کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانه MERS- CoV

2. کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانهMERS-CoV مركز مديريت بيماري هاي واگير معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

3. مقدمه کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بيماري هاي متنوعي در بسياري از حيوانات مي شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند. • 10 سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس (SARS)پا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت. • پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد. • شش كوروناويروس انساني تا كنون شناخته شده كه دو تا آلفا و 4 تا بتاكوروناويروس هستند. (SARS و MERS بتاوروناويروس هستند)

4. كشف كوروناويروس جديد • در بهار ، 1391 تعدادي پزشك و پرستار اُردني به بيماري مرموزي مبتلا شدند و 2 نفر از ايشان فوت شدند؟؟؟ در تابستان 1391، یک پزشک عربستانی، نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به هلندارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید و بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد.

5. تاريخچه پيدايش و گسترش SARS

6. گسترش و مرگ و مير سارس سارس به سرعت در چندين كشور جهان گسترش يافت و به طور متوسط منجر به فوت 10 درصد از مبتلايان شد.

7. گسترش سارس از يك هتل در هنگ كنگ

8. 24 September 2012 این ویروس جدید که در سپتامبر 2012 كشف شد در ابتداEMC (به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود، بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشد:MERS-CoV • تا ابتدای شهریور 1392 موارد بیماری در 8کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده به این ویروس 103 نفر شده است که باعث مرگ حدود 48% بیماران (49نفر) شده است: • اردن، عربستان، امارات متحده عربی، قطر، انگلستان، فرانسه، ایتالیا و تونس 82 نفر از این بیماران در عربستان تشخیص داده شده اند (41 مورد مرگ)

9. گروه غالب بيماران تا كنون اغلب بيماران مذكربوده اند (تقريبا سه برابر زنان). طيف سني 2 تا 94 سال و ميانگين سني 56 سال بوده است. • بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصاً با سن بالا و یا بیماری زمینه ای بوده اند: • شیمی درمانی ، مصرف کورتون طولانی، دیابت کنترل نشده، دیالیز، و ... • دیالیز نه تنها راه ابتلا در طغیانهای بیمارستانی در استان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر بالایی همراه می باشد!!

10. طغيان هاي استان شرقي عربستان موارد روزافزون بيمار شديد تنفسي در مراجعه كنندگان به بيمارستاني در شرق عربستان و فوت 60 درصد آنها و استمداد عربستان از سازمان هاي بهداشتي معتبر جهان باعث شد تا تيم هاي بهداشتي بين المللي گوناگوني به عربستان اعزام شوند.

12. طغيان در بخش دياليز و آي سي يو گسترش بيمارستاني در بخش دياليز و از بخش دياليز به آي سي يو و بخش هاي ساير بيمارستان ها

13. برقراري اقدامات كنترلي در بخش دياليز برقراري اقدامات كنترلي در كل بيمارستان A

14. شرايط موثر در مرگ و مير • دياليز • سن بالا و قواي جسماني ضعيف • شيمي درماني سرطان • آسم و بيماري هاي مزمن تنفسي • نارسايي كليه، كبد، قلب، تنفسي • ديابت كنترل نشده

15. حج تمتع 1391 مطالعات برخي كشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرين، بر روي موارد علامتدار (تب و سرفه و ...) هيچ موردي از ابتلا در سفر را نشان نداد. البته در اين مطالعات تعداد نمونه بررسي شده كافي نبود و فقط موارد علامت دار بررسي شده بودند

16. موارد بدون علامت و خفيف ابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بيماري خفیف و كم علامت و كشف مواردبدون علامت در پرسنل پزشكي و اطرافيان تماس يافته نشان داد كه تعداد بيماران در جامعه ممكن است بيش از موارد فعلي باشد و رعايت موازين بهداشتي در بيمارستان در مورد تمام بيماران اهميت بيش از پيش يافت.

17. مقايسه سن و جنس و روند بيماري در فصل گرما مورد بيماري گزارش نشده است امسال موارد بيماري در فصل گرما نيز گزارش شد روند زماني بيماري توزيع سني

18. آیا MERS زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن چيست؟ • با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده است که این ویروس نیز همانند سارس، مخزن حیوانی دارد. • اما از آنجا که خفاش ها معمولا تماس نزدیک با انسان ندارند باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید • (در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند) • برای MERS مخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند، اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند. • درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به انسان منتقل شود.

