Plaies chroniques chez la personne âgée

1. Plaies chroniques chez la personne âgée  causes et mesures préventives

2. L’équipe rédactionnelle du FORMULAIRE MRS est heureuse de mettre à votre disposition un outil destiné à informer médecins généralistes, médecins coordinateurs et conseillers et personnel soignant au sein des MRS Les diapositives suivantes correspondent au FormulR/info de septembre 2007. L’ordre de lecture est respecté.

3. Pour toutes formations, discussions ou autres renseignements complémentaires, directions et médecins coordinateurs et conseillers de MRS peuvent s’adresser au Dr Joel BAGUET j.baguet@tele2.be 0497879991

4. Plaies chroniques chez la personne âgée • escarres de décubitus, • ulcères veineux, • ulcères artériels, • pied diabétique • skin tears.

5. Première partie Les escarres de décubitus

6. Escarres de décubitusou de pression • caractère chronique > qualité de vie + traitement coûteux • Éventuellement : complications mutilantes + décès du patient.

7. Définition - physiopathologie • altération dégénérative des tissus • causée par une hypoxie. • due à une déformation causée par une force de pression (appliquée perpendiculairement au tissu) ou une force de cisaillement (parallèlement au tissu) mais souvent par une combinaison de ces deux facteurs • Une friction (force de cisaillement) > pas d’escarres mais excoriations ou phlyctènes quand la force de friction est supérieure à la force d'adhésion de la peau au tissu sous-cutané. Des mesures préventives visant à lutter contre la friction (utilisation d'un film protecteur) ne diminueront donc pas le risque d'escarres.

8. Localisations/Prévalence • deux sur trois : bassin (sacrum) et membres inférieurs (talons, malléoles et grand trochanter) . • les omoplates, les coudes, l’arrière de la tête, les côtes, etc. • dépendent de la position du patient. • En 2000, dans nos MRS, 11.4% des résidents souffraient d’escarres

9. L’estimation du risque • échelles de risque : très peu comparables. • échelle de Braden, souvent utilisée mais meilleure valeur prédictive que l’expertise clinique de l’infirmier(e)?? • Items : perception sensitive, humidité, activité, mobilité, alimentation et friction/cisaillement. Chaque item est coté de 1 à 4 , excepté l’item friction/cisaillement, coté de 1 à 3 (le score le plus élevé reflétant le meilleur état). Maximum théorique = 23. Le seuil de risque = 18. • échelle de Norton, 1962, mais toujours d’actualité!!

11. Principaux facteurs de risque • les plus importants : l’immobilité (incapacité de changer de position sans l’aide d’une tierce personne) et la limitation de l’ activité. • ceux mentionnés dans les échelles, • les problèmes liés à l’âge tels les affections systémiques chroniques, les fractures (de la hanche), la peau déshydratée, etc. • les troubles de la sensibilité (par ex. en cas de neuropathies, de baisse de conscience) • les atteintes vasculaires périphériques, • les affections aiguës (augmentant le métabolisme et les besoins en oxygène), • l’anémie, • une mauvaise alimentation • la déshydratation • Certains médicaments : sédatifs, analgésiques, AINS, …

12. Mesures préventives • Pas de preuves scientifiques mais opinions d’experts!! • valeur relative des échelles > expertise de l’infirmier(e) + dialogue médecin/infirmier(e) • LE grand principe : réduire l’intensité et la durée des forces de pression et de cisaillement • réduire l’intensité = augmenter la surface de contact • l'épaisseur et la compressibilité des tissus corporels soumis à pression, déterminent en partie la proportion dans laquelle la pression peut se redistribuer dans les tissus. • des dispositifs qui réduisent la taille de la surface de pression (par ex. des coussins en forme d’anneau) ne diminuent dès lors pas la pression.   

13. La réduction de pression peut se faire de différentes façons : • adapter le positionnement du corps, • matelas à réduction de pression, • coussins à réduction de pression, • protection des talons.

14. Adapter le position du corps1. position couchée • en semi-Fowler à 30° sinon position dorsale • Plus la tête du lit est élevée, plus la surface de contact est réduite et plus la pression augmente. • La pression en décubitus latéral > dorsal donc courte durée • décubitus latéral à 30° préférable que à 90° + placer un coussin entre les jambes • décubitus ventral idéal mais pas applicable à tous. • La mobilisation alternée si rigoureuse, jour et nuit, sept jours sur sept. L'intervalle entre deux changements de position ne peut excéder 4 heures si le patient est allongé sur un matelas à réduction de pression et 2 heures si ce n'est pas le cas.

