TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL TRAUMATISMO RENAL. Revisión del tema.

1. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL TRAUMATISMO RENAL. Revisión del tema. Autores: López Fernández Juan ignacio; Fidalgo Liz Marta; García Morilla Covadonga; Sánchez Campos Silvia; Magadán Álvarez Víctor; Balboa Arregui Óscar. Complejo Hospitalario de León. Servicio Radiodiagnóstico

2. OBJETIVOS DOCENTES. • Revisión general de los traumatismos renales y su manejo intrahospitalario, donde el papel del radiólogo intervencionista puede ser fundamental. • Describiremos las principales etiologías, clasificación, clínica, técnicas diagnósticas y posibilidades terapéuticas.

3. REVISIÓN DEL TEMA.

4. INTRODUCCIÓN. • Las consecuencias del traumatismo renal varían desde la simple contusión o hematoma renal hasta la rotura del mismo o la avulsión del pedículo vascular. • Mayoría de casos leves o autolimitados. • Tratamiento conservador (observación) es el preferido en la mayoría de casos. • El tratamiento endovascular mediante embolización selectiva es de gran utilidad en el manejo de las lesiones vasculares renales en el traumatismo severo.

5. ETIOLOGÍA. • Iatrogenia. +++ Biopsia renal. ++ Nefrostomía percutánea. + Cirugía. • Traumatismo cerrado. • Traumatismos penetrantes. Arma blanca, arma de fuego…

6. CLÍNICA. • Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematoma, contractura muscular local. • Hematuria: * Mejor indicador de lesión renal. * No siempre está presente. * No correlación entre intensidad de hematuria y gravedad. * OJO!!!. En los casos más graves (lesiones pedículo vasculorrenal, puede estar ausente). • Shock hipovolémico.

7. ESCALA DAÑO RENAL (AAST)* • Grado I: - Hematuria macro o microscópica con estudios urológicos normales. - Contusión o hematoma subcapsular. • Grado II. - Hematoma perirrenal con desgarro cortical <1cm sin extravasación urinaria. • Grado III. - Desgarro cortical >1cm sin extravasación urinaria. • Grado IV. - Desgarro parenquimatoso a través de unión córticomedular hasta sistema colector. - Isquemia por trombosis de una arteria renal segmentaria sin desgarro. • Grado V. - Trombosis de la arteria renal. - Rotura por estallido renal. - Rotura pedículo vasculorrenal. * (American Association for the Surgery of Trauma)

8. DIAGNÓSTICO. • Rx abdomen: Borramiento línea del psoas por urinoma o hematoma retroperitoneal. • Eco abdominal: - Valoración rápida. - Más útil en hematomas perirrenales que en lesiones parenquimatosas. - No valoración funcional. • Pielografía intravenosa (PIV): - Valora morfología y perfusión renal y función excretora. - Contraindicada en pacientes inestables • TC doble contraste (oral e intravenoso): - Técnica más sensible y específica en los traumas renales. - Estudio anatómico y funcional del riñón. • Arteriografía.

9. TRATAMIENTO. • Traumatismo leve: TTO conservador y observación. • Traumatismo grave: TTO inicial sin cirugía, lo más conservador posible. • Traumatismo muy grave: TTO endovascular / Cirugía.

10. ARTERIOGRAFÍA. Indicaciones. • TC abdominal sugestiva de lesión vascular renal, incluyendo laceración, extravasación de contraste, hematoma perirrenal, cuerpos extraños, pseudoaneurisma. • Hallazgos intraoperatorios como un gran hematoma con posibilidad de tratamiento endovascular. • Sintomatología persistente o bien hallazgos de laboratorio sugestivos de lesión vascular renal, incluyendo hematuria incoercible.

11. ARTERIOGRAFÍA. Preparación. • Ayunas. • Rasurado ingles • Aseo personal previo al procedimiento. • Revisión Hª Clínica y pruebas imagen. • Preoperatorio básico: Hemograma, bioquímica, coagulación. • Consentimiento informado.

12. ARTERIOGRAFÍA. Contraindicaciones. • Coagulopatías incorregibles. Test Quick < 50% y/o plaquetas < 50000. Remontar con plasma fresco o concentrado plaquetas. • Alergia al contraste yodado. Se puede hacer profilaxis con corticoides.

