40 likes | 507 Views
Händelse- kedja. 1 (2). Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1). 2010-08-17. 2010-08-03. 2010-08-03. 2010-08-03. 2010-08-07 2010-08-09. 2010-08-16. Känd njurdialys- patient med AV-fistel. H3: Påminnelslapp till läk C läggs i läkarlådan av ssk-kollega. H4:
E N D
Händelse- kedja 1 (2) Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1) 2010-08-17 2010-08-03 2010-08-03 2010-08-03 2010-08-07 2010-08-09 2010-08-16 Känd njurdialys- patient med AV-fistel H3: Påminnelslapp till läk C läggs i läkarlådan av ssk-kollega H4: Läk C svarar att läk D skall titta på pat 17/8 Pat opereras akut pga rupturerad AV-vistel H1: Ssk kallar på läkare B för bedömning av ruva på AV-fistel H2: Remiss till kärl-kirurg? Varför Varför Varför Varför Ingen remiss är skriven Ssk uppfattar att en remiss till kärlkirurg skall skrivas och dokumenterar detta. Ingen anteckning om remiss i läk journal Fortfarande ingen remiss skriven och läkare D ser ingen lapp i lådan den 16/8. AV-fistel-ruvan ökat i omfång enligt patienten Varför Varför Orsaks- analys Varför Läk C plan se pat 10/8 vilket ej går pga för mycket akut. 12/8 är C föräldraledig varför ingen läkare finns på dialysen. Lappen kommit bort och muntlig rapportering fanns ingen tid till Pga höga ventryck (normalt ´ventryck för pat) och tunn, skör hud. Missförstånd uppstår i kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare Omgivning och organisation Pga semestertider och att flera läkare slutat lägre läkarbemanning och sämre kontinuitet. Rutiner, Riktlinjer och Kommunikation Bristande kommunikation i överrapporteringen mellan läkare Utbildning & Kompetens Olika bedömningar av ruvan utifrån olika kunskaper och erfarenhet. Kommunikation & Information Pratat förbi varandra. Ej stämt av vad som skulle göras. Bakomliggandeorsaker Åtgärds- förslag Ytterligare förankring/utbildning om betydelsen av observationer av AV-fisteln och stickhålens placering. Kommunikation enligt SBAR-metoden dvs muntliga ordinationer/ överenskommelser måste upprepas ”är vi överens” I syfte att skapa bättre kontinuitet se över läkar bemanningen/schema. En läkare avdelad till dialysen så att läkare finns lätt tillgängliga hela dagen särskilt på morgonen. Kommunikation enligt SBAR, samt skapa rapporteringsrutin mellan läkarna för lapparna i lådan som ej blir åtgärdade.
2 (2) Händelse- kedja Händelseanalys XXXX (bilaga 1) Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid Datum, veckodag, tid H6: H7: H8: H9: H10: Orsaks- analys Omgivning Barriärer/Skydd Bakomliggandeorsaker Åtgärds- förslag