Caso Clínico : Distúrbios metabólicos no recém-nascido

1. Caso Clínico: Distúrbios metabólicos no recém-nascido Thaís Toledo Escola Superior de Ciências da Saúde Internato Pediatria/HRAS/ HMIB/SES/DF Coordenação: Márcia Pimentel de Castro www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de março de 2014

2. Introdução • O feto é um ser em anabolismo; • Sistema enzimático ainda ineficiente; • Glicose, Ac. Graxos livres, Aminoácidos e Lactato • Glicogênio hepático • Jejum materno • Regulação hormonal autônoma; • Reguladores X Contra-reguladores • Insulina, Glucagon, GH • Atividade Adrenérgica

3. Adaptação Neonatal • Rápido aumento dos niveis de adrenalina e glucagon; • Queda inicial da insulina (*) • Taxa de Renovação da Glicose (média de 4-6 mg/kg/min) • Altos estoques/Alto gasto energético • Mobilização lipídica facilitada • Assim, todos os recém-nascidos (RN) apresentam queda nos niveis glicêmicos nas primeiras horas de vida e com elevação por volta da 4/6 hora. Enzimático Estoques/ Consumo Endócrino

4. Hipoglicemia

5. Hipoglicemia • Definição imprecisa; • Marcondes: <40 mg/dL • Sociedade Brasileira de Pediatria: 30 a 35 mg/dL, se eleva para 45 após 1º alimentação. • Nelson: 35mg/dL • Unidade Neonatologia do HRAS/HMIB: <50 mg/dL (sanguínea) e <60 mg/dL (plasmática) (Ray W,2004) • Sintomatologia X Lesão Neurológica; • Grupos de risco.

6. Hipoglicemia • Quadro Clínico • Sintomáticas x Assintomáticas • Graus variados de clínica: Dificuldade de alimentação, Apnéia/dificuldade respiratória, cianose, irritabilidade, letargia, convulsão, choro débil, taquipneia, hipotermia, hipotonia, tremores, taquicardia, sudorese. • Classificação • Transitórias X Persistentes Estoques/ Consumo Enzimático Endócrino

7. Hipoglicemia Transitória Autolimitada, restrita ao período neonatal. • Prematuridade • Crescimento intrauterino restrito (CIUR) – ocorre mais nos RN com CIUR assimétricos • Asfixia perinatal, Sepse, Hipotermia, Hipoxia crônica… • Jejum prolongado • Eritroblastose fetal (Hipoglicemia hiperinsulinêmica) • Salbutamol, Terbutalina, Orciprenalina, Indometacina… • Cateter de Art. Umbilical mal posicionado, Uso de Glicose IV materna, Exsanguineotransfusão • RN GIG (GRANDE PARA A IDADE GESTACIONAL)

8. Hipoglicemia Persistente Raras, recorrentes e de dificil controle, em geral mais sintomática.

9. Hipoglicemia • Profilaxia • RN PIG (pequeno para a idade gestacional) e Prematuros: 6h-12h-24h • RN de Diabética: 1h-2h-3h-6h-12h-24h • RN com Doença hemolítica: 6h-12h-24h e 6h após Exsanguineotransfusão • Dosagem em fita reagente/Confirmação plasmática • Cuidados de técnica • Na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB: exame realizado na mão • Material • Amamentação precoce sempre que possível!

10. Hipoglicemia • Tratamento • Sintomático (principalmente apnéia/convulsão):Push de Glicose 200mg/kg de glicose 10% em 2 a 3 min (ataque) e TIG 6 a 8 mg/kg/min (manutenção) • Assintomático:TIG 4 a 8 mg/Kg/min (pré-termo: 4-6mg/kg/min) Controle glicêmico 1 a 3 horas após inicio da infusão. Quando glicemia estabiliza pode se reduzir a TIG em 1mg/kg/min a cada 12 horas e controles glicemicos a cada redução. • Corticosteróide, usado nos casos persistentes onde a TIG> 8mg/Kg/ min. Hidrocortisona e Prednisona (aumenta a glicemia por indução das enzimas gliconeogênicas) são os mais usados. (Hidrocortisona:10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2 a 3 dias; Prednisona: 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso abruptamente). • Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar glicogênio hepático) • Diazóxido, usado nos persistentes com suspeita de hiperinsulinismo. • Somatostatina; Hormônio do crescimento Lembre! A concentração de glicose não deve ultrapassar 12,5% em venóclise periférica!

