien responsable de l'information médicale est un médecin désigné par l'organe délibérant d'un établissement de santé privé s'il existe, après avis de la conférence médicale.

14. Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé RÔLE DU MEDECIN RESPONSABLE DE l’INFORMATION MEDICALE • Adaptation optimisation et organisation du circuit et système d’information • Respect de la législation (CNIL, Dossier médical, Confidentialité, ...) • Statistique – retours d’informations – rapport • Préparation des données à transmettre • Contrôle de qualité  Le médecin DIM est susceptible d’être impliqué dans tous les contrôles et inspections de l’établissement selon les éléments devant être produits aux inspecteurs

15. Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Les différents types de contrôles : • Contrôle de la facturation • Contrôle médical • Contrôle de la qualité et de la sécurité • Contrôle CNIL – informatique et libertés

16. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle de la facturation • Les contrôles T2A Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée.

17. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Les contrôles T2A Implication du médecin DIM prévue par le guide du contrôle externe • Le médecin DIM conserve les fichiers permettant de faire le lien entre un RSS et le dossier médical (production lors du contrôle) • Le médecin DIM prépare les documents (fichier RSS, factures, dossiers médicaux) • Le médecin DIM analyse les documents –réflexion sur argumentation • Le médecin DIM est obligatoirement consulté par le médecin conseil –discussion et argumentation • Le médecin DIM informe des sorties des dossiers médicaux  Médecins DIM en 1ère ligne des contrôles T2A

18. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle médical • Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge par l’assurance maladie • Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé  Cette analyse inclut non seulement l'appréciation de l'organisation et du fonctionnement des services, mais également celle de la qualité des soins et des pratiques. Des mises sous accord préalable peuvent procéder de ces contrôles

19. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle médical • Mise sous accord préalable • Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le DGARS, après mise en œuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation • La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par : • le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation, • d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé • ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable.

20. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle de la qualité et de la sécurité sanitaire • La visite de conformité • La visite de conformité a lieu avant la mise en service des installations soumises à autorisation, y compris l’installation des équipements matériels lourds, et avant la mise en œuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l’hospitalisation • Elle est effectuée par un médecin inspecteur de la santé publique ou tout autre représentant qualifié de l’agence régionale de l’hospitalisation, accompagné d’un médecin conseil de l’un des régimes d’assurance maladie

21. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle de la qualité et de la sécurité • La certification • Conduite par la HAS le procédure vis à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement à l’aide d’indicateurs de critères , de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités des établissements • Evalue le niveau de la qualité atteint par rapport aux standards HAS , apprécie la dynamique d’amélioration et production d’un rapport motivé • Plus une évaluation qu’un contrôle mais peut déboucher sur un contrôle demander par le DGARS dans la mesure où il est destinataire du rapport de certification => conséquences en terme d’autorisations et de contractualisation

22. Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé • Contrôle de la qualité et de la sécurité • Les contrôles de la sécurité sanitaire • L’organisation de ce contrôle constitue une fonction régalienne Les inspections réalisées dans ce cadre ont pour objectif de contrôler le respect des textes législatifs et réglementaires garantissant la sécurité des patients, les bonne pratiques professionnelles, la qualité des soins et les droits des patients • L’ARS établit un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène • L’ARS veille à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l’utilisation des produits de santé et procède à des contrôles à cette fin ; elle contribue, avec les services de l’Etat compétents et les collectivités territoriales concernées, à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux

23. Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé • Contrôle de la qualité et de la sécurité • Les contrôles de la sécurité sanitaire • Les inspections en urgence Sur la base d’un risque avéré ou d’une forte présomption apportée notamment par des plaintes • Le DGARS peut, en cas d’urgence tenant à la sécurité des patients ou du personnel ou d’injonction non satisfaite consécutive à un manquement aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique, prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l’autorisation de l’activité de soins concernée ou l'interruption immédiate du fonctionnement des moyens techniques de toute nature nécessaires à la dispensation des soins

24. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Les contrôles de la sécurité sanitaire • Les inspections programmées Dans le cadre du plan national et régional de contrôle de sécurité sanitaire Champs d’inspections : • Sécurité d’utilisation des produits • Gestion du risque infectieux • Sécurité et activité de soins • Sécurité des personnes et des locaux • Sécurité alimentaire • Sécurité des fluides • Gestion des déchets  Référentiel « Sécurité sanitaire dans les établissements de santé » - DGOS

25. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle CNIL – informatique et liberté • CNIL : autorité administrative indépendante dont le rôle est de faire respecter les principes de protection des données posés par la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 • Pouvoir de contrôle de la CNIL • Contrôle sur les garanties de confidentialité des données médicales nominatives • Contrôle de l’accès des prestataires extérieurs aux données médicales « les données que traitent les médecins responsables de l’information médicale, qui sont couvertes par le secret professionnel, ne sauraient être transmises à des tiers non autorisés dès lors qu’elles sont susceptibles de permettre l’identification, même indirecte, d’un patient » - courrier CNIL à la FHP

26. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle CNIL – informatique et liberté • Principe : les données de santé qu’elles soient issues des professionnels de santé, des système d’information hospitalier ou des fichiers des caisses de sécurité sociale ne peuvent être diffusées et exploitées à des fins d’évaluation des pratiques qu’à la condition d’être anonymisées. • La communication de ces données ne peut être effectuée que sous la forme de statistiques agrégées ou de données par patient constituées de telle sorte que les personnes concernées ne puissent être identifiées, même par recoupement • Possibilité de transmettre les données sous réserve qu’elles ne comportent ni le nom, ni le prénom du patient, ni son numéro de sécurité sociale et avec l’autorisation de la CNIL • Dérogation au principe : poursuite de l’intérêt public (cas du traitement de l’assurance maladie destinataire des données de santé) et consentement exprès de la personne

27. Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé • Contrôle CNIL – informatique et liberté • Les différents types de sanctions : • Un avertissement, qui peut être rendu public • Une sanction pécuniaire (montant max : 150 000 euros / 300 000 euros en cas de récidive). Cette sanction pouvant également être rendue publique. De plus, la CNIL peut ordonner l’insertion de sa décision dans la presse, aux frais de l’organisme sanctionné • Une injonction de cesser le traitement • Un retrait de l’autorisation accordée par la CNIL

28. Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM La parole est à vous

29. 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification 

30. Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification • Le cadre: Réforme de la T2A et CORETAH Les évolutions possibles de la classification Les évolutions possibles du recueil • Les évolutions possibles des listes en sus • Coefficient Prudentiel 2013

31. Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Réforme de la T2A: les travaux du CORETAH Comité de réforme de la tarification hospitalière

32. CORETAH : Réforme de la T2A • Les Objectifs : réintroduction du service public hospitalier et la création d’un service public territorial de santé promotion des parcours des patients et d’amélioration de l’articulation entre les acteurs amélioration de l’efficience et de la qualité/ pertinence des actes et des prises en charge amélioration de la lisibilité du modèle de financement Trouver un meilleur équilibre entre stabilité et précision de la classification (Campagne 2014) promotion de la recherche et de l’innovation • Travaux 2013 pour campagne 2014 et Travaux engagés dès 2013 pour campagne 2015 et suivante • Avis et propositions FHP-MCO sur les réflexions en cours

33. CORETAH : Réforme de la T2A • Les 8 Objectifs du programme de travail: Financement des établissements isolés avec prise en compte de la situation des DOM TOM et le règlement distinct de la question des Ex-Hôpitaux Locaux Introduction du parcours du Patient avec expérimentation en IRCT et Radiothérapie, intégration du parcours dans le modèle SSR, et financement des consultations externes. Financement à la qualité Financement selon les tarifs issus des coûts (T.I.C.) Régulation de l’enveloppe ONDAM Hospitalier avec mise en place des tarifs dégressifs afin de sortir de la spirale prix/volume Classification GHM et sa simplification en veillant à la robustesse des coûts et à l’évolution des pratiques Financement et innovation Marges de manœuvre des ARS.

34. Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Classification MCO : Les évolutions possibles

35. Classification MCO : Les évolutions possibles Travaux 2013 pour 2014 : la réponse aux demandes des fédérations • Radiofréquence hépatique, grande veine saphène • TAVI • Allergologie • Mastectomies et ganglions sentinelles Les questions Agora Travaux 2013 pour application ultérieure Chirurgie ambulatoire et niveaux de sévérité • Calendrier pluri-annuel des travaux information médicale et retour d’expérience 2013

36. Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Le traitement des tumeurs hépatiques par radiofréquence • Constat Utilisation d’un consommable très onéreux L’acte CCAM spécifique n’est pas classant au sens PMSI L’acte CCAM est spécifique du foie et la technique n’est pas clairement validée dans d’autres localisations • Analyse Acte CCAM + diag tumeur hépatique : 100% des séjours sont classés en GHM 07M06. Mais cette association ne représente qu’un peu plus de 50% des situations avec code CCAM de Rxfréquence. Codage par assimilation? • Décision Création d’une racine en K dans la CMD 07 en 2014 Pour les autres localisations, il faudra attendre la validation HAS

37. Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence • Constat L’acte EJSF901 Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence, par voie veineuse transcutanée reste toujours non pris en charge par l’assurance maladie, la HAS ne s’étant toujours pas prononcé favorablement à son inscription (« considère comme une option thérapeutique possible sous réserve du recueil de données complémentaires ». 2008) • Analyse Acte presque toujours associé à un autre acte classant. Groupé en majorité en 05C17 Ligatures des veines et éveinages • Décision 1.Rendre ces actes classant dans la racine 05C17 2.Suppression de la racine 05K18J Varices avec acte autre que ligatures et éveinages et les actes y conduisant seront rendus non classant (effectifs de ce GHM  depuis 2009).

38. Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Les séjours avec pose de TAVI • Constat L’acte par voie transapicale est considéré comme un acte chirurgical classant dans la racine 05C08, moins bien rémunérée que la racine spécifique nouvellement créée en 2013 : 05K21 • Analyse Séjours avec TAVI en 05C08 : DMS plus longue et coût plus élevé • Décision « Il faut mener une réflexion plus globale, et il n’y a pas d’urgence à changer les choses » La FHP MCO a demandé la création d’un GHS majoré

39. Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Les séjours longs pour test allergologiques • Constat Absence d’acte classant, groupage dépendant du DiagGHM très différents, valorisations très différentes • Analyse Analyse des séjours longs des GHM 23M13Z : Désensibilisation 23M18Z : Tests allergologiques 23M20Z : Autres motifs de recours aux soins • Décision Regroupement des racines 23M13 et 23M18 Et classement des ATCD d’allergie (Cat Z88 de la CIM 10) dans la nouvelle racine Nouvelle racine avec un T ( très courte durée) et un Z (non déclinée en niveaux de sécurité.

40. Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations Mastectomies et ganglion sentinelle • Constat Coût des radio-isotopes non pris en compte Absence d’acte spécifique à la CCAM = pas de marqueur mais possibilité d‘utilisation d’une code acte anapath avec extension documentaire. • Analyse Toutefois dans la base ENCC il n’y a que 47 séjours identifiés Et surcoût : 200 € dans la base publique et 1 200 € dans la base privé • Décision Nécessité de poursuite de l’analyse Nécessité d’un codage exhaustif Pas de modification pour 2014

41. Travaux 2013 pour 2014: questions Agora • Les séjours codés N13.2 : hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale Constat : Groupés en GHM 11C13 « Interv ….non lithiasiques » et non en 11C11 « interv. … pour lithiases… » Analyse : pas d’incidence économique Décision : l’ATIH a demandé l’avis du CT MCO • Les séjours pour avulsions dentaires Constat : libellé de la racine inadapté (« abcès apical » groupe dans « otites ») Analyse : pourtant meilleure cohérence en terme de durée de séjour et de coûts Décision : (prise en comité technique MCO) : pas de modification • La chirurgie cardiaque de la CM15 Constat : deux actes sous CEC groupent en GHM « autres chirurgies » 15C04. il a été demandé de les transférer en 15C03 « chirurgie cardiaque majeure » Décision : l’ATIH a demandé l’avis du CT MCO FHP-MCO: OK pour 11C11 FHP MCO : OK

