1 / 2

Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1)

Händelse- kedja. 1 (2). Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1). 2010-08-17. 2010-08-03. 2010-08-03. 2010-08-03. 2010-08-07 2010-08-09. 2010-08-16. Känd njurdialys- patient med AV-fistel. H3: Påminnelslapp till läk C läggs i läkarlådan av ssk-kollega. H4:

reba
Download Presentation

Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Händelse- kedja 1 (2) Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1) 2010-08-17 2010-08-03 2010-08-03 2010-08-03 2010-08-07 2010-08-09 2010-08-16 Känd njurdialys- patient med AV-fistel H3: Påminnelslapp till läk C läggs i läkarlådan av ssk-kollega H4: Läk C svarar att läk D skall titta på pat 17/8 Pat opereras akut pga rupturerad AV-vistel H1: Ssk kallar på läkare B för bedömning av ruva på AV-fistel H2: Remiss till kärl-kirurg? Varför Varför Varför Varför Ingen remiss är skriven Ssk uppfattar att en remiss till kärlkirurg skall skrivas och dokumenterar detta. Ingen anteckning om remiss i läk journal Fortfarande ingen remiss skriven och läkare D ser ingen lapp i lådan den 16/8. AV-fistel-ruvan ökat i omfång enligt patienten Varför Varför Orsaks- analys Varför Läk C plan se pat 10/8 vilket ej går pga för mycket akut. 12/8 är C föräldraledig varför ingen läkare finns på dialysen. Lappen kommit bort och muntlig rapportering fanns ingen tid till Pga höga ventryck (normalt ´ventryck för pat) och tunn, skör hud. Missförstånd uppstår i kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare Omgivning och organisation Pga semestertider och att flera läkare slutat lägre läkarbemanning och sämre kontinuitet. Rutiner, Riktlinjer och Kommunikation Bristande kommunikation i överrapporteringen mellan läkare Utbildning & Kompetens Olika bedömningar av ruvan utifrån olika kunskaper och erfarenhet. Kommunikation & Information Pratat förbi varandra. Ej stämt av vad som skulle göras. Bakomliggandeorsaker Åtgärds- förslag Ytterligare förankring/utbildning om betydelsen av observationer av AV-fisteln och stickhålens placering. Kommunikation enligt SBAR-metoden dvs muntliga ordinationer/ överenskommelser måste upprepas ”är vi överens” I syfte att skapa bättre kontinuitet se över läkar bemanningen/schema. En läkare avdelad till dialysen så att läkare finns lätt tillgängliga hela dagen särskilt på morgonen. Kommunikation enligt SBAR, samt skapa rapporteringsrutin mellan läkarna för lapparna i lådan som ej blir åtgärdade.

  2. 2 (2) Händelse- kedja Händelseanalys XXXX (bilaga 1) Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid H6: H7: H8: H9: H10: Orsaks- analys Omgivning Barriärer/Skydd Bakomliggandeorsaker Åtgärds- förslag

More Related