11. Hiperglicemia

12. Hiperglicemia • Definição: Glicose superior a 125 mg/dL • Sintomatologia exuberante >300mg/dL • Condição rara em neonatologia • Correlação inversa com idade gestacional e peso ao nascer (principalmente nos RN <30 semanas e <1000g) • Quadro Clínico • Diurese excessiva (osmótica), perda ponderal, desidratação…

13. Etiologia • Espontanea • Diabetes Melitus (DM) transitório Neonatal • DM por Lesão pancreática • Infusional • Prematuridade • Drogas • Sepse (grande produção de catecolaminas que antagonizam a ação da insulina) • Dor/ Estresse

14. Prevenção e Tratamento • Indissociáveis • Respeitar os limites de infusão de glicose dos prematuros • Monitorização frequente e detecção precoce • Glicosúria não é bom parâmetro! • Glicemia > 150 mg%, reduzir TIG • Glicemia > 200 mg%, reduzir TIG mais rapidamente a 2 mg/kg/min. • Glicemia > 250 mg% persistente: Infusão contínua de insulina: 0,05 – 0,1 U/kg/h (controlar glicemia cada 1 a 2 horas) • –{10 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,1 UI/kg/hora} • –{5 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,05 UI/kg/h} • Acompanhar o potássio sérico (risco de hipocalemia). • Nos casos refratários: Insulina (0,1U/kg/h,com controle glicêmico a cada hora, até glicemia = 250mg/dl –> suspender!) O uso precoce de aminoácidos, já no primeiro dia de vida nos RN abaixo de 1500g, previne a hiperglicemia

15. Recém-Nascido de Diabética

16. Introdução • EUA: 5% de todas as gestantes tem Diabetes; • Mortalidade perinatal cinco vezes superior; • Desafio! Diretamente relacionado a fatores muito variados.

17. Fisiopatologia • Hiperglicemia materna = Hiperglicemia fetal • Estimulo excessivo ao pâncreas fetal, com hiperplasia e hipertrofia das células beta. • Hiperinsulinismo • Macrossomia e maior demanda metabolica • Consumo de oxigênio e Hipóxia relativa • Elevação da eritropoetina = policitemia

18. Quadro Clínico • RN GIG, Macrossômico, pletórico; • RN Baixo peso?  Diabetes com vasculopatia! • O risco de complicação fetal é diretamente proporcional ao grau de complicações/ tempo de doença materna

19. Complicações RN • Hipoglicemia • Incidencia de até 50% • Hiperglicemia no momento do parto • Hiperinsulinemia • Diminuição de contra-reguladores • Deficiência enzimática – gliconeogenese diminuída

20. Complicações RN • Policitemia • Hematócrito venoso > 65% • Forte relação com macrossomia e hipoglicemia • Hipoxia crônica • Expansão de colonias eritroides na medula, mediada por insulina • Bebê pletórico • Em casos extremos: Sindrome de Hiperviscosidade com Trombose da Veia Renal

21. Complicações RN • Hipocalcemia/Hipomagnesemia • Perdas urinárias de Magnésio devido a diurese osmótica • Hiperbilirrubinemia • Hemácias glicosiladas são deformáveis • Mais sucetíveis a hemólise

22. Complicações RN • Anomalias congênitas • Risco 2 a 8 vezes maior • Associado a variações glicemicas, inibição da somatomedina c etc… • Principais acometimentos: Sist. Musculo-esquelético, Sist. Genito urinário, sist. Digestivo e SNC (síndrome de regressão caudal) • CIUR • Insuficiencia placentária • Macrossomia • Hiperinsulinismo • Estimulo a proliferação de tecido adiposo, muscular e conjuntivo. • Distócias e tocotraumatismos

23. Complicações RN • Cardiopatia Hipertrófica • Hipertrofia insulinomediada • Espectro varia do assintomático até a falência cardíaca (síndrome baixo débito –> uso de propanolol). • Com suporte há resolução espontânea em até 4 meses • Disturbios Respiratórios • Relacionado a possiveis comorbidades: prematuridae, asfixia, cesariana, anomalias cardiacas, policitemia… • Insulina interfere na produção de surfactante

24. Condutas • Cuidados maternos; • Avaliação rigorosa do feto, detecção precoce de mal-formações. • Cuidados de parto, estrutura fisica do serviço de saúde • Controles glicêmicos: 1h,2h,3h,6h,12h,24h • Aleitamento materno precoce e com intervalos menores. • Controle do hematócrito, dos níveis de cálcio e magnésio. • Seguimento ambulatorial rigoroso.

25. CASO CLÍNICO

26. Dados Maternos • GSM, 26 anos, G1P0A0 • DUM 15/05/13 • Pre natal iniciado no primeiro trimestre com 11 consultas. • Sorologias NR • Diabetes Melitus Gestacional (DMG), controlada com dieta. Não há relato em prontuário de glicemias. • Vacinação atualizada

27. Dados do Parto • Nascimento em 19/02/14 • Parto normal, Bolsa rota no ato com líquido meconial flúido; • RN cefálico, não chorou ao nascer, há o relato de reanimação na sala de parto: • Aspirado traquéia e estômago • FC<100 • VPP por 30 segundos com boa resposta • Clampeado e cortado o cordão umbilical.