42. Les travaux pour application ultérieure Niveaux de sévérité et chirurgie ambulatoire Constat : Il avait été demandé à l’ATIH la création de niveaux de sévérité en ambulatoire. d’où la demande de codage exhaustif des CMA (Notice PMSI, début 2012). Analyse (période 2006 / 2012) Codage des Diagnostics associés (DA) De plus, dans les 2 secteurs, % séjours avec DA très # selon CMD. Critères possibles pour créer des niveaux de sévérité : durée de séjours, charge en soins  inapplicable 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

43. Les travaux pour application ultérieure Niveaux de sévérité et chirurgie ambulatoire (suite) 2. Analyse des actes présents dans les GHM en J Distribués en 3 groupes : - actes classant opératoires et actes interventionnels « lourds » : groupe 1 - autres actes interventionnels : groupe 2 - autres actes : groupe 3 Recensement des séjours comportant 2 actes (ou +) du groupe 1 • 15% des séjours du secteur ex OQN et 12% des séjours du secteur ex DG comportent 2 (ou +) actes du groupe 1. • Mais nécessité d’analyse plus fine 3. Autres pistes Tenir compte du volume d’actes d’examens complémentaires : bio, Rx Conclusion Nécessité d’améliorer la qualité et l’exhaustivité du recueil 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

44. Retour d’expériences : Anomalies de groupage • Retour d’expériences 2013 sur les « Anomalies » de groupage et/ou tarification : • Constitué grâce à vos retours • Transmis à l’ATIH et à la DGOS en juillet 2013 • Retour d’expérience 2014: • Les travaux classificatoire seront applicables à l’année n+1 si terminés en septembre de l’année n • Avez-vous constaté d’autres anomalies de groupage? • Transmettez les nous à l’adresse: laure.dubois.mco@fhp.fr

45. Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification Recueil : Les évolutions possibles

46. Recueil : Les évolutions possibles Le typage du diagnostic : • présent à l’admission : oui / non • Champ supplémentaire dès 2014 • Remplissage facultatif • Uniquement pour les pathologies aigues • Création d’une table de concordance pour limiter les cas dans lesquels l’information devra être produite • Il a été demandé à l’ATIH une définition sans ambigüité des situations de codage • Cette définition devra être validée par le groupe de travail « Diagnostics Associés »

47. Recueil : Les évolutions possibles Création d’une zone expérimentale • Il est proposé la création d’une zone expérimentale pour disposer des informations utiles à l’évolution de la classification • L’ATIH souhaite que ce recueil soit commencé dès 2014, pour une information concernant « le terrain du patient » Codage du type d’anesthésie Il a été demandé que ce recueil reste facultatif en 2014

48. Recueil : Les évolutions possibles Le codage de la précarité: • Objectif : améliorer le modèle de financement lié à la précarité, en améliorant le recueil de l’information au moyen des codes CIM 10. • Méthode : l’ATIH propose la création d’extension de codes CIM 10, en distinguant : - niveau de revenu et situation professionnelle - relations sociales, situation familiale, éducation - accès aux droits, couverture sociale - conditions de logement. • Mais rien n’est dit sur les modalités de recueil, de sa faisabilité, des modalités de contrôle, ni sur l’utilisation qui pourrait être faite de ce recueil. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

49. Recueil : Les évolutions possibles • Synthèse des propositions de l’ATIH : 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

50. Recueil : Les évolutions possibles • Ex de proposition pour le Code Z59.6 Faibles revenus • Création d’extensions pour décliner différentes situations non exclusives liées à de faibles revenus • Z59.60 Bénéficiaires de la CMUc • Z59.61 Bénéficiaires de l’AME • Z59.62 Bénéficiaires de minimas sociaux* • Z59.63 Revenus inférieurs au seuil de pauvreté • Z59.68 Faibles revenus, autres et non précisées 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013