19. انتقال انسان به انسان • بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود • احتمال انتقال درحال حاضر، بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند. واگیری فرد به فرد را اگر در سرخک 18 تا 30 و برای سارس را 1 تا 3 در نظر بگیریم می توان گفت برای کوروناویروس MERS میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دليل است که بعد از گذشت یکسال تنها 103 بيمار گزارش شده است،

20. كنترل عفونت در چند بيماري ويروسي 15 14 كنترل ناموفق و ايجاد همه گيري 13 12 11 10 Influenza اقدامات كنترلي موثر مي تواند شامل محدود نمودن سفر به كشور الوده، بيماريابي فعال در اطرافيان بيمار و ايزوله كردن اطرافيان تماس يافته و بيمار شده باشد. 9 Smallpox 8 ميزان واگيري ويروس 7 6 5 4 HIV SARS 0 3 R 2 90% موفقيت در ايزوله نمودن طغيان كنترل شده است 1 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% q محور طولي نشان دهنده ميزان پيشرفت عفونت قبل از بروز علائم باليني است

21. خلاصه دانسته ها ويروس در خفاش بدست آمده است اما راه انتقال از خفاش به انسان معلوم نيست (مخزن ثانويه؟) راه انتقال بين افراد به درستي روشن نشده است تخمين زده مي شود تعداد مسافران الوده شده تا كنون بيش از 1000 نفر باشند!!!

22. خلاصه دانسته ها • از ابتداي سال 1392 تا كنون تعداد بيماران 5 برابر شده است. • بر خلاف سارس، MERS درسلولهاي مختلف بدن تكثير مي شود. در حال حاضر درمان و واكسن مناسب ندارد • تنها راه مقابله با اين ويروس آموزش مسافران و رعايت دقيق احتياطات توسط تيم پزشكي در برخورد با بيماران محتمل است

23. قوانين بهداشت بين المللي

24. IHR • بر اساس قوانين بهداشت بين الملل ايران نيز موظف به گزارش به موقع موارد احتمالي و قطعي بيماران به مسئول IHR كشوري مي باشد تا از آن طريق گزارش موارد به سازمان جهاني بهداشت منتقل شود.

25. برخي تعاريف مورد نياز • خوشه : • دو نفر يا بيشتر از افرادي كه در عرض 14روز علائم بيماري را از خود بروز مي دهند و در يك مجموعه (مانند مدرسه، محل كار مشترك،‌ يك خانوار، بيمارستان، اقامتگاه مشترك،‌ كمپ موقت يا دائم و پادگان ها) حضور داشته اند • تماس نزديك : • هركسي كه از بيمار مراقبت نموده باشد، اعم از پرسنل بهداشتي درماني يا اعضاء خانواده بيمار، و يا هركس كه تماس فيزيكي نزديك مشابه (مكالمه چهره به چهره بيش از 15 دقيقه، دست دادن ، روبوسي مخصوصا در فاصله نزديك زير 1 متر بدون استفاده از ماسك مناسب) با بيمار داشته باشد. • هركسي كه با بيمار قطعي و يا محتمل (درحاليكه بيمار علامتدار بوده است) در مكان بسته مشترك حضور داشته باشد (اعم از اينكه زندگي كند و يا براي ملاقات درآن مكان حضور يافته باشد )

26. توصيه فعلي سازمان جهاني بهداشت • حداقل درخواست: نمونه گيري در تمام موارد مشكوك مبتلا به بيماري تنفسي شديد كه نياز به ونتيلاتور داشته باشد انجام گردد • در هر منطقه اي اگر ظرفيت هاي اقتصادي اجازه مي دهد موارد خفيفتر پنوموني و بيماري تنفسي نيز بررسي مي گردد

27. تعريف موارد مشكوك 1- فردي كه دچار عفونت تنفسي حاد(عفونت ريه (پنوموني كلينيكي يا راديولوژيكي) يا سندرم دشواري تنفسي حاد (ARDS)) شده و نياز به بستري در بيمارستانداشته باشد و بعلاوه يكي از موارد زير باشد: • بيماري جزو يك ابتلاي خوشه اي (cluster) باشد كه در عرض 14روز رخ داده باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا اقامت بيمار،‌ مگر اينكه عامل ديگري براي بيماري شناخته شده باشد. • بيماري در يكي از پرسنل بهداشتي درمانيرخ داده باشد كه در محيطي كار مي كنند كه از يك بيمار مبتلا به عفونت حاد تنفسي مراقبت شده است، علي الخصوص بيماراني كه در بخش مراقبت ويژه (ICU) بوده اند، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت. • سير بيماري، علي رغم درمان مناسب، بطور غير قابل انتظاري شديد باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت،‌ حتي اگر علت ديگري براي بيماري تعيين شده باشد، اما آن علت نتوانسته باشد بطور كامل توجيه كننده نماي باليني يا سير بيماري باشد.