15. Adapter le position du corps2. position assise • plus de risque d'escarres que la position couchée > pas une raison pour laisser au lit les patients avec une certaine mobilité!! • position assise légèrement à la renverse, les jambes reposant sur une banquette • position assise droite, les pieds sur le sol • limiter le plus possible la durée de cette position • vérifier fréquemment la position du patient et corriger un affaissement éventuel

16. Matelas à réduction de pression • Les matelas ne peuvent réduire la pression qu’en agrandissant la surface de contact. Il existe : • des systèmes statiques et • des systèmes dynamiques.

17. Matelas à réduction de pression 1. systèmes statiques • La nature et la composition du matériau modifient la forme et la consistance du matelas soumis à la pression du corps du patient: • matelas en mousse • matelas à eau • matelas à fibres creuses • seuls les matelas en mousse sont recommandés • primordial de les combiner avec la pratique de mobilisation alternée.

18. Matelas à réduction de pression 2. systèmes dynamiques • à commande électrique • leur forme peut changer sous l’effet de facteurs extérieurs (par ex. une pompe à air) • systèmes à pression alternée ("air fluidised") : plusieurs compartiments à gonflement alterné d’air. La fréquence de ce gonflement peut varier. • matelas à faible perte d'air ("low air loss") • systèmes à basse pression continue. • études peu convaincantes > utiles chez les patients ne pouvant pas bénéficier d’une mobilisation alternée (p.e. en phase terminale) • sinon matelas en mousse (p.e. matelas en mousse viscoélastique) pour chaque autre patient à risque.

19. Coussins à réduction de pression • coussins à air : les + efficaces si épais et surtout si compartimentés • coussins en mousse : efficaces • coussins en gel : pourraient augmenter la pression au lieu de la réduire !! • coussins mixtes en mousse et gel • coussins à fibres creuses • coussins à eau : !! Nécessité d’une position assise stable • peaux de moutons : ??

20. Mesures controversées • Le Clinical Evidence considère que l’usage de peaux de mouton peut avoir une « certaine utilité » en diminuant la pression sur le matelas sous-jacent • crèmes hydratantes si peau très sèche • l’amélioration du profil alimentaire, utile? Pas de preuves scientifiques y afférant. La directive belge ne recommande pas cette mesure

21. Mesuresinefficaces • massage (ou friction) de certaines parties du corps • mesures physiothérapeutiques • aucun traitement médical, ni mesure médicale ne s’avèrent efficaces dans la prévention de décubitus • crèmes et autres produits « couvrants »

22. Mesures nuisibles • tampons d’ouate fixés au coude ou au talon par un bandage • friction à la glace ou réchauffement local (blessures, brûlures, perte de sensibilité et propagation de micro-organismes) • anneaux gonflables ou retrait d’une partie du matelas • sonde vésicale (cause d’escarres) • éosine • films de polyuréthane (faux plis, rebord enroulé, cisaillement, …) • pansements à la glycérine • Hydrocolloïdes (gêne, faux sentiment de sécurité)

23. Deuxième partie ulcères veineux ulcères artériels pied diabétique skin tears

24. Ulcères de jambe • insuffisance veineuse chronique • insuffisance artérielle avec ou sans insuffisance veineuse. • artériopathie seule • localisation de l’ulcère : probabilité d’artériopathie en cas d’ulcère du pied >>> ulcère de la cheville • anamnèse et un examen physique : insuffisant • index cheville/bras chez tous les patients présentant un ulcère de jambe • L’index = pression systolique, mesuré d’une part aux chevilles à l’aide d’un doppler et d’autre part au bras de manière conventionnelle.

25. 2. Ulcères veineux INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE • hypertension veineuse < reflux veineux < valvulopathie primaire ou secondaire • obstruction veineuse • échec du fonctionnement de la pompe musculaire causé par l’obésité ou l’immobilité • système veineux profond, superficiel ou dans les deux systèmes en même temps. • varicosités , télangiectasies, varices, œdèmes, la pigmentation (dermite ocre) , eczéma, lipodermatosclérose (durcissement et pigmentation brunâtre de la peau, peau brillante, tendue et douloureuse), atrophie blanche ( télangiectasies dans une zone blanche atrophiée) et ulcère veineux.

