Bacteriemias

1. Bacteriemias ACICI 2004 16.12.2004

2. Guión: • Microbiología Dra. Mariona Xercavins Microbióloga • Vigilancia Núria Freixas Enfermera Control Infección • Trascendencia clínica Dra. Esther Calbo Unidad de Enfermedades Infecciosas

3. MICROBIOLOGIA Dra. Mariona Xercavins

4. DEFINICIONES • Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre que se aíslan en los hemocultivos • Fungemia: presencia de hongos en la sangre aislados en los hemocultivos • Hemocultivos: cultivo de la sangre • Extracción: sangre extraída de una venopunción, normalmente dos frascos (aerobio y anaerobio)

5. FISIOPATOLOGIA • La bacteriemia se produce cuando los microorganismos invaden el torrente sanguíneo y se multiplican a un ritmo que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlos. • Esta invasión puede ser: • Foco infeccioso extravascular • Capilares sanguíneos • Vasos linfáticos • Foco infeccioso intra vascular: • Endocarditis • Infección catéteres intravenosos o arteriales

6. INDICACIONES DE LOS HEMOCULTIVOS • Sospecha clínica de : • Sepsis - Infecciones graves piel • Meningitis - Neumonía • Osteomielitis - Endocarditis • Pielonefritis - Artritis • Infección intraabdominal • Fiebre de origen desconocido • Antes de la administración de la terapia antimicrobiana sistémica

7. SIGNOS BACTERIÉMIA • Fiebre o hipotermia (neonatos, ancianos) • Escalofrios • Leucocitosis o granulocitopenia • Deterioro uni o multiorgánico de etiologia no conocida • Shock • Compromíso hemodinámico de causa no conocida • Combinación de alguno de éstos

8. CUANDO REALIZAR LOS HEMOCULTIVOS • Extracción lo más rápido posible después del inicio de la fiebre y escalofrios . • Si la bacteriémia es continua (foco intravascular) el moment de la extracción es indiferente

9. QUIÉN REALIZA LOS HEMOCULTIVOS • Personal de enfermeria del laboratorio de Microbiologia • Noche y festivos: personal de enfermeria del laboratorio de urgéncias • Pediatria/Neonatos: personal de enfermeria de éstos servicios

10. TÉCNICA DE EXTRACCIÓN • Venopunción • Venas del antebrazo • La utilización de sangre arterial no ha demostrado ventajas sobre la venosa • Cada extracción se obtendrá de lugares de venopunción diferentes

11. ASÉPSIA DE LA PIEL (1) • Palpación vena escogida • Limpieza de la zona con alcohol etílico 70º durante 30 segundos • Aplicación solución yodada cubriendo una área de unos 4 cms de diámetreo • Povidona iodada al 10% durante 1 minuto

12. ASÉPSIA DE LA PIEL (2) • Dejar secar el compuesto iodado para que ejerza la acción oxidante • Evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción • No hablar ni toser en el momento de realizar la extracción • En los enfermos alergicos a los compuestos iodados realizar dos limpiezas con alcohol etílico

13. EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA DE SANGRE (1) • Antes se limpiarán los tapones de los frascos de los hemocultivos con un antiséptico, dejándolo secar . • A continuación se insertará la aguja en la vena escogida y se extraerá el volumen de sangre sin emplear anticoagulante. • No se ha de utilizar algodón ni otro material no estéril sobre la aguja en el momento de retirarla de la vena

14. EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA DE SANGRE (2) • Hay que introducir rapidamente la sangre en los frascos de hemocultivos para evitar la coagulación de la sangre en la jeringa, atravesandolos con la aguja en posición vertical • Diferentes estudios demuestran que el cambio de agujas no disminuye la tasa de contaminación y si aumenta el riesgo de pinchada accidental. • Primero se inocula el frasco anaerobio y después el aerobio. Inversión varias veces.

15. NÚMERO E INTERVALO DE LAS EXTRACCIONES • Nº óptimo de extracciones: 2 de sitios diferentes • En casos de sospecha de endocarditis con hemocultivos inicialmente negativos o con aislamiento de estafilococus coagulasa negativo, puede ser útil realizar un mayor número de extracciones

16. VOLUMEN DE SANGRE • Volumen: • Adultos: 10 ml por extracción / 2 frascos • Pediatria:1-5 ml por punción. Por frascos no más de 3 ml

17. CONTAMINADOS • Con una técnica de asépsia correcta el número de hemocultivos contaminados no ha de ser superior al 3%. • En general se consideran microorganismos contaminados: • Estafilococus coagulasa negatiu • Bacillus spp. • Propionibacterium acnes • Corynebacterium spp.