28. ادامه تعريف موارد مشكوك 2- فردي با بيماري تنفسي حاد (با هر درجه اي از شدت)، كه 14روز قبل از شروع بيماري سابقه تماس نزديك با يك مورد علامتدار (قطعي يا محتمل) مبتلا به عفونت ويروس كوروناويروس Mers-CoV داشته باشد • البته پزشكان بايد به خاطر داشته باشند ممكن است تظاهرات نامعمول غيرتنفسي (مخصوصا در بيماران مبتلا به نقص ايمني) نيز مشاهده شود: • ممكن است اين بيماري در مبتلايان به نقص ايمني بصورت اسهال تظاهر يابد.

29. تعريف ساير موارد • مورد محتمل: • بيمار مشكوكي كه تماس نزديك با بيمار قطعي داشته باشد ولي نتايج آزمايش قطعي نداشته باشد، مانند مثبت بودن تنها يك هدف ژنتيكي با روش PCR و يا منفي بودن تست به دليل ناكافي و نامناسب بودن نمونه ارسالي يا عدم دسترسي به بيمار يا نمونه • مورد قطعي: • بيمار مشكوكي كه در تست PCRحداقل دو هدف ژنتيكي بررسي شده، مثبت شده باشد. ------------------------------ • كليه موارد محتمل و قطعي بايد بطور فوري به اطلاع مسئولين بهداشتي منطقه رسيده و درعرض 24 ساعت از زمان دسته بندي بيمار (محتمل يا قطعي)، به مسئولIHR كشوري اطلاع داده شود.

30. نمونه هاي مورد نياز • هرچند نمونه ترشحات قسمت تحتاني ريه ارجح هستند اما توصيه مي شود كه نمونه هاي متعدد، در زمان هاي مختلف و از قسمت هاي مختلف تهيه شود. • نمونه هاي كوروناويروس MERSبراي حمل و نقل در گروه Bمواد بيولوژيك قرار دارند.

31. انواع نمونه توصيه شده • نمونه هاي ترشحات تنفسي تحتاني (خلط، آسپيره ترشحات ناي، شستشوي ترشحات برونش): بيشترين تيتر ويروس • ترشحات فوقاني دستگاه تنفس : علي الخصوص هنگامي كه امكان تهيه نمونه از ترشحات تحتاني وجود نداشته باشد • سرم: دو نمونه به فاصله حداقل 3 هفته از همديگر (تا اطلاع ثانوي و معرفي روش سرولوژي معتبر در فريزر نگهداري مي شود). نمونه اول در هفته اول بيماري تهيه مي گردد • مدفوع: در كنار سرم و نمونه ترشحات تحتاني تنفسي از نمونه هاي ارجح محسوب مي شود. اما تا اطلاع ثانوي ارسال نگردد.

32. نمونه ترشحات تنفسي نمونه تنفسي ترجيحا بايد در هفته اول علامتدار شدن و قبل از مصرف داروي ضدويروس تهيه شود اما بعد از يك هفته نيز مخصوصا اگر علامتدار است مي توان نمونه تحتاني تنفسي تهيه نمود. • خلط: خلطي كه بطور طبيعي ايجاد مي شود (امكان تهيه نمونه سرپايي) • جمع آوری خلط القا شده می تواند باعث آلوده شدن کادر درمانی مسئول گردد و نياز به استفاده از ماسك و لباس مناسب دارد! • لاواژ ترشحات برونش و آسپيره ترشحات ناي: نياز به اينتوبه بودن بيمار دارد و به همين دليل در آي سي يو انجام ميشود. • بهترين نمونه لاواژ ترشحات برونش (BAL) است. • سواب حلق: در كشف ويروس حساسيت كمتري دارد اما توصيه مي شود حتما نمونه صحيح آن در كنار نمونه هاي تحتاني تنفسي تهيه و ارسال شود.

33. نكات احتياطي در تهيه نمونه • اعضای تیم بهداشتی درمانی که نمونه را تهیه می کنند باید از وسائل حفاظت شخصی استفاده نمایند • ماسك FFP3، عينك، گان، دستكش • اعضای تیم بهداشتی درمانی که در جابجایینمونه شرکت دارند باید در مورد اصول بهداشتی آموزش کافی دیده باشند.