26. facteurs de risques • antécédents d’ulcère veineux • âge avancé • obésité • immobilité • œdème périphérique • varices • thrombose veineuse profonde • sexe féminin (2à3 X)

27. 50% des ulcères traités, guérissent dans les quatre mois, approximativement 20% n’ont pas encore cicatrisé après 2 ans et environ 8% après 5 ans. La majorité des ulcères récidivent au moins une fois • peuvent survenir spontanément ou après traumatisme

28. Mesures préventives • traiter l’insuffisance veineuse chronique déjà aux premiers stades. • thérapie de compression dans chaque forme d’insuffisance veineuse chronique. • bandages à élasticité variable • bas élastiques • Pressothérapie, pompes de compression • bas élastiques : gradient de pression avec distal > proximal • Classes de compression : valeurs niveau cheville Classe I (légère) : +/- 20 mmHg Classe II (normal) : +/- 30 mmHg Classe III (forte) : +/- 40 mmHg Classe IV (très forte) : +/- 60mmHg • !! contrôler la circulation artérielle lors de la thérapie de compression et !! si oedème

29. Si maladie variqueuse sans complications • intervention chirurgicale en cas de varices si saphènes interne ou externe • Pas de nouvelle intervention chirurgicale en cas de récidive postopératoire • si un traitement invasif n’est pas possible, la thérapie de compression à l’aide de contention élastique • efficace pour diminuer les plaintes (douleur, démangeaisons, crampes nocturnes, œdème, inconvénients esthétiques) • pression des bas élastiques : au moins 18 mmHg

30. Si œdème chronique • pas de recommandations univoques • thérapie de compression recommandée pour diminuer les plaintes • intervention chirurgicale contre-indiquée (aggravation des plaintes)

31. si lésions cutanées • Pas d’études de qualité mais contention élastique utile

32. Si antécédent d’ulcère veineux • Haute probabilité de récidive • contention élastique diminue le risque de récidive de moitié • contention élastique pendant 5 ans après la guérison • forte pression (classe III) mais moins bien supportés • chirurgie diminue l’incidence d’une récidive

33. Si thrombose veineuse profonde • TVP proximale > syndrome post-thrombotique (60%) • TVP distale : rare • contention : réduction de moitié • mobilisation précoce (associée au port de bas de contention) : efficace • classe III, le plus vite possible après le diagnostic pour une période d’au moins 2 ans.

34. Maisencore… • phlébotoniques : pas de preuves • diurétiques : pas recommandés • mode de vie : pas d’étude mais des recommandations > activité physique régulière, maintient du membre lésé en position surélevée en cas d’immobilité, éviter la position debout prolongée, chaussures adéquates, stimulation d’une alimentation saine, déconseiller le tabagisme. • cadre de vie sécurisant (prévention des skin tears)

35. 3. Ulcères artériels • artériopathie périphérique • tabagisme et diabète mais aussi âge, sexe masculin, hypertension, hyperlipidémie, obésité et manque d’activité physique • claudication intermittente = premier symptôme • L’évolution clinique de l’artériopathie périphérique en 4 stades : Stade 1: pas de plaintes Stade 2: plaintes typiques de claudication intermittente Stade 3: douleur (excessive) au repos Stade 4: Ulcère artériel ou nécrose artérielle menaçante au pied • progression vers le stade 3 ou 4 dans les 5 ans : 25% • espérance de vie écourtée de dix ans • mortalité due aux maladies cardiovasculaires = 3X

36. Mesures préventives • diminuer les plaintes, améliorer la qualité de vie et ralentir la progression • diminuer le risque d’autres maladies cardiovasculaires • aucun traitement • bons soins des pieds • sevrage tabagique : augmente le périmètre et diminue la nécessité d’opérer et d’éventuellement amputer • entraînement à la marche à pied • Le traitement médicamenteux de l’hypertension, l’hypercholestérolémie, le diabète • acide acétylsalicylique 80 mg • oxalate de naftidrofuryl, la pentoxifylline : pas de preuve • pontage : plus efficace.

