Sygeplejedokumentation i Epj

1. Sygeplejedokumentation i Epj Vedtaget på temadag på Bjerget 14. nov. 2007 Skadestuen Kirsten Bisgaard og Metha Sørensen Rev. 23. okt. 2009 /MS & 27.10.2011/MS

2. Grundlæggende registrering i GS • Vi kan kun have 2 typer ”skadestuebesøg”: • - skader (m s)* • - ambulante besøg (LF og amb-e)* * Se vejledning for registrering i GS (grøn mappe)

3. Modt skade cpr.nr • Opret behandlingsserie under ”SKAV” og den døbes ”Skadestuen VS” eller hvis der en eksisterende behandlingsserie under dette navn anvendes den. • Husk at slette dit navn når den døbes. • 2 muligheder for dokumentation: - Tjekliste - Skadestuenotat - sygeplejenotat

4. ”LF” eller ”amb-e” ved skadestuebesøg ortopædkirurgiske patienter • Åben ambulantforløb i GS – SKADLI? (TRAUME,HÅND,ALLO) • - JA: da registreres pt. som amb-e i GS og i EPJ dokumenteres i eller oprettes behandlingsserie – ”Skade Amb VS” og der skrives under notattypen AMB. Skadestuenotat - sygeplejenotat. • NEJ: da registeres pt som LF i GS og i EPJ dokumenteres i eller oprettes behandlingsserie – ”Skade Amb VS” og der skrives under notattypen Amb. Skadestuenotat - sygeplejenotat.

5. LF i andre specialer • Genhenvendelse med samme aktuelle problemstilling som tidligere er set i skadestuen – da LF til et oplagt ambulatorium og dokumentation i behandlingsserie. Eksempler: Ambulatorium (GS) og navn på Behandlingsserie (EPJ): DIAB – Diabetes amb. BAMB – Hjertemedicinsk amb. LUKL – Lungemedicinsk amb. NEUA – Neurologisk Ambuatorium KAMB – KAMB OTOA – ØNH ØAMB – Skadeamb. i ortopædkirurgisk regi, idet patienten behandles .af ortopædkirurgisk læge Falder problemstilling ikke inden for en af disse ambulatorier så må det blive en ny M S og behandlingsserie ”Skadestuen VS” • Genhenvendelse med samme aktuelle problemstilling som patienten netop er udskrevet efter indlæggelse og behandling for, men patienten er afsluttet til egen læge - da M S og dokumentation i behandlingsserie ”Skadestuen VS”- skadestuenotat -sygeplejenotat

6. Amb-e i andre specialer • Tag altid p-forløb i GS inden registrering påbegyndes eller vær meget opmærksom når p-forløb kommer i ”M S” og da afbryd med PF2 hvis patienten har ambulant forløb vedr. aktuelle problemstilling og registrer patienten som amb-e • Patienter med forløb i BAMB – DIAB – LUKL – NEUA – OTOA – ØAMB – KAMB osv. og som kommer med problemstillinger vedr. disse forløb registreres i GS som amb-e og der dokumenteres i EPJ, i den til specialet tilhørende behandlingsserie, i et notat der har noget med sygepleje at gøre!

7. Ikke færdigregistrerede patientersom henvender sig igen med samme problemstilling • Find skadejournalen i bunkerne under relevant dato • Skriv med rødt øverst på skadejournalen LF + dato og klokkeslet og i EPJ oprettes behandlingsserie – ”Skade Amb VS” • Hvis det vedrører en patient udenfor ortopædkir. speciale oprettes der en ambulant behandlingsserie i det pågældende speciale og der dokumenteres i et notat der har noget med sygepleje at gøre! Er dette ikke muligt da i Behandlingsserie ”Skadestuen VS”

8. Telefonkonsultation 1. gangs henvendelse • Skal altid registreres og dokumenteres • Dette skal være udført før man går hjem • Registreres som M S + cpr.nr • I EPJ oprettes eller bruges eksisterende behandlingsserie ”Skadestuen VS” og der dokumenteres under Skadestuenotat – telefonkonsultation. • Der udfyldes koder på skadekortet. Diagnosekode: Z 76.8 Behandlingskode: BVA33A (telefonkonsultation)

9. Telefonkonsultationer hos ”LF” og ”amb-e” • Oprettes eller forsættes i eksisterende behandlingsserie ”Skade Amb VS” (kan også være TRAUME, HÅND, ALLO) og her dokumenteres i skadestuenotat – telefonkonsultation • Hvis det vedrører en patient udenfor ortopædkir. speciale oprettes der, eller forsættes i en eksisterende, ambulant behandlingsserie i det pågældende speciale • Der udfyldes koder på skadejournalen

10. Omvisitering • BHS´er følger flow-diagram – disse patienter bør primært ses af BHS • Procedure ved patienter der henvender sig til skadestuen. Registrering Alle patienter skal registreres i GS med ulykkeskoder. Dokumentation Der skal på alle patienter der vælger/opfordres til at gå til egen læge udfærdiges et sygeplejenotat. Dette skal indeholde anamnese, vejledning og patientreaktion. Færdigregistrering Patienten færdigregistreres med Diagnose Z76.8 (kontakt med sundhedsvæsenet på grund af andre specificerede omstændigheder) Ydelsesregistrering BVAA00 (visitation) OBS Insisterende patienter kan aldrig afvises!

