Diabeettinen jalka antibioottipolitiikka

1. Kirurgian koulutuspäivä 9.5.2003 Kongressikeskus Paasitorni Diabeettinen jalkaantibioottipolitiikka Juha Vuorte Infektiosairauksien erikoislääkäri HYKS, Infektiosairauksien klinikka http://www.postgradmed.com/issues/1999/07_99/shea.htm Antimicrobial therapy for diabetic foot Infections: a practical approach

2. Diabeetikon jalkainfektiomerkitys • Jalkahaava on yleinen (15%) pitkään sairastetun diabeteksen komplikaatio ja tärkein jalkainfektion riskitekijä • Infektio on jalkahaavan tavallinen, mutta vakava komplikaatio • tärkein toimintakykyä uhkaava tekijä • tärkein sairaalahoitoon johtava syy • tärkein amputaatiohoidon aihe NEUROPATIA ANGIOPATIA INFEKTIOHERKKYYS TRAUMA

3. Diabeetikon jalkainfektion hoitomikrobilääkityksen valintaan vaikuttavat infektiosta riippuvat tekijät • Infektion vaikeusaste, Avo- vs. sairaalahoito, haavaluokitus (Wagner) PO vs. IV, kirurginen hoito? • Mikrobiologia Empiirinen tai suunnattu hoito • Infektiota edeltänyt Resistenttien patogeenien mikrobilääkehoito todennäköisyys • Osteomyeliitti Farmakodyn., hoidon kesto Tekijä Vaikutus

4. Diabeetikon jalkainfektion hoitomikrobilääkityksen valintaan vaikuttavat potilaasta riippuvat tekijät • Mikrobilääkeyliherkkyys Empiirinen tai suunnattu hoito • Diabeteksen hoitotasapaino Sairaalassa tapahtuva hoito • Diabeettinen gastropareesi Mikrobilääkkeen annostelureitti • Munuaisten vajaatoiminta Mikrobilääkkeen valinta ja annostelu • Valtimoinsuffisienssin aste Kirurginen valtimosaneeraus mikrobilääkityksen tueksi Tekijä Vaikutus

5. Diabeetikon jalkainfektion hoitomikrobilääkityksen valintaan vaikuttavat lääkkeestä riippuvat tekijät • Lääkkeen farmakokinetiikka Annoksen valinta ja annostelureitti • Lääkkeen farmakodynamiikka Annoksen valinta ja annostelureitti • Lääkityksen sivuvaikutukset Hoitomyöntyvyys • Lääkityksen hinta Hoitomyöntyvyys (jatkohoito kotona) Tekijä Vaikutus

6. Diabeetikon jalkainfektioinfektion kliininen vaikeusaste (Joseph 1991) LIEVÄ INFEKTIO • Paikallinen selluliitti, pinnallinen haavauma, vähäinen eritys, ei systeemisiä infektio-oireita (kuume) tai -löydöksiä (leukosytoosi, kohonnut La tai CRP) KESKIVAIKEA INFEKTIO • Jalkaterän tai nilkan selluliitti, syvä tai penetroiva haava, syvä abskessi, akuutti osteomyeliitti. Systeemisiä oireita tai löydöksiä VAIKEA INFEKTIO • Raajan proksimaalinen selluliitti, gangreena tai nekrotisoiva faskiitti sekä kliininen sepsisoireyhtymä +/- posit. veriviljely

7. Diabeetikon jalkainfektio”sudenkuoppia” • Jopa 2/3:lla diabeetikoista, joilla raajaa uhkaava infektio, systeemiset infektio-oireet (kuume) tai löydökset (leukosytoosi) puuttuvat – diagnoosi on vaikea! • Infektion kliininen vaikeusaste ei ennusta aiheuttajapatogeenia tai -patogeeneja – ei ainoa lääkevalintaa määräävä tekijä • “pelkotekijän” (diabeetikko!) ei pidä johtaa ylisuureen annosteluun tai ylikirjoiseen hoitoon – sivuvaikutukset ja hinta

8. Diabeetikon jalkainfektionäytteenotto • Paras näyte bakteeriviljelyyn (aerobinen + anaerobinen) on kovakudoksen tai syvän pehmytkudoksen kirurginen biopsia • minimoi kontaminaation riskin • ohjaa parhaiten hoitoa • Parhaiten biopsiaan korreloi puhdistuksen jälkeen haavapohjasta “kaapimalla” otettu pintanäyte • Gram-värjäys voi ohjata monimikrobisen viljelylöydöksen tulkintaa • Milloin näyte? • Aina epäiltäessä infektiota • Epätyydyttävän tai puuttuvan hoitovasteen yhteydessä • Kirurgisen revision tai dreneerauksen yhteydessä