18. DIAGNÓSTICO SEPSIS POR CATÉTER • Extracción de sangre vena periférica y extracción de sangre a través de catéteres. Una detrás de otra. El mismo volumen de sangre. • Incubación simultanea • Si el hemocultivo extraído a través del catéter se hace positivo al menos 2 horas antes que el periférico, el origen de la sepsis es el catéter Ann Intern Med 2004;140:18-25

19. TRANSPORTE AL LABORATORIO • La petición del hemocultivo ha de estar debidamente cumplimentada • Cada frasco ha de estar identificado con el nombre del paciente y el nº de extracción • En el laboratorio se introducen en el sistema automatizado de hemocultivos • Si no hace falta incubarlos en la estufa a 35-37ºC

20. PROCESAMIENTO • Métodos manuales • Sistemas automáticos : son sistemas comerciales que eliminan toda manipulación, realizan agitación y monitorizacióncontinua, con técnicas no invasoras de lectura. Se basan en la detección de la producción de CO2 para los microorganismos y difieren en el método de detección de éste

21. Los datos obtenidos en cada lectura se transmiten a un ordenador donde se almacenan y se analizan según sofisticados algoritmos que determinan cuando se produce crecimiento bacterino (producción de CO2), a la vez que minimizan el número de falsos positivos y de falsos negativos

22. SISTEMAS AUTOMATIZADOS • BacT/Alert® (Organon Teknica): detecció colorimètrica. • Bactec-9240 ® (Becton Dickinson): detecció de fluorescència • Sistema Vital® (bioMerieux):detecció de fluorescència • ESP® (Difco Laboratories): detecció manomètrica

25. PERÍODO INCUBACIÓN • 5 dias • Pediatria: 7 dias • Pacientes: 15 dias • VIH + / SIDA • Endocarditis • Fungemia • Brucelosis: 30 dias

26. HEMOCULTIVOS POSITIVOS • Detección de frascos positivos • Tinción de Gram • Siembra a medios de cultivos apropiados • Pruebas de identificación y de susceptibilidad previas • Informe preliminar • Identificación definitiva • Susceptibilidad estandardizada • Informe definitivo

27. HEMOCULTIVOS NEGATIVOS • Si no se ha detectado positividad al acabar el tiempo de incubación se informaran los hemocultivos como negativos. • Especificar el tiempo de incubación

28. SESIÓN DIARIA • Participantes: microbiologia, enfermedades infecciosas, UCI, pediatria y enfermeres control de infecciones • Información, entre otros, de todos los hemocultivos positivos y seguimiento posterior

29. VIGILÁNCIA DE LAS BACTERIEMIAS Núria Freixas Infermera C.I.

30. Impacto de las bacteriemias nosocomiales: • USA 35M ingresos hospitalarios cada/año. • 2,5M pacientes desarrollan una infección nosocomial. • Aprox. 250.000 bacteriémias. • Mortalidad entre 12 - 80% (total/UCI). • Mortalidad atribuible 16% - 40%. • Alarga la estancia hospitalaria entre 7,5 i 32 días. • 62500 muertes directamente atribuibles CID 2004:39(1 August)

31. Metodología de vigilancia: • Definiciones • Razones para el seguimiento • Equipo responsable • Recogida de datos • Elaboración de resultados • Comunicación de los resultados

32. 1.- Definiciones: • Bacteriemia nosocomial: Uno o más hemocultivos positivos por bacterias o hongos, obtenidos a partir de las 48 h. del ingreso en el hospital. • Bacteriemia comunitaria Hemocultivo positivo obtenido antes del ingreso o dentro de las primeras 48h.

33. Contaminante o pseudobacteriemia: • Hemocultivos que han sido positivos en el laboratorio pero no corresponden a la realidad del paciente. Sucede cuando las bacterias o hongos aislados se han originado fuera de la sangre del paciente. • Se determina por la revisión de la história clínica del paciente, exploración física, temperatura, leucocitos, número de cultivos positivos, resultados de cultivos, curso clínico y respuesta terapeutica.

34. Clasificación según el focos: • Bacteriemia primaria: • Cuando se aísla un microorganismo sin relación a otro foco de infección. • Bacteriemia secundaria: • Cuando el microorganismo aislado a la sangre es a consecuencia de una infección en otra localización.

35. 2.- Razones para el seguimiento de las bacteriemias: • Vigilar la infecció nosocomial. • Detección e investigación de brotes. • Control de calidad del laboratorio de microbiología. • Adecuación del tratamiento antibiótico. • Pronóstico de la enfermedad. • Seguimiento epidemiológico. Pittet

36. 3.- Equipo responsable: • Microbiólogo • Médico adjunto de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. • Enfermeras para el control de infección.