34. ميزان لازم از هر نمونه • مایع پلور، آسپیره ترشحات نای، شستشوی آلوئول و کیسه های هوایی (Bronchoalveolarlavage): • در یک ظرف غیرقابل نشت، استریل، دارای درب پیچ شونده مخصوص جمع آوری خلط، 2 الی 3 سی سی از این مایعات را بریزید. • خلط: • از بیمار بخواهید تا مقداری آب را در دهان غرغره نماید و سپس با یک سرفه قوی و عمیق ترشحات خلط عمقی خود را از گلو مستقیماً به درون ظرف استریل و غیرقابل نشت (دارای درب پیچدار) بریزد.

35. تهيه نمونه خلط مناسب

36. تهيه نمونه خلط مناسب

37. ميزان لازم از هر نمونه • سواب حلقي: • فقط از سواب های با الیاف مصنوعی و دستهپلاستیکی استفاده شود. • از سواب های دارای آلژینات کلسیم و سواب های دارای دسته چوبی استفاده نگردد! • سرم: حداقل نمونه سرم که برای آزمایش لازم می شود 200 میکرولیتر است.{ازسانتريفيوژ 5 تا 10 سي سي خون كامل بدست مي آيد} • نمونه سرم در سرمای یخچال نگهداری و منتقل می شود. • منجمدنمودن و جابجایی نمونه منجمد نیز قابل انجام است.

38. نكاتي در مورد سرم • سرولوژي تاييد شده در دسترس نيست و تا اطلاع ثانوي به آزمايشگاه ملي آنفلوانزا ارسال نمي شود • سرولوژي جهت مطالعات اپيدميولوژيك و همچنين تاييد تشخيص مواردي كه ساير نمونه ها منفي شده اند قابل استفاده است. • براي بررسي مولكولي سرم (نه سرولوژي) بهتر است نمونه در عرض 4 روز اول علامتدار شدن بيمار گرفته شود.

39. سرعت و تاخير در انتقال • برای انتقال در مدت زمان کوتاه باید نمونه تهیه شده را در درجه حرارت 2 الی 8 درجه سانتی گراد (یخچال) نگهداری و در سریعترین زمان ممكن (در عرض 24 الی72 ساعت؛ ترجیحاً 24 ساعت)منتقل نمود. • اگر در ارسال نمونه ممکن است تاخیری ایجاد گردد پس از تهیه نمونه، آنرا در اولین فرصت در سرمای منفی 70 درجه سانتی گراد منجمد (فريز) نمائید (در مورد سواب نياز به انجماد نيست)

40. حمل و نقل نمونه • نمونه های بیماران مشکوک باید بر اساس دستورالعمل های انجمن حمل و نقل هوایی بین المللی (IATA) بسته بندی و حمل و نقل گردند. • اگر در ارسال نمونه ها تاخیر وجود دارد و باید نمونه را به مدت زیاد برای مسافت های طولانی حمل و نقل نمود، می توان بطور ترکیبی از یخ خشک (جهت انجماد) و ice-pack ژلی استفاده نمود • ice-packهای ژلی درصورت تمام شدن یخ خشک می توانند به مدت 24 تا 48 ساعت بيشتر، نمونه را در سرمای حرارت 2 تا 8 درجه سانتی گراد حفط نمایند.

41. آزمايش نمونه ها • روش تشخيصي فعلي real-time RT-PCR است.

42. منفي كاذب • لازم به ذکر است در بیماران علامتدار تنها به صرف وجود مجموعه ای از چند جواب منفی نمی توان تشخیص را رد نمود. • علل منفي كاذب: • کیفیت پائین نمونه تهیه شده، مانند آلوده شدن نمونه ترشحات تنفسی با مواد موجود در حفره دهانی-حلقی • نمونه در مراحل خیلی زود یا خیلی دیر در سیر بیماری تهیه شده باشد • حمل و نقل و نگهداری نمونه بدرستی انجام نشده باشد • دلایل تکنیکی منجر به منفی شدن نمونه