9. Diabeetikon jalkainfektiomikrobiologiaa Diabeetikon jalkainfektio on usein (45-85%) monimikrobinen (5-6) sekainfektio • Pahanhajuinen erite • Kaasunmuodostus • Gangreena • Vanha (syvä tai penetroiva) haava • Streptokokit, stafylokokit, enterobakteerit, Pseudomonas sp., anaerobit Selluliitti on lähes aina ja pinnallisen haavan infektio useimmiten stafylo- tai streptokokin aiheuttama

10. Diabeetikon jalkainfektioempiirisen mikrobilääkityksen valinta Infektio Mikrobiol. Vakavuusaste Empiirinen h. selluliitti stafylokokit, lievä -kefaleksiini PO streptokokit -kefadroksiili PO -kloksasilliini PO -klindamysiini PO keskivaikea, vaikea -kefuroksiimi IV -klindamysiini IV Huom. paikallishoito ja jalkasilsan hoito

11. Diabeetikon jalkainfektioempiirisen mikrobilääkityksen valinta Infektio Mikrobiol. Vakavuusaste Empiirinen h. pinnallinen stafylokokit, lievä -kefaleksiini PO haavauma streptokokit, -kefadroksiili PO (Gr-neg sauvat, -klindamysiini PO anaerobit) keskivaikea -amoksisilliini+ klavulaanihappo PO -klindamysiini PO vaikea -piperasilliini+ tatsobaktaami IV Huom. mekaaninen puhdistus

12. Diabeetikon jalkainfektioempiirisen mikrobilääkityksen valinta Infektio Mikrobiol. Vakavuusaste Empiirinen h. syvä tai stafylokokit, lievä -amoksisilliini+ penetroiva streptokokit, klavulaanihappo PO haava Gr-neg sauvat, -II polven kinoloni+ anaerobit klinda/metro PO keskivaikea, vaikea -piperasilliini+ tatsobaktaami IV -klindamysiini+ kinoloni/atstreon. IV -meropeneemi IV Huom. kirurginen revisio / dreneeraus

13. Diabeetikon jalkainfektioempiirisen mikrobilääkityksen valinta Infektio Mikrobiol. Vakavuusaste Empiirinen h. gangreena polymikrobinen -piperasilliini+ tatsobaktaami IV -klindamysiini+ kinoloni/atstreon. IV -meropeneemi IV Huom. kirurginen revisio / dreneeraus

14. Diabeetikon jalkainfektioosteomyeliitti • Komplisoi 1/3 -2/3:aa keskivaikeista tai vaikeista jalkainfektioista • Fistelöivä, krooninen, syvä (neuropaattinen) haava • Luun pinta sondeerattavissa • B-La; normaali lasko ei poissulje osteomyeliittiä, reilusti kohonnut (70-100mm/t) ennustaa hyvin • Natiivikuva (>3vk), MRI, granulosyytti In111 –kartta • Luubiopsiasta (kr. osteomyeliitti) definitiivinen dg • Viivästynyt taudinmääritys lisää merkittävästi amputaatiohoitoon ajautumisen vaaraa • Diagnoosi ohjaa mikrobilääkitystä ja sen kestoa

15. Diabeetikon jalkainfektiomikrobilääkehoidon kesto Vaihtelee suuresti tapauskohtaisesti ja riippuu • potilaan taustatekijöistä • Angiopatia – rekonstruktio • haavan muusta hoidosta • Riittävä kirurginen revisio • hoitovasteesta • Saavutettiinko definitiivinen mikrobiologinen dg? Pääsääntönä • IV-hoidosta PO-hoitoon, kun potilas kuumeeton, myönteinen hoitovaste • Isoloituun pehmytkudosinfektioon tehokasta hoitoa vähintään 2 vk, selluliittiin usein 4vk • Osteomyeliittiin vähintään 4-6vk, usein 3(-6-?)kk • Haavan on oltava epitelisoitunut hoidon päättyessä

16. Diabeetikon jalkainfektiopotilaan seuranta • Oraalisessa avohoidossa infektio voi vaikeutua 24-48 tunnin kuluessa → pikainen ensikontrolli 2-4 vrk empiirisen hoidon alusta • Tiivis glykemian kontrollointi kotikokein • Ohjeet yhteydenotosta, jos • selluliitti laajenee tai lymfangiitin merkkejä • eritys tai kipu (obs! neuropatia) lisääntyy, tai erite muuttuu pahanhajuiseksi • hyperglykemia lisääntyy