37. 4.- Recogida de datos: Hoja: • Identificación del paciente • Datos microbiológicos • Diagnóstico de ingreso • Gravedad • Origen de la bacteriemia • Factores intrínsecos • Factores extrínsecos • Foco • Tratamiento • Evolución

38. Circuito:

39. 5.- Elaboración de los resultados: • Revisión de datos para detectar posibles errores (datos, campos en blanco, clasificación etc.). • Explotación estadística.

40. 6.- Comunicación de resultados: • Comisión de Infecciones. • En brotes o epidemias al servicio afectado. • Bacteriemias por catéter, a la supervisora de la unidad de enfermería. • Al Departamento de Sanidad, enfermedades de declaración obligatoria. • Anualmente en la memoria de epidemiología.

41. BACTERIEMIAS:LA TRASCENDENCIA CLÍNICA Esther Calbo Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. Hospital Mútua de Terrassa.

42. SÍNDROMES CLÍNICOS • COLONIZACIÓN:crecimiento de bacterias sin respuesta inflamatoria acompañado y que sucede en tejidos o cavidades que habitualment no son esteriles. • INFECCIÓN:fenómeno caracterizado por la respuesta inflamatoria debida a la presencia de microorganismos o por la invasión de tejidos normalmente estériles. • BACTERIEMIA:presEncia de bacterias viables en sangre, a la práctica equivalente a un hemocultivo positivo. Un solo hemocultivo positivo es suficiente excepto por microorganismos habitualmente contaminantes (SPCN) • SÍNDROME RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÈMICA (SIRS):respuesta clínica generalizada a una àmplia gama de agresiones (infección, traumatismo, inflamación...) Se define en base a parámetros clínicos (FR, FC,Tª) y analíticos (leucos) • SEPSIS:SIRS por infección • SHOCK:Hipotensión debida a sepsis, aunque hay una correcta expansión del volumen intravascular, con alteración de la perfusión de algún órgano. Crit Care Med 1992;20:864-74.

43. OBJECTIVO • Diseñar un tratamiento empírico y UNA VEZ RECIBIDA la información del laboratorio de microbiologia un tratamiento definitivo adecuado. • La adecuación entre el tt atb y la sensibilidad del patogeno tiene un impacto en MORTALIDAD, ESTANCIA MEDIA, COSTE, SELECCIÓN DE MULTIRESISTENTES, YATROGÉNIA

44. PUNTOS A CONSIDERAR • 1.FORMAS DE TRANSMITIR LA INFORMACIÓN (equipo de control de bacteriémias) • 2. CLASIFICACIÓN SEGUN EL LUGAR DE ADQUISICIÓN, (impacto en la epidemiologia, diseño del tratamiento empírico)

45. PAPER DEL INFECTOLOGO • 297 bacteriemias en un hospital terciario. • Comparación entre tres grupos de bacteriemias: • información directa del laboratorio • además nota escrita en HC recomendando atb • además información oral del Infectologo al IC de infecciosos Bouza E. CID 2004; 39:1161-9.

46. PAPEL DEL INFECTÓLOGO • El grupo con más información: • mayor número de dias con tt atb adecuado (66.3%, 92.1%, 91.2%) • mayor nº de dias con DDD correctos (16.4, 22.2, 20.7) • menor coste (€580.63 vs €537.98 vs €434.53) • no demuestran menor estancia media o menor mortalidad

47. LUGAR DE ADQUISICIÓN DE LA BACTERIEMIA • BACTERIEMIA NOSOCOMIAL: hemocultivo positivo obtenido en un paciente hospitalizado más de 48 h. Si el paciente es trasladado de otro hospital se considera como fecha la del inicio del primer ingrés. • BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL MEDIO SANITARIO: bacteriemia documentada en las primeras 48 h de ingreso en un paciente que cumple cualquiera de los siguientes criterios: • Tratamiento ev o curas a domicilio • Paciente en hemodiálisis o que ha recibido QT ev en els 30 dias previos • Paciente con ingreso superior a 2 dias en los 3 meses previos • BACTERIEMIA COMUNITARIA: bacteriemia documentada en las primeras 48 h de ingreso en un paciente sin ningúno de los criterios previos Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7

48. FOCOS DE LA BACTERIEMIA EN FUNCIÓN DEL LUGAR DE ADQUISICIÓN

49. MICROORGANISMO MÁS FRECUENTE EN FUNCIÓN DEL LUGAR DE ADQUISICIÓN

50. LUGAR DE ADQUISICIÓN DE LA BACTERIEMIA • Los pacientes con bacteriemia relacionada con el medio sanitario son similares a las nosocomiales en: • Origen de la bacteriemia • Frecuencia de aislamiento de Staphylococcus aureus (a considerar MRSA). • Comorbilidad (neoplasia e infección por VIH) • Mortalidad