43. اقدامات لازم بعد از كشف مورد قطعي • جمع آوري كامل داده ها: • شامل تاريخچه بيماري،‌ نماي باليني،‌ وجود عوارض (شامل پريكارديت،‌نارسايي كليه كه نياز به دياليز پيدا نموده است،‌ سندرم دشواري تنفسي حاد (ARDS)، نارسايي چند ارگان، اختلالات انعقادي (DIC) و ... )، يافته هاي مهم آزمايشگاهي،‌ يافته هاي مهم گرافي قفسه صدري،‌ و سير باليني بيماري • ثبت هرگونه برخورد در 14روز گذشته كه بتواند بالقوه باعث انتقال بيماري شده باشد: • شامل تاريخچه مسافرت،‌ برخورد با حيوانات (با اشاره به نوع حيوان و نوع تماس با حيوان)، تماس با ساير بيماران عفونت حاد تنفسي(شامل برخورد در بيمارستان و مراكز درماني) و مصرف غذاي خام و يا نوشيدني دست ساز • بيماريابي در افراد تماس يافته: • شامل افراد خانوار،‌همكاران (محل كار مشترك)،‌ همكلاسي هاي مدرسه و گروه هاي اجتماعي ديگر: با تست PCR{و سرولوژي (در فاز حاد و نقاهت بيماري)} بررسي شوند. اطلاعات سير باليني بيماري افراد تماس يافته نيز پرسيده شود

44. بيماريابي در اطرافيان تماس يافته با مورد قطعي • اگر كسي از اطرافيان در عرض 14 روز بعد از برخورد نزديك علامتدار شده است ضمن اطلاع به مركز بهداشت منطقه و تهيه نمونه هاي لازم (سواب تنفسي و سرم)، بايد در منزل ايزوله بماند و اگر نياز به بستري در بيمارستان دارد بستري گردد • در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد. • اگر در عرض 14 روز بعد از تماس علامتدار نشد، نام وي در ليست خطي تماس يافتگان ثبت گردد.

45. اقدامات لازم جهت پيشگيري از ابتلا • دستورالعمل كشوري اصول پیشگیرانه و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران محتمل یا قطعی مبتلا به کوروناویروس مطالعه شود. • كوروناويروس از راه قطرات تنفسي درشت منتقل ميشود امّا اگراقداماتي كه ذرات ريز آئروسول توليد مي كند انجام شود بايد از ماسك FFP3 استفاده نمود. • از راه خون، ‌مدفوع، ادرار نيز منتقل مي شود.

46. IPC is not just about PPE VS VS

47. اقدامات بهداشتي اقدامات غيربهداشتي كه ممكن است باعث انتقال ببماري گردد

48. نكات بهداشتي هنگام بستري بيمار • ترجيحابیماران قطعی یا محتمل در اتاق ايزوله تنفسي فشار منفي بستري گردد. • در غير اينصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافیتحت درمان قرار گیرند. • وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله باشد. • توجه:‌ از اتاق ايزوله فشار مثبت استفاده نشود. • اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم، بینی و دهان خود با دست بدون دستکش یا دستکش آلوده (یا احتمالاً آلوده) خودداری کنند. • بطور كلي ماسك ان95 در شرايطي لازم مي شود كه آئروسول توليد شود.

49. اقداماتي كه آئروسول توليد مي كند • مانند:‌ برونكوسكوپي، انتوبه و اكستوبه نمودن، تهيه خلط القائي، تهويه بافشار مثبت با ماسك صورت، ساكشن ترشحات راه هوايي • اگر در اتاقي پروسيجرهاي فوق انجام شود، بايد 20 دقيقه خالي از پروسيجر بگذرد و سپس تميز شود تا بتوان مجدداً استفاده نمود. • با توجه به استفاده از فن هايي كه 12 بار دردقيقه هواي اتاق را عوض ميكنند تقريبا 20 دقيقه نياز است تا ميزان ذرات ريز معلق به كمتر از 1% وضع اول برسند. • كوروناويروس با اغلب ضدعفوني كننده ها از بين مي رود. • ونتيلاتور ها فيلتر قوي داشته باشند و مدارشان تا ممكن است قطع نشود • براي ساكشن از سيستم بسته استفاده شود. • از دستگاه بخور بهتر است استفاده نشود. • در صورت نياز به عمل جراحي بايد دستگاه بيهوشي فيلتر ضدويروس 99.99% داشته باشد

50. هنگام مراقبت از بيماران كوروناويروسي MERS • تعداد پرسنل بهداشتی درمانی، اعضا خانواده و ملاقات کنندگان را محدود نمایید. • در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد، باید سطح آموزش را بالاتر برد. • بيمار، بدون دلايل پزشكي ضروري، از اتاق خارج نشود و در اين شرايط بيمار از ماسكجراحي استفاده نمايد و در حداقل زمان جابجايي انجام گيرد. • برگه اي بر روي در قرار گيرد كه هر كدام از پرسنل كه قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نمايد.