13. HALLAZGOS ANGIOGRÁFICOS. • Extravasación activa. • Disección arterial. • Espasmo arterial. • Irregularidad pared arterial. • Fístula arteriocalicial o arteriovenosa. • Pseudoaneurismas.

14. ARTERIOGRAFÍA. Técnica. • Monitorización del paciente: ECG, FC, TA y Sat O2. • Punción de arteria femoral común (generalmente derecha) mediante técnica de Seldinger. • Realización de aortografía: Valoración árbol arterial del paciente. • Realización de arteriografía selectiva renal con catéter Cobra 5-F. Posteriormente avanzar el catéter a través de guía de 0.035”. A continuación se introduce coaxialmente catéter 3-F de forma supraselectiva en la proximidad del sangrado. • Valorar hallazgos angiográficos. • Embolización. • Control angiográfico posterior: Valoración de correcta embolización, existencia de colaterales, y preservación de arterias vecinas.

15. ARTERIOGRAFÍA. Material embolización (1). • Coils (Espirales metálicos): Los + utilizados. -Potencial oclusivo mayor si dacrón, -Introducidos transcatéter empujados por guía fina. -Al liberarse recuperan su forma espiral y funcionan como ligadura quirúrgica. -Posible retirada previa a liberación si tamaño o posición no satisfactorios. • Etanol: - Trombosis definitiva por deshidratación brusca de células endoteliales y desnaturalización de proteínas sanguíneas. - Muy peligroso: Necrosis tisular si migración. Trastornos cardiopulmonares graves si embolización sistémica. - Utilización reducida a algunos tumores renales.

16. Material embolización (2). • Gelfoam: Oclusión mecánica provocando reacción inflamatoria de pared vascular. Se recanaliza en 7-30 días. • Ivalon (Alcohol de polivinilo): Similar al anterior. Embolización definitiva. • Balones largables: Se rellenan con contraste+suero y se liberan provocando obstrucción mecánica.

17. EFECTOS ADVERSOS EMBOLIZACIÓN. • (+++) Síndrome post-infarto: 1-3 días post-embolización. Fiebre, dolor, nauseas, vómitos. • Embolización de otros territorios. • Necrosis tubular. • Absceso renal. • Alteraciones TA. • Mortalidad: <3%.

18. En el TC con contraste observamos un riñón derecho aumentado de tamaño, con mala diferenciación córtico-medular y alteración de la grasa perirrenal. También vemos una suprarrenal derecha densa, aumentada de tamaño y mal delimitada.

19. En ésta reconstrucción coronal de TC visualizamos dos pseudoaneurismas en el polo superior del riñón derecho. • Con estos hallazgos de TC clasificamos este traumatismo renal como muy grave basándonos en la escala de daño renal de la AAST.

20. Estudio angiográfico diagnóstico de la arteria renal derecha con catéter Cobra 5-F y guía hidrófila Terumo de 0.035”. • Confirmamos la existencia de 2 pseudoaneurismas de ramas distales del polo superior del riñón derecho, con relleno precoz de vena renal y cava inferior, compatible con fístula arteriovenosa.

21. Introducimos catéter coaxial 1.9-F a través de una microguía de 0.014” • Liberamos mecánicamente 2 espirales de platino de 2mm x 2cm. • Como complicación se produjo la migración de un tercer coil a través del psedoaneurisma y vena renal (foto superior).

22. Control angiográfico posterior. • Observamos cierre completo del pseudoaneurisma inferior y casi completo del superior.

23. Controles posteriores mediante TC. • Buena evolución radiológica.

24. CONCLUSIONES. • La embolización selectiva a nivel renal es importante para un control efectivo y mínimamente invasivo en las lesiones renales por traumatismos severos, siendo una excelente alternativa al tratamiento quirúrgico.

25. BIBLIOGRAFÍA. • Angiographic findings and embolotherapy in renal arterial trauma. Constantinos Sofocleus.Cardiovascular and interventional radiology 2005 28:39-47. • Blunt renal trauma: Minimally invasive manegement with microcatheter embolization. Experience in 9 patients. Dinkel HP. Radiology 2002 223:723-740. • Delayed hemorraghe fron a pseudoaneurysm after blunt renal trauma. Dong-gi Lee and Sun Jun Lee. Interventional Journal of Urology 2005 12:909-911. • The role of interventional radiology in the manegement of genitourinary trauma. Kantor A; Sclafoni SJ. Urol. Clin. NorthAm. 1989 16:255