28. Dados do RN • Feminino, APGAR 7/8 • IG: 40+1 // Capurro 40 semanas • Peso: 3580g, Estat:50 cm, PC: 34 • DIAGNÓSTICO:  • Termo / AIG / Filho de mãe com DMG • Exame físico: sem alterações • CONDUTA: • Assistência na Sala de Parto / Seio Materno Exclusivo / Alcon / TS / Rh / CD / Controle de glicemia (capilar)/ Complemento com fórmula se necessário

29. Como deve ser feito o controle glicêmico do filho de diabética? Existe diferença entre os valores de glicemia capilar e glicemia sérica?

30. Intercorrência • Com 11h de vida RN apresenta Glicemia capilar de 38 mg/dL; • Foi oferecida dieta e solicitado controle de glicemia após uma hora; • Nessa ocasião, a nova glicemia glicemia capilar foi de 33 mg/dL. • Qual a melhor conduta nesse momento?

31. Dia 2 • RN 29 h de vida, em bom estado geral, Glicemia capilar: 60 mg% (08h) • Mãe relata pouco colostro no momento. RN aparentemente suga bem. • Exame Físico sem alterações • TS materno:A+/TS RN:AB+/Coombs - /Sorologias maternas:sem relatato Conduta: Prescrição de fórmula infantil; alterada a TIG para 4,3mg/kg/min. Às 15:20h glicemia capilar para a avaliação de conduta.

32. Evolução • Nova aferição da glicemia capilar: 45 mg/dL. • Com isso, TIG foi aumentada para 5mg/kg/min. *** *** 1. Qual a sua opinião sobre esta conduta? 2. Até que valor podemos aumentar a TIG, em acesso venoso periférico, caso a glicemia capilar não fique dentro de valores aceitáveis? 3. Uma vez atingida a TIG máxima tolerada, qual o próximo passo, caso a glicemia não normalize?

33. Distúrbios do Cálcio e Magnésio

34. Cálcio • O aporte de cálcio ao RN é intenso, em especial próximo ao termo, e é retirado abruptamente. • Fisiologicamente há queda transitória do cálcio por 3 dias com recuperação • O Grau da recuperação depende da maturidade da Paratireóide • Hipoparatireoidismo funcional. • Hipocalcemia: <8mg% (cálcio sérico) / < 3-4 mg% (cálcio ionizado) • Hipercalcemia: > 10,5-11 mg% (cálcio sérico) / > 4,5 a 5 mg% (cálcio ionizado)

35. Magnésio • Os dois disturbios que se completam : Ca e Mg. • O aumento da excreção de Magnésio aumenta o turnover de Cálcio. • Diminui produção e ação do PTH • Diminui absorção intestinal de Calcio • Interfere no metabolismo da vit. D • Hipomagnesemia: <1,6mg% (sérico)) / <0,96mg% (ionizado) • Hipermagnesemia: >2,5mg% (sérico)

36. Hipocalcemia • Precoce (24-48 horas de vida) • Prematuridade, asfixia, FMD, Exsanguiniotransfusão, Sepse • Tardia (dias a semanas) • Dieta com leite de vaca – desproporcionalidade entre Cálcio e Fósforo • Distúrbios da Vit. D, • Clínica • Tremores, hiperexcitação, tônus aumentado, abalos/convulsões, Vômito, Intolerância alimentar, Choro estridente… • Tratamento • Quando há clinica: Push Gluconato de Cálcio 2mL/Kg EV a 1 mL/min com controle rigoroso da frrequência cardíaca. • Manutenção: 2 a 4 mL/kg/dia mantendo Ca sério entre 8 e 10mg/dl • INTERAÇÃO DO CÁLCIO COM O EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO A acidose aumenta o fluxo de cálcio do osso para o espaço extracelular, enquanto a alcalose diminui ou reverte este fluxo. A calcemia iônica começa a cair 30 a 60 minutos após o uso do Bicarbonato de Sódio. Cada aumento do pH de 0,1, a calcemia iônica cai 0,46 mg%. Cuidado no Tratamento!

37. HipocalcemiaAtenção! Na hipocalcemia intratável com apenas o uso de cálcio, pensar em hipomagnesemia. A insistência com altas doses de cálcio agrava ainda mais a hipomagnesemia, por haver sítios de absorção comuns ao cálcio e ao magnésio no intestino e túbulos renais; um aumento do cálcio, apresentado a esses sítios, resultará numa diminuição da absorção intestinal de magnésio ou num aumento de sua perda urinária.