37. 4. Pieddiabétique • ulcérations, infections, gangrène, amputation : très fréquents chez les diabétiques • ulcères du pied s’élèverait de 2,5 à 10,7% par an • amputations de 0,25 à 1,8% • facteurs de risque sont : durée du diabète, mauvais contrôle glycémique, complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie), antécédents d’artériopathie périphérique, malformation du pied, antécédents d’ulcères ou d’amputation • pied diabétique si sensibilité diminuée, malformation du pied, antécédents d’ulcère au pied ou d’amputation

38. Mesures préventives • dépistage et clinique du pied diabétique • Rôle du personnel soignant • Le risque de plaies/blessures aux pieds est évalué annuellement à l’aide d’un simple dépistage : • inspection soigneuse des pieds, avec une attention particulière pour les lésions de la peau et des ongles ainsi qu’une évaluation d’éventuelles malformations orthopédiques ; • évaluation des anomalies statiques des pieds ou des orteils : têtes métatarsiennes proéminentes (souvent recouvertes de callosités), orteils en marteau, hallux valgus, chevauchement des orteils, antécédents d’amputations, pied de Charcot ; • dépistage d’une sensibilité réduite des pieds par un monofilament de Semmes-Weinstein; • dépistage d’artériopathie périphérique en questionnant le patient sur des plaintes de claudication et/ou de douleur au repos et palpation des pulsations artérielles du pied. Un pied pâle en position surélevée, devenant fortement rouge en le relâchant, indique une artériopathie sévère

40. Education du patient • veillez à l’hygiène des pieds : • lavez soigneusement les pieds tous les jours en veillant à bien les sécher (évitez le ramollissement de la peau entre les orteils), • prévenez les crevasses (surtout aux talons) et utilisez une crème hydratante, • prenez soin des ongles, coupez les droits pour éviter qu’ils s’incarnent et arrondissez l’angle de l’ongle à l’aide d’une lime douce (en carton). • portez des chaussures et chaussettes adéquates, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, • prévenez les traumatismes : ne marchez pas pieds nus, • évitez le contact avec des sources chaudes, • n’essayez pas de soigner vous-même les callosités et crevasses, faites appel à une pédicure ou à un podologue si malformation, • vérifiez vos chaussures avant de les chausser : pas de saleté ou de corps étrangers, • ‘remplacez’ le test de douleur par un examen journalier du pied à l’aide de la vue et du toucher. Faites, si nécessaire, appel à un membre de la famille ou à un(e) infirmier(ère) à domicile, • prévenez directement votre médecin à l’apparition d’une cloque ou d’une plaie/blessure • demandez un contrôle régulier des pieds et des chaussures par le médecin traitant : (contrôle du) suivi des mesures préventives, vérifier la présence de callosités, de cloques, de blessures/plaies et d’infections mycosiques (interdigitales, orteils).

42. 5. Skintears • accroc/décollement de peau/arrache • au niveau des extrémités • force de frottement ou d’une combinaison de forces de frottement et de glissement/cisaillement • souvent un accident banal, souvent transferts • facteurs de risque sont décrits : e.a. plus de 85 ans, sexe féminin, immobilité, utilisation prolongée de corticostéroïdes,… • chaque résident de MRS représente un patient à risque. • infections, désagréments, frais importants. • classification de Payne et Martin (sans perte de tissu cutané / perte partielle d’un lambeau de peau / perte complète). • très fréquents • temps de guérison/cicatrisation est en moyenne de 10 à 21 jours.

43. Mesurespréventives • programmes de prévention et d’éducation = réduction de 50% • Identifiez les patients à risque • Etablissez un protocole de prévention • Informez le patient, le staff et la famille sur la prise en charge des patients à risque • Veillez à un milieu sécurisé • Protégez les membres (par ex. longues chaussettes, matériaux doux sur le lit et la chaise roulante, soutien des membres à l’aide de coussins,…) • Manipulez le patient prudemment lors de transferts,… • Veillez à garder l’hydratation de la peau. Utilisez du savon doux et hydratant • Evitez d’utiliser des pansements ou emplâtres adhésifs • utilisez du matériel à pouvoir adhésif faible (par ex. papier) • Veillez à une alimentation saine et à une bonne hydtratation.