11. Patienter gået uden lægelig behandling • Ved alle skadestuepatienter som går uden lægelig behandling dokumenteres dette med gået uden behandling på skadejournal og tidspunkt.( kode: uden lægelig beh.) • Har patienten før/ved den beslutning modtaget vejledning af sygeplejerske dokumenteres evt. givne behandling, vejledning og information under Skadestuenotat – sygeplejenotat.( Kode: visitation) • På skadeskortet anføres : - Diagnosekode: Z76.8 - Behandlingskode: ZPP38 + ZZ9990 (uden lægelig behandling) - Behandlingskode: BVAA00 (visitation)

12. Aftaler for brug af Tjekliste • Der vælges den mest oplagte Tjekliste og er der ingen relevante, anvendes Skadestuenotat – sygeplejenotat • Der skal dokumenteres for alle termer i ”visitationsdelen” (selvstændig sygepleje), mens der i behandlings- og afslutningsdelen dokumenteres i de relevante termer • Der dokumenteres som minimum med Ja/j eller nej/n • OBS sendes som det eneste notatype ikke til egen læge – dvs. at vigtige informationer for egen læge skal anføres i Skadestuenotat – sygeplejenotat.

13. Registrering / dokumentation af sygepleje på Skadejornalen • Vaccinationsstatus anføres hos de patienter det er relevant. • Relevante informationer, observationer og parametre angives på skadejournalen f.eks. BT, Puls, Pupiller, GCS, evt. RF og TP • Givet behandling anføres f.eks. medicin • På Skadejournal ’vinges af’ & sign. for dokumentation af sygepleje i behandlings- og afslutningsdelen • Hvis ingen sygepleje i behandlings og afslutningsdelen afkrydses herfor

14. BHS • Alle som kan behandles af BHS påføres dette med rødt på skadejournal. Hvis ikke umiddelbart mulighed for behandling placeres skadejournalen i køen og tages så snart der er kapacitet af enten en BHSér/læge. • BHS’er der sender patienter i rtg. dokumenterer (der kan kopieres over fra henvisningen i ’RIS’) i Skadestuenotat – sygeplejenotat dvs. ingen checkliste. Der anfører initialer for ’henvist til rtg’. Dokumentation for den videre behandling kan udføres i checkliste, som da oprettes eller i skadestuenotat.

15. BHS • BHS som afslutter patienter uden behandling – skal anføre BHS på skadejournalen og udfylde med initialer, diagnose- og behandlingskoder på skadekortet. Dokumenter i Skadestuenotat – sygeplejenotat at patienten er gået uden lægelig behandling og hvis der er givet nogen form for behandling, råd og vejledning, da dette • BHS som behandler og afslutter patienter dikterer et skadestuenotat eller dokumentation i Skadestuenotat – sygeplejenotat. Krydser for valg af dokumentationsform og udfylder med initialer, diagnose- og behandlingskoder på skadejournalen

16. Dokumentation på patienter som indlægges fra Skadestuen • Skadestuenotat – sygeplejenotat som ved indl. I samme speciale ændres til amb. og derefter ændres til indl. • Skifter patienten speciale i forbindelse med indlæggelse - da kopieres Skadestuenotat - sygeplejenotat over i det nye speciale. • I Skadestuen notat skrives alt vedr. patientens forløb i Skadestuen – også vitaleparametre – MRSA status (frasetekst) • I Skadestuenotat – sygeplejenotat skrives også den medicin der under opholdet i skadestuen er givet patienten • Får du vigtige oplysninger vedr. ikke-kliniske observationer og pleje kan du vælge at notere disse i ISA (indlæggelsessamtale)

17. Triage • For patienter som henvender sig med symptomer der giver anledning til at visitere patienten til primært medicinsk regi pga. mistanke om enten medicinsk, neurologisk eller organkirurgisk lidelse SKAL have foretaget triage ved ankomsten. • Triage efter manual på AVA, Medicinsk afd. Vejle Sygehus – se ikon på PC-skrivebord • Triage dokumenteres i Skadestuenotat – sygeplejenotat – frasétekst : Triage vælges