Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal

1. Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Programa de Residência Médica em Pediatria Avaliação do Perfil de Crescimento das Crianças Pequenas para Idade Gestacional Durante a Fase Lactente à Pré-escolar Priscilla Dodd Milito 2007 Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria sob orientação da preceptora Dra. Mariangela Sampaio (Endocrinologista Pediátrica).

2. Pequeno para Idade Gestacional • Tamanho de nascimento significativamente menor que a população de referência para a idade gestacional (IG) • Ainda sem definição uniforme • Dois desvios-padrão abaixo da média para a IG • Abaixo do percentil 10 • Curva de peso – padrão de crescimento intra-uterino elaborada por Dr. Paulo R. Margotto Margotto PR. [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese.

3. Fatores Determinantes do Crescimento Fetal • Maternos • Tamanho genético • Nutrição materna • Extremos da vida reprodutiva • Abuso de drogas e radiação • Paridade

4. Fatores Determinantes do Crescimento Fetal • Maternos • Doenças que comprometem o fluxo e oxigenação placentária • Alterações uterinas • Alterações placentárias • Mães que nasceram PIG

5. Fatores Determinantes do Crescimento Fetal • Regional • Altitude

6. Fatores Determinantes do Crescimento Fetal • Fetais • Anormalidades genéticas e cromossômicas • Malformações • Infecção congênita • Constitucionais

7. Complicações do PIG • A curto prazo • A longo prazo

8. Perfil de Crescimento • 90% apresentam um crescimento pós natal acelerado (catch up growth) • 10% apresentam comprometimento no crescimento pós natal

9. “Catch up Growth” • Tende a ocorrer dentro do primeiro ano de vida • Permite que aos 3 anos apresentem peso e estatura semelhantes aos AIG • Permite atingir a estatura alvo final • Associado a alterações metabólicas

10. Regulação Hormonal • No período pós natal imediato a insulina é responsável pela síntese e secreção do Insulin-like growth factor (IGF-I) • IGF-I baixo ao nascimento • IGF-I mais elevado aos 3 anos de idade • Nível de insulina proporcional à extensão do cruzamento de percentis durante o crescimento acelerado

11. Regulação Hormonal • O crescimento acelerado está associado a maior secreção de insulina e IGF-I • Gradual transição da regulação do IGF-I pelo GH • Maior secreção de insulina induz maior no de receptores de GH, elevando o IGF-I • Baixo peso ao nascimento está associado à redução da sensibilidade à insulina • Pode ocorrer resistência insulínica desde 10 ano de vida

12. Regulação Hormonal • Insulina é fator de crescimento importante na deposição de gordura • Sua maior secreção e menor sensibilidade estão associados à velocidade instantânea de crescimento pós natal • Este ganho de peso acelerado contribui para desenvolvimento de obesidade, resistência insulínica, doença cardiovascular, diabetes mellitus tipo II, síndrome plurimetabólica

13. Regulação Hormonal • Pacientes PIG com ganho de peso comprometido na infância apresentam maiores taxas de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo II na vida adulta

14. Comprometimento do “Catch up Growth” • Crescimento reduzido no 10 ano • Associado a alterações da puberdade • Tendem a manter deficit em estatura

15. Comprometimento do “Catch up Growth” • Menor secreção de insulina na infância • Menores níveis de IGF-I • Maior risco de desenvolver DM tipo II • Menor apetite e IMC

16. Comprometimento do Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor • Maior risco de nível intelectual sub-normal • Alteração da concentração da glicose cerebral e função dos IGFs por: • Redução do aporte de nutrientes fetais • Tabagismo materno • Abuso de álcool

17. Comprometimento do Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor • Maior risco no paciente sem “catch up growth” completo • Capacidades motoras inferiores para idade • Relacionamento subestimado • Maior vulnerabilidade a sentimentos de inferioridade

18. Metodologia • Estudo retrospectivo • Crianças acompanhadas no ambulatório de Recém nascidos de Risco do Hospital Regional da Asa Sul • Paciente PIG analisado foi pareado com AIG de peso de nascimento semelhante • O projeto encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa/SES-DF

19. Metodologia • Critérios de inclusão: • Crianças PIG e AIG deste ambulatório • Nascidas a partir de 1998 , até agosto de 2002 • De pesos semelhantes • Critérios de exclusão: • crianças com síndromes genéticas e dismórficas

20. Metodologia • Amostragem de 401 pacientes • Solicitados 156 prontuários • Obtidos 70 destes • Total de análise: 66 pacientes

21. Metodologia • Analisado o perfil de crescimento das crianças a partir dos 28 dias de vida ao período pré-escolar • Amostra de pacientes acompanhados até os cinco anos de idade não foi significativa • Analisados os primeiros seis meses de vida

22. Perfil das Crianças

23. Perfil das Crianças

24. Perfil das Crianças

25. Peso Médio

26. Comprimento Médio

27. Perímetro Cefálico Médio

28. Perfil de Crescimento • Crescimento inversamente proporcional ao número de dias de internação neonatal (p-valor <0,005) • Não houve diferença estatística quanto ao perfil de crescimento das crianças PIG • cujas mães eram fumantes das que não eram • que eram gemelares das de feto único • gemelares das de feto único com mãe tabagista ou com clínica hipertensiva

29. Relação Perímetro Cefálico x DNPM(p-valor <0,05)

30. Discussão • Insultos intra-uterinos levam a adaptações do desenvolvimento que permitem a sobrevivência fetal • Alterações metabólicas posteriores podem estar associadas ao distúrbio do crescimento fetal (programing)

31. Discussão • Face aos novos conhecimentos em relação ao paciente PIG, faz-se necessário a elaboração de um protocolo completo para acompanhamento não só do crescimento mas também para monitoração das possíveis alterações metabólicas.

32. Conclusão • Foi possível a análise do crescimento até os seis meses. • Não observamos diferença no perfil de crescimento entre PIG e AIG neste período. • O “catch up growth” ocorre mais frequentemente no 10 ano de vida. • Comorbidades neonatais reduzem a velocidade de crescimento. • O comprometimento do DNPM está associado a menor crescimento do PC.

33. Priscilla Dodd Milito Dra. Mariangela Sampaio