38. Hipercalcemia • Deficiência de fosfato • Adiponecrose (devido ao aumento da produção de 1,25 – dihidroxi-vitamina D pelas células granulomatosas da adiponecrose e devido ao aumento da protaglandina E que aumenta a reabsorção óssea de cálcio) • Hiperparatireoidismo • Hipervitaminose D • Tiazídicos • Def. congênita de lactase(devido ao um efeito direto da lactose não hidrolisada no aumento da absorção de cálcio no íleo) • Clínica • Hipotonia, letargia, perda de peso, constipação, vômito, poliúria e apnéia • Tratamento • Diminuir ingesta • Expansão volêmica + Furosemida • Prednisona:2mg/kg (inibe a reabsorção de cálcio nos ossos, intestino e nos rins), principalmente nas adiponecrose e hipervitaminose A e D.

39. Hipomagnesemia • RN de diabéticas, prematuros, exsanguineotransfusão, Hiperfosfatemia, uso de aminoglicosídeos, sindromes de má absorção • Clínica • <1,2mg% (sinais clínicos mais evidentes) • Semelhante a hipocalcemia • As crises convulsivas podem ser focais ou generalizadas • Tratamento • Sulfato de Magnésio 50% - 0,25mL/kg/dose IM, podendo ser repetido após 8 horas, caso ainda haja clínica. • Controle rigoroso do paciente! há perigo de bloqueio neuromuscular (hipotonia). Antídoto: Gluconato de Cálcio.

40. Hipermagnesemia • Condutas obstétricas • Administração neonatal: enemas, antiácidos… • Clínica • Hipotensão • Retenção urinária, Diminuição do trânsito intestinal • Hiporeflexia, letargia • Depressão respiratoria • Anormalidades de condução • Tratamento • Hidratação + Furosemida (furosemida:acelera a excreção do Mg) • Gluconato de Cálcio 1mL/kg (Ca: antagonsta direto do Mg) • Exsanguineotransfusão e dialise Clínica Nível sérico

41. Bibliografia • Pediatria Básica – 9 ed. 2003 – Marcondes • Tratado de Pediatria – 2ª Ed. 2010, Sociedade Brasileira de Pediatria • Margotto PR, Formiga A.F. Distúrbios metabólicos no recém-nascido. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido, ESCS, Brasília, 2013, 3ª Edição, pg. 188-192

42. Obrigada!

43. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também Desafios! • O que permanece para nós como critério de hipoglicemia é difícil, pois não há nenhum estudo clínico experimental mostrando níveis de concentração de glicose e sintomas clínicos e dano neuronal irreversível a longo prazo, o que não nos dá parâmetros para o diagnóstico ou tratamento clínico. Após tantos anos, desde 1937 e depois de tantas opiniões, não temos dados experimentais provando que níveis de glicose podem trazer problemas. Algo em torno de 45mg% parece ser o limite inferior consensual do nível de glicose. • Embora concentrações tão baixas de glicose, como as que encontramos não levam a déficit neurológicos tão graves, concordo com o grupo da Philadelphia: utilizar níveis glicêmicos maiores (>60mg%). • Comecei a palestra falando que a hipoglicemia nos confunde muito e é um problema desde 1937. Gostaria de encorajar a todos vocês a usar valores de glicemia mais altos para que não tenhamos mais que falar de hipoglicemia.

44. MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA DO RN DE DIABÉTICA • Fazer Ecocardiograma em todos os RNMD • Transitória e assintomática • Insuficiência cardíaca, baixo débito e cardiomegalia • Maior parte dos sintomas desaparece em 2 semanas • Tratar hipoglicemia, hiperviscosidade, acidose metabólica, hipoxemia, alterações eletrolíticas • Inotrópicos estão contraindicados • Restrição hídrica • Propranolol: ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de 6/6 horas ou 8/8 horas (melhora a obstrução da via saída ventricular esquerda) Apresentação: Inderal: 1 comprimido = 10 mg = 1mge 0,5 a 1 mg/kg/dia EV (Nota: em situações emergenciais, usar endovenoso: Metroprolol (SelokenR):0,1-0,2mg/kg e 2x com aumento progressivo até 0,9mg/kg/dia. Apresentação: ampola de 5 ml com 5mg)

45. Manifestações Clínicas mais comuns: Diminuição do trânsito intestinal; Retenção de resíduos gástricos com distensão abdominal; Atraso na liberação de mecônio (síndrome do tampão meconial); Perfuração intestinal; Arritmias.

46. RN cuja mãe teve pré-eclâmpsia (recebeu sulfato de magnésio); Mg no 2º dia de vida:3,4mg%. RN apresentou íleo paralítico com menos de 24 h de vida. • Pré-eclâmpsia e hipermagnesemia neonatal: devido à supressão da produção do hormônio da paratireóide e da 1,25 (OH) 2 D, cálcio sérico pode estar baixo e inclusive resultar em raquitismo se a terapia materna é prolongada (como na tocólise), mas a hipermagnesemia pode deslocar o cálcio do osso, resultando em aumento do cálcio sérico. Não